陳錦鴻，李智，吳文濤，王文斐，婁朝暉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨五科，河南 鄭州 450000)

肱骨外上髁炎又稱網(wǎng)球肘，是手肘部疼痛不適的最常見原因，90%的患者均為橈側(cè)腕短伸肌受累，為肌腱過度使用引起損傷及損傷后愈合不佳的表現(xiàn)[1]。多數(shù)患者肘部疼痛癥狀可持續(xù)6個月～2 a，部分癥狀可在1 a左右消失[2]。疼痛難忍的患者外用或口服非甾體抗炎藥可達到短期止痛效果，痛點局部浸潤注射能夠緩解手肘部的慢性疼痛[3]，還可采用肉毒桿菌毒素、皮質(zhì)類固醇和富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)注射。Lazarini等[4]調(diào)查顯示，只有少部分人選擇PRP進行痛點浸潤注射，局部浸潤注射療法中最常使用的仍是皮質(zhì)類固醇。該療法曾被認為是針對肱骨外上髁炎的最佳治療方案[5]。然而皮質(zhì)類固醇的抗炎特性對于肱骨外上髁炎患者緩解疼痛和改善臨床評分只有短中期效果，并且長期注射皮質(zhì)類固醇后可能會引起相關(guān)不良反應(yīng)，如局部脂肪營養(yǎng)不良、皮膚色素沉著及肌腱萎縮斷裂等，因此并不鼓勵重復(fù)使用皮質(zhì)類固醇治療肱骨外上髁炎[6]。PRP是將含有血細胞和血漿的全血通過離心技術(shù)提取和濃縮而成的富含大量血小板的人體血漿，由上百種具有生物活性的蛋白組成，包含刺激皮膚和軟組織愈合的生長因子、細胞因子和蛋白質(zhì)等，作為自體生物治療手段在再生醫(yī)學(xué)中得到廣泛的應(yīng)用[7-8]。本研究使用PRP與曲安奈德治療難治性肱骨外上髁炎患者，以進一步明確針對肱骨外上髁炎更加有效的保守治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究通過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。選取2020年1—7月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科門診接受診療的40例肱骨外上髁炎患者作為研究對象。(1)納入標準：①年齡20～60歲；②觸診外上髁壓痛，Mill征、Cozen征陽性；③有至少3個月的外上髁炎病史；④視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分≥4分。(2)排除標準：①妊娠、頸椎病、風(fēng)濕病或合并其他疾病無法耐受治療；②近3個月內(nèi)接受物理治療；③近1周內(nèi)連續(xù)服用對乙酰氨基酚類藥物或非甾體抗炎藥；④有過手術(shù)史或肘關(guān)節(jié)脫位史；⑤有肘關(guān)節(jié)、上肢關(guān)節(jié)病史；⑥存在凝血功能障礙或正在接受抗凝治療。將每例患者編號，通過SPSS 20.0軟件進行隨機化，隨機抽取的前20例患者進入PRP組，后20例患者進入對照組。兩組性別、年齡、患側(cè)及病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法PRP組患者完善抽血準備后，于健側(cè)上肢肘部靜脈采集30 mL全血，加入2 mL ACD-A作為抗凝劑，1 mL血液做全血細胞計數(shù)分析，其余樣本通過兩階段離心機(WG-FZLXJ-I，山東威高)處理。第一階段離心半徑15 cm，轉(zhuǎn)速1 600 r·min-1，離心15 min分離紅細胞，第二階段離心半徑15 cm，轉(zhuǎn)速2 800 r·min-1，離心7 min以濃縮血小板，最終獲得約3 mL PRP。對照組同樣采集健側(cè)上肢肘部靜脈血30 mL，不做任何處理。再次查體，在嚴格無菌條件下，PRP組使用18號注射針于肱骨外上髁壓痛最明顯部位注射3 mL PRP，對照組在明顯壓痛點注射3 mL曲安奈德40 mg(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H53021604)，治療完成后在診區(qū)休息30 min，如有局部不適使用冰袋冰敷。所有患者均為單次注射。

1.3 術(shù)后處理及隨訪建議所有患者逐漸恢復(fù)正?；顒?，但治療后48 h內(nèi)應(yīng)盡可能避免引起肘部刺激性疼痛的行為。在本研究過程中不使用支具固定、康復(fù)理療及其他止痛藥，包括非甾體抗炎藥和皮質(zhì)類固醇。所有患者分別于治療后1、6個月及1 a接受門診或電話隨訪，以問卷評分形式記錄隨訪情況。

1.4 觀察指標

1.4.1疼痛強度 使用VAS評估患者的疼痛程度，分值范圍為0～10分，其中0表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛難以忍受。

1.4.2功能結(jié)果 使用前臂-肩部-手功能障礙快速問卷(quick disabilities of the arm, shoulder and hand，QDASH)[9]進行評估。QDASH是DASH的簡化版本。QDASH使用11個項目來衡量患有上肢肌肉骨骼疾病的患者的身體功能和癥狀，計算的最終分數(shù)為0～100分。

1.4.3肘部評級 使用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(Mayo elbow-performance score，MEPS)[10]進行評估。該指標由4個部分組成，包括疼痛不適、屈伸功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定及日常生活，分數(shù)范圍為5～100分，分值愈高表明功能愈好。

2 結(jié)果

2.1 疼痛強度預(yù)治療，PRP組VAS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個月，PRP組VAS評分高于對照組(P<0.05)；治療后6個月及1 a，PRP組VAS評分低于對照組(P<0.05)。隨著治療時間的延長，PRP組VAS評分呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(P<0.05)；對照組VAS評分在治療后1個月達到最低，之后呈現(xiàn)上升趨勢(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各個隨訪期VAS評分比較分)

2.2 功能結(jié)果預(yù)治療，PRP組QDASH評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個月，PRP組QDASH評分高于對照組(P<0.05)；治療后6個月及1 a，PRP組QDASH評分低于對照組(P<0.05)。隨著治療時間的延長，PRP組QDASH評分呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(P<0.05)；對照組QDASH評分于治療后1個月達到最低，之后呈現(xiàn)上升趨勢(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各個隨訪期QDASH評分比較分)

2.3 肘部評級預(yù)治療，RPP組MEPS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個月，PRP組MEPS評分低于對照組(P<0.05)；治療后 6個月及1 a，PRP組MEPS評分高于對照組(P<0.05)。隨著治療時間的延長，PRP組MEPS評分呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(P<0.05)；對照組MEPS評分于治療后1個月達到最高，之后呈現(xiàn)下降趨勢(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各個隨訪期MEPS評分比較分)

3 討論

Lai等[11]研究指出，在肱骨外上髁炎的長期治療方面，生物制劑PRP注射效果可能優(yōu)于類固醇注射。本研究結(jié)果顯示，肱骨外上髁炎患者經(jīng)PRP和曲安奈德治療后，在隨訪期1 a的時間內(nèi)患肘關(guān)節(jié)的功能活動和疼痛程度均有改善，且曲安奈德注射的短期效果顯著，遠期效果欠佳，而PRP注射的遠期效果更為可靠。出現(xiàn)該結(jié)果可能的原因是：皮質(zhì)類固醇會抑制毛細血管生成，長期注射該藥治療肱骨外上髁炎可導(dǎo)致肌腱的缺血變性及降解，進一步破壞韌帶的組織結(jié)構(gòu)，其次由于皮質(zhì)類固醇的抑制炎癥作用顯著，患者接受該藥治療后短期內(nèi)病情緩解明顯，可能會進行不恰當?shù)闹w活動進而再次損傷肌腱，導(dǎo)致藥效退去后癥狀復(fù)發(fā)甚至加重；PRP能夠從α顆粒中供應(yīng)和釋放超生理數(shù)量的生長因子和細胞因子，包括胰島素樣生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、表皮生長因子及血管內(nèi)皮生長因子等，這些對于啟動和刺激愈合機制以及合成膠原蛋白等至關(guān)重要，而肌腱、韌帶和軟骨的血液供應(yīng)有限且細胞轉(zhuǎn)換緩慢，損傷后的自身修復(fù)極為困難，局部注射PRP提供了再生刺激，進一步促進了愈合潛力較低的組織修復(fù)[12-13]。因此，PRP注射治療的遠期效果可能更佳。

因皮質(zhì)類固醇注射存在副作用，往往不推薦長期反復(fù)使用。目前無法得知PRP理想的注射頻率以及是否“越多越好”，接受第2次或第3次注射的患者在最后的隨訪中未表現(xiàn)出更好的總體結(jié)果，這支持不需要第2次注射的假設(shè)[14-16]。為嚴格控制對照同時保證治療作用及降低患者的治療費用，本研究中所有患者均接受單次PRP注射及曲安奈德注射。治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，單次注射曲安奈德的短期效果顯著，且隨訪期內(nèi)無不良反應(yīng)出現(xiàn)，單次PRP注射的治療效果也較滿意。

Smidt等[17]曾做過一項研究，分析外上髁炎局部注射糖皮質(zhì)激素與安慰劑治療的患者病情發(fā)展結(jié)果，在6周的隨訪中，注射糖皮質(zhì)激素比安慰劑更有效，但是在接受糖皮質(zhì)激素治療1 a后，患者肘關(guān)節(jié)功能往往更差。本研究結(jié)果證實了Smidt等[17]的部分觀點，即皮質(zhì)類固醇注射治療肱骨外上髁炎的短期效果理想，但與注射后短療程內(nèi)相比較，時間越長，治療效果越差。在1 a的時間點上，本研究結(jié)果與Smidt等[17]報道不同，患者隨訪記錄的疼痛評分及肘關(guān)節(jié)功能均較治療前有好轉(zhuǎn)。這可能是本研究中所有患者均接受單次注射治療，整體用藥劑量小，副作用不顯著。對于1 a后的患肘關(guān)節(jié)的功能評定及疼痛評分未做隨訪記錄，有待進一步研究。

與常用的皮質(zhì)類固醇相比，PRP是一種自體產(chǎn)品，無已知的副作用[18]。本研究進行了為期1 a的隨訪，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)接受PRP注射治療后，肱骨外上髁炎患者的疼痛評分及肘關(guān)節(jié)功能呈現(xiàn)逐步好轉(zhuǎn)的趨勢，無病例出現(xiàn)不良反應(yīng)。這初步驗證了PRP治療肱骨外上髁炎的可靠性及治療的安全性。對于1 a后遠期的治療效果，本研究未能進一步隨訪證實。Brkljac等[19]對注射PRP的肱骨外上髁炎患者進行了長達5 a的隨訪，結(jié)果顯示PRP注射是安全的，可以緩解疼痛并改善功能，且在PRP首次注射后的5 a內(nèi)仍有積極效果。從本研究開始至結(jié)束，兩組患者均未接受過手術(shù)治療，少數(shù)對照組患者在最后隨訪階段因肘部疼痛伴活動受限而表達過手術(shù)意愿，隨訪期內(nèi)PRP組整體療效均讓患者較滿意，基本符合Karaduman等[20]提出的觀點。PRP注射可能是減輕肱骨外上髁炎患者癥狀并避免外上髁手術(shù)的合適選擇[20]。

綜上所述，對肱骨外上髁炎患者來說，使用PRP注射療法是一種比曲安奈德注射更有效的長期治療選擇。盡管本研究有了初步結(jié)果，但樣本量小，隨訪時間短，未來還需要進行更大規(guī)模的研究及更長遠的療效觀察。