趙艷利，毛雨，康志強，汪湲，孫玲

(鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 內分泌科，河南 鄭州 450000)

高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要特征，伴有心、腎等器官功能損傷的臨床綜合征[1]。尿酸是嘌呤代謝的終產物，當嘌呤代謝發(fā)生紊亂時會造成血清尿酸水平明顯升高，稱為高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)[2]。HUA是繼高血壓、高血糖、高脂血癥之后的“第四高”[3]。HUA本身發(fā)病隱匿，在臨床上常與高血壓并行發(fā)生。流行病學研究顯示，2014年，20～80歲常住居民HUA的發(fā)生率約為15.54%[4]。HUA可通過損傷內皮細胞功能、促進炎癥反應、增加氧化應激等機制進一步增加高血壓患者發(fā)生不良心血管事件的風險。老年高血壓患者合并HUA后會加重病情，誘發(fā)多種慢性疾病，降低患者抵抗力，最終影響患者生活質量[5]。盡管臨床已研究老年高血壓患者發(fā)生HUA的危險因素[6]，但尚不能精準預測老年高血壓患者發(fā)生HUA的風險。因此，本研究將構建個體化預測老年高血壓患者發(fā)生HUA的列線圖模型，以早期輔助臨床對老年高血壓患者發(fā)生HUA的風險進行評估。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年12月至2021年5月鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院收治的260例原發(fā)性高血壓患者作為研究對象，根據(jù)患者是否發(fā)生HUA分為發(fā)生HUA組(90例)和未發(fā)生HUA組(170例)。發(fā)生HUA組男49例，女41例；年齡60～85(72.15±6.42)歲。未發(fā)生HUA組男74例，女96例；年齡 60～85(71.84±6.37)歲。納入標準：(1)符合《中國高血壓防治指南》高血壓診斷標準[7]；(2)HUA符合《高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識》[8]診斷標準；(3)近期未攝入高嘌呤飲食。排除標準：(1)繼發(fā)性高血壓或高血壓急癥；(2)合并惡性腫瘤或心血管疾病、腦血管疾?。?3)心、肝、腎功能嚴重障礙。本研究經鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 臨床資料收集所有患者年齡、性別、糖尿病史、吸煙史、收縮壓、舒張壓、體質量指數(shù)、腰圍、臀圍等臨床資料及實驗室檢查指標[尿酸、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、甘油三酯(triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、總膽固醇(total cholesterol，TC)水平及白細胞計數(shù)]。

2 結果

2.1 老年高血壓患者發(fā)生HUA的單因素分析260例老年高血壓患者中90例發(fā)生HUA，發(fā)生率為34.62%(90/260)。發(fā)生HUA組、未發(fā)生HUA組年齡、性別、合并糖尿病史、吸煙史、收縮壓、舒張壓、腰臀比、白細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；發(fā)生HUA組體質量指數(shù)、尿酸、TG、FPG、LDL-C、TC水平高于未發(fā)生HUA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年高血壓患者發(fā)生HUA的單因素分析

2.2 老年高血壓患者發(fā)生HUA的多因素logistic回歸分析將老年高血壓患者是否發(fā)生HUA作為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，將差異有統(tǒng)計學意義的因素(體質量指數(shù)、尿酸、TG、FPG、LDL-C、HDL-C、TC賦值均為連續(xù)變量)作為自變量進行分析。多因素logistic回歸分析結果顯示，體質量指數(shù)、尿酸、TG、FPG是老年高血壓患者發(fā)生HUA的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年高血壓患者發(fā)生HUA的多因素logistic回歸分析

2.3 老年高血壓患者發(fā)生HUA的列線圖模型建立使用R軟件構建老年高血壓患者發(fā)生HUA的危險因素列線圖預測模型(圖1)。體質量指數(shù)每增加1 kg·m-2，評分增加5.04分；尿酸每升高50 μmol·L-1，評分增加14.28分；TG每升高0.5 mmol·L-1，評分增加8.19分；FPG每升高0.5 mmol·L-1，評分增加4.3分。假如1例患者體質量指數(shù)為25 kg·m-2(25.20分)，尿酸為380 μmol·L-1(65.69分)，TG為3.20 mmol·L-1(36.04分)，F(xiàn)PG為5.50 mmol·L-1(25.80分)，即患者總分為152.73分，于total points坐標152.73分處做垂線，對應的預測概率約為62.5%，即該患者發(fā)生HUA的風險值為62.5%，提示臨床上應高度重視對此類患者的預防，以盡可能避免其發(fā)生HUA。

圖1 老年高血壓患者發(fā)生HUA的列線圖模型建立

2.4 預測老年高血壓患者發(fā)生HUA的列線圖模型的評估列線圖模型預測老年高血壓患者發(fā)生HUA的列線圖模型的校準曲線(圖2)預測值與實際值基本一致，且Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗為8.563，P=0.381，一致性較好。ROC曲線下面積為0.917(95% CI=0.883～0.951)，區(qū)分度較優(yōu)(圖3)。

圖2 列線圖模型預測老年高血壓患者發(fā)生HUA的校準曲線

圖3 列線圖模型預測老年高血壓患者發(fā)生HUA的ROC曲線

3 討論

相關文獻報道，原發(fā)性高血壓患者中HUA的發(fā)生率為28.8%～46.1%，高血壓患者發(fā)生HUA后，會增加患者心血管事件發(fā)生風險及死亡風險[9-10]。本研究260例老年高血壓患者中有90例發(fā)生HUA，發(fā)生率為34.62%。因此，臨床上需要及早評估患者發(fā)生HUA的風險，為積極降低心血管疾病總體風險做準備。

本研究單因素分析顯示體質量指數(shù)、尿酸、TG、FPG、LDL-C、HDL-C、TC是影響老年高血壓患者發(fā)生HUA的影響因素。多因素logistic回歸分析顯示體質量指數(shù)、尿酸、TG、FPG是影響老年高血壓患者發(fā)生HUA的危險因素。本研究基于體質量指數(shù)、尿酸、TG、FPG這4項危險因素，構建預測老年高血壓患者發(fā)生HUA的列線圖模型，有利于評估老年高血壓患者發(fā)生HUA的風險并進行個體化預防。已有列線圖模型預測ST段抬高型心肌梗死合并HUA患者院內死亡風險，表明該模型在臨床上對ST段抬高型心肌梗死伴HUA患者的個性化治療管理有用[11]。

本研究顯示，體質量指數(shù)每增加1 kg·m-2，對老年高血壓患者發(fā)生HUA貢獻5.04分的影響權重。文獻報道，超重、肥胖是HUA發(fā)病的獨立危險因素，高蛋白飲食會增加患者體內嘌呤合成，導致尿酸合成的前體物質過多，最終提高患者體內血尿酸水平[12]。另有文獻顯示，體質量指數(shù)與血尿酸水平呈正相關，血尿酸水平與皮下脂肪面積、內臟脂肪面積均呈正相關，因此，HUA患者中肥胖者較多[13-14]。本研究顯示，尿酸每升高50 μmol·L-1對老年高血壓患者發(fā)生HUA貢獻14.28分的影響權重。TG每升高0.5 mmol·L-1對老年高血壓患者發(fā)生HUA貢獻8.19分的影響權重。分析原因可能是：(1)高血壓對腎損害較為嚴重，其中以腎小球小動脈最明顯，多種降壓藥均可抑制尿酸的排泄；(2)尿酸是嘌呤代謝的終產物，當機體發(fā)生嘌呤代謝紊亂時，尿酸在腎排泄量降低，升高血清尿酸的水平，誘發(fā)HUA；(3)高血壓患者TG水平會隨著血清尿酸水平升高而升高，且高水平的尿酸會促進LDL-C氧化，降低TG分解，促進TG水平升高，TG水平升高會加重嘌呤代謝紊亂，而老年人代謝能力差，代謝速率較慢，可能誘發(fā)HUA[15]。本研究顯示，F(xiàn)PG每升高0.5 mmol·L-1對老年高血壓患者發(fā)生HUA貢獻4.3分的影響權重。原因可能是，血糖控制不佳患者體內腎小管處于高滲狀態(tài)，腎小管功能會發(fā)生障礙，對血清尿酸的再吸收減少；胰島素可促進腎對尿酸的重吸收，高血糖患者存在胰島素抵抗，胰島素抵抗會促進血尿酸的生成[6]。本研究對預測老年高血壓患者發(fā)生HUA的列線圖模型進行內部驗證，結果顯示構建的列線圖預測模型具有較好的區(qū)分度與一致性。

綜上所述，本研究基于體質量指數(shù)、尿酸、TG、FPG這4項危險因素構建的列線圖模型的一致性、區(qū)分度及臨床適用性較好，可為臨床制定針對性的個體化防治提供指導。