張櫨尹 莫永珍 歐陽曉俊 王潔 沈曉星 朱海瓊 王小蓉 陳嫻

肌少癥(sarcopenia,SP)指的是與年齡相關(guān)的骨骼肌肌量低下、肌力減退和(或)軀體活動(dòng)能力下降[1],與老年病人的功能狀態(tài)下降、跌倒、生活質(zhì)量低下和死亡率增加等不良結(jié)局息息相關(guān)[2]。認(rèn)知障礙(cognitive impairmnet,CI)的特征是認(rèn)知功能的退化，介于正常衰老和癡呆之間。據(jù)報(bào)道，在有CI的老年人群中，每年有10%～15%的老年人會(huì)進(jìn)展為癡呆[3]。CI與身體功能損害和生活質(zhì)量下降有關(guān)，并與早期死亡率有關(guān)[4]。

SP和CI同為老年綜合征，兩者同時(shí)存在會(huì)對(duì)老年人造成更大危害。目前有研究顯示,SP合并CI可增加老年病人出院后1年的死亡率[5]，但是與其他的預(yù)后指標(biāo)之間的關(guān)系尚未確定。本研究通過6個(gè)月的隨訪，探討老年病人SP合并CI與死亡、跌倒、再入院、生活質(zhì)量下降和自理能力減退之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入2019年10月至2020年1月在江蘇省老年病醫(yī)院住院的老年病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)能夠配合完成問卷調(diào)查、步速及握力測試。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI或CT證實(shí)有腦梗死或腦出血；(2)有嚴(yán)重的心、腦血管疾病或腫瘤晚期；(3)裝有心臟起搏器，不能進(jìn)行生物電阻抗分析者；(4)臨終狀態(tài)，接受姑息治療。

本研究已通過江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[批準(zhǔn)文號(hào):(2020)院倫審字第010號(hào)]。所有病人在入組前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組：根據(jù)診斷結(jié)果把研究對(duì)象分為4組：無SP、無CI組；僅有SP組；僅有CI組；SP合并CI組。

(1)SP診斷：采用2019年亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行SP診斷。

(2)認(rèn)知功能評(píng)估：使用MMSE量表評(píng)估研究對(duì)象的認(rèn)知功能[6]。文盲(未受教育)組<17分，小學(xué)(受教育年限≤6年)組<20分，中學(xué)或以上(受教育年限>6年)組<24分為認(rèn)知功能有缺陷。

1.2.2 基線資料收集：通過查閱病歷和詢問病史，記錄所有研究對(duì)象的一般資料。包括社會(huì)人口學(xué)特征(年齡、性別)、BMI、日常用藥是否>4種、近12個(gè)月有無跌倒、既往病史(高血壓、糖尿病、腦血管疾病、心血管疾病、骨質(zhì)疏松、腫瘤)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(白蛋白、前白蛋白、CRP)以及住院天數(shù)。

1.2.3 量表評(píng)估:(1)營養(yǎng)：使用微型營養(yǎng)評(píng)定簡表(mini-nutritional assessment short-form, MNA-SF)評(píng)估，總分14分。12～14分為正常營養(yǎng)狀況，8～11分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0～7分為營養(yǎng)不良[7]。

(2)日常生活活動(dòng)能力：分別應(yīng)用基本日常生活活動(dòng)能力量表(BADL)[8]以及工具性日常生活活動(dòng)能力量表(IADL)[9]評(píng)估。BADL包括進(jìn)食、洗澡、排便等10個(gè)條目，賦值 0～15分不等，總分100分。IADL包括打電話、做飯、使用交通工具等8 項(xiàng)內(nèi)容，總分8分。得分越低，自理能力越差。

(3)生活質(zhì)量：使用歐洲五維健康量表(EQ-5D-5L)評(píng)估[10]，包含健康描述體系(EQ-5D)以及視覺模擬標(biāo)尺(EQ-VAS)兩部分。第一部分包括5個(gè)維度：行動(dòng)能力、自己照顧自己能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁。每個(gè)維度又包含5個(gè)水平：沒有任何困難、有輕微困難、有中等困難、有嚴(yán)重困難、有極其嚴(yán)重困難。使用基于中國人群的效用值轉(zhuǎn)換體系計(jì)算EQ-5D指數(shù)，數(shù)值越高表示健康相關(guān)生活質(zhì)量越好。EQ-VAS是一個(gè)長20 cm的垂直的視覺刻度尺。頂端為 100 分代表“心目中最好的健康狀況”，底端為 0 分代表“心目中最差的健康狀況”。

(4)共病程度：應(yīng)用Charlson共病指數(shù)(CCI)評(píng)估。包含 19 種常見基礎(chǔ)疾病，總分37分，分?jǐn)?shù)越高代表共存疾病程度越高[11]。

(5)軀體功能：使用簡易體能測試量表(SPPB)評(píng)估，包含平衡測試、步速測試、椅子坐起測試三部分，總分12分，得分越低表示軀體功能越差[12]。

1.2.4 隨訪資料收集：研究對(duì)象出院日期為隨訪第1天，每2個(gè)月進(jìn)行一次電話回訪，共3次，直至完成6個(gè)月的隨訪。前2次電話隨訪記錄研究對(duì)象有無發(fā)生死亡、跌倒、再入院等不良事件，第3次電話隨訪增加生活自理能力以及生活質(zhì)量的評(píng)估。在隨訪期間多次入院的病人，記錄第1次再入院時(shí)間。隨訪窗口期為2 d，即計(jì)劃隨訪時(shí)間與實(shí)際隨訪時(shí)間出入≤2 d即為按時(shí)完成隨訪。

2 結(jié)果

2.1 不同組別病人一般人口學(xué)及臨床特征 本研究共納入研究對(duì)象116例，年齡61～97歲，平均(81.14±9.67)歲。其中男66例，占總?cè)藬?shù)的56.90%。住院老年病人SP的檢出率為34.38%(40/116)；CI的檢出率為42.24%(49/116)；SP合并CI的檢出率為18.10%(21/116)。

單因素分析結(jié)果顯示，相較其他3組，SP合并CI組年齡更大，CRP水平更高，軀體活動(dòng)能力得分、營養(yǎng)得分、生活質(zhì)量得分、自理能力得分更差(P<0.05)。在僅有SP組中，BMI最小、骨質(zhì)疏松比例最高(P<0.05)；而住院天數(shù)在僅有CI的老年病人中最長(P=0.012)。見表1。

表1 4組間一般基線資料比較

2.2 自理能力和生活質(zhì)量隨訪前后變化分析 將6個(gè)月隨訪后的EQ-5D、EQ-VAS、BADL、IADL得分減去隨訪前的得分，得到隨訪前后的差值。結(jié)果顯示，相較無SP、無CI組和僅有SP組，SP合并CI組的BADL隨訪前后的差值更大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 4組自理能力和生活質(zhì)量隨訪前后的差值比較

2.3 4組間死亡、跌倒、再入院情況比較 在6個(gè)月的隨訪期間，SP合并CI組的中位再入院時(shí)間明顯短于其他組(χ2=9.283，P=0.026)，見圖1。4組病人間死亡率(χ2=5.971，P=0.113)和跌倒發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.255，P=0.521)。

圖1 4組隨訪期間再入院時(shí)間的Kaplan-Meier圖

2.4 6個(gè)月后再入院的影響因素分析 Cox回歸分析顯示，SP合并CI為影響老年病人出院后6個(gè)月內(nèi)再入院的獨(dú)立因素(HR=6.57，95%CI：1.70～25.42，P=0.006)。即使在調(diào)節(jié)性別、年齡、多重用藥、SPPB評(píng)分、IADL評(píng)分、BADL評(píng)分心血管疾病、腦血管疾病等變量后，這種關(guān)系仍然存在(HR=4.27，95%CI：1.01～18.02，P=0.048)，見表3。

表3 6個(gè)月后再入院影響因素的Cox回歸分析

3 討論

本研究使用AWGS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，得出住院老年人群SP的檢出率為34.38%。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究人群的年齡、種族、社會(huì)和文化背景以及生活方式等方面的差異，不同的研究中SP的患病率也不同[13]。60歲及以上人群SP的檢出率在9.9%～40.4%[14]。本研究使用MMSE量表篩查CI，檢出率為42.24%。Maeda等[15]也同樣使用MMSE量表作為老年住院病人認(rèn)知功能的篩查工具，其得出CI的檢出率為50.4%，高于本研究中住院老年病人CI的檢出率，這可能是由于本研究的研究對(duì)象多為受教育程度較高的退休公務(wù)員。本研究中住院老年病人SP合并CI的檢出率為18.10%，略高于意大利住院老年病人SP合并CI的檢出率(14.26%)[5]。本研究結(jié)果提示，住院老年病人是SP、CI以及SP合并CI的高發(fā)人群，更加值得關(guān)注。

Gariballa等[16]在6個(gè)月的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，與SP病人相比，無SP病人的再入院風(fēng)險(xiǎn)明顯降低(P=0.013)。同樣，一項(xiàng)為期3年的隨訪研究顯示，SP是出院老年病人3年內(nèi)再入院的獨(dú)立預(yù)測因子(HR=1.81，95%CI:1.17～2.80)[17]。與此同時(shí)，CI也被證明是老年病人出院后再入院的危險(xiǎn)因素(OR=1.21，95%CI:1.04～1.40)[18]。本研究結(jié)果表明，在調(diào)整年齡、性別和其他混雜因素后，SP合并CI可以增加出院老年病人6個(gè)月再入院的風(fēng)險(xiǎn)(HR=4.27，95%CI：1.01～18.02)。

除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)SP合并CI可以預(yù)測老年病人出院后6個(gè)月內(nèi)日常生活自理能力的下降(P=0.030)。運(yùn)動(dòng)認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)綜合征(motoric cognitive risk syndrome，MCR)[19]被定義為同時(shí)存在步速下降和輕度CI，是一種與SP合并CI相似的綜合征。有研究表明MCR可以預(yù)測日本老年人群失能的風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.69, 95%CI：1.08～2.02)[20]。

因此，在臨床工作中必須重視對(duì)住院老年病人SP和CI的早期篩查及干預(yù)。研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)可以增加SP病人的肌肉質(zhì)量和力量[21-22]，而抗阻訓(xùn)練更被證明是目前治療SP最有效、最安全的方法[23]。同時(shí)，體育鍛煉能夠使CI病人的大腦區(qū)域產(chǎn)生結(jié)構(gòu)性變化。有研究表明，1年中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可使老年人海馬體容量增加以及記憶力改善[24]。此外，有些營養(yǎng)成分可以同時(shí)干預(yù)SP和CI，如：B族維生素(尤其是葉酸)、類黃酮、抗氧化劑、維生素D和n-3脂肪酸等[25-26]。因此可以通過給予病人這些干預(yù)措施，達(dá)到事半功倍的效果。

本研究存在一些局限性：(1)入選的住院老年病人來自同一家醫(yī)院，樣本量較小，無法代表中國老年人群的總體水平。(2)本研究未收集研究對(duì)象出院后的營養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間以及參與社會(huì)活動(dòng)等因素，這些混雜因素可能會(huì)影響隨訪過程中老年病人發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。(3)本研究隨訪時(shí)間較短，未來應(yīng)在此基礎(chǔ)上延長隨訪時(shí)間，探討SP合并CI會(huì)對(duì)老年病人造成何種不良預(yù)后。