樊新甫 李青 彭俊宇

蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 350005

按照老年人在總?cè)丝谥械恼急龋覈堰M入老齡化社會。骨質(zhì)疏松癥是老年人群中的常見病，近年來骨質(zhì)疏松性脊柱脆性骨折的發(fā)病率逐年上升[1]。治療上不外乎兩種方法，一是保守治療，需絕對臥床休息，口服止痛、活血、補腎接骨等藥物，但內(nèi)科并發(fā)癥風(fēng)險高，疼痛、骨質(zhì)疏松加重，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。另一種是微創(chuàng)手術(shù)，包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)。雖然兩種術(shù)式的優(yōu)缺點仍存在爭議[2-4]，但不可否認的是兩種手術(shù)均可有效地緩解脊柱脆性骨折引發(fā)的近期疼痛并且能夠穩(wěn)定壓縮的椎體[3-6]。然而兩者卻無法從根本上解決骨折術(shù)后殘留痛、下腰椎功能障礙，也無法阻止骨質(zhì)疏松的進展及相鄰椎體再骨折的發(fā)生[7-9]。

那么，術(shù)后積極地抗骨質(zhì)疏松治療就顯得尤為必要。研究表明，術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療[10-11]以及中醫(yī)藥在改善脊柱脆性骨折患者的骨密度及術(shù)后殘留腰背痛方面有著積極的作用[12-14]。因此，我科采用中成藥腰痹康顆粒聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱脆性骨折，現(xiàn)將其臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1研究對象：選擇 2018年1月至2020年12月在我院骨科因骨質(zhì)疏松性脊柱脆性骨折行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，并接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者90例，年齡60～96歲，男性39例，女性51例，有明顯摔倒、跌傷病史者52例，無明顯外傷病史者17例，咳嗽或用力大便所致椎體脆性骨折21例。根據(jù)隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組各45例。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：入院診斷與胸腰椎脆性骨折和骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]相符；(1)原發(fā)性骨質(zhì)疏松引起脊柱壓縮骨折；(2)年齡一般60歲以上且符合PVP術(shù)后殘留腰背痛的標(biāo)準(zhǔn)[16]；(3)無明顯手術(shù)禁忌證；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不穩(wěn)定的爆裂骨折或伴有椎管內(nèi)占位引起神經(jīng)或脊髓損傷癥狀者；(2)因其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折；(3)手術(shù)不耐受者，如全身嚴重感染；嚴重心、肺系統(tǒng)疾??；(4)存在絕對手術(shù)禁忌者。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方式：患者俯臥位，用克氏針交叉法標(biāo)記，C型臂透視確定傷椎椎弓根投影點位置，腰椎和胸椎的進針點分別位于椎弓根投影點中點外側(cè)緣和外上緣，進針點局部用1%利多卡因浸潤麻醉，每側(cè)約3 mL，單側(cè)注入骨水泥約4 mL，對側(cè)同法。術(shù)后第一天佩戴腰圍下地行走。所有手術(shù)由同一組醫(yī)療團隊完成。

1.2.2術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后均常規(guī)口服骨化三醇軟膠囊抗骨質(zhì)疏松治療，0.25 μg/次，一日兩次，治療4周并監(jiān)測血鈣。觀察組另予以蕪湖市中醫(yī)院院內(nèi)制劑“腰痹康顆?！遍_水沖服，分早中晚3次、飯后服用，每次一袋。腰痹康顆粒由當(dāng)歸、丹參、紅花、杜仲、元胡等17種地道中藥組成。所用中藥材均由本院制劑室統(tǒng)一提供。

1.2.3觀察指標(biāo)：(1)VAS評分?？偡?0分，0分表示無疼痛，10分疼痛程度最高。分別于治療前、治療后3 d、治療后4周記錄VAS評分情況。(2)ODI評分。以O(shè)DI評分表為參照，分別記錄ODI在治療前、治療后3 d、治療后4周時的具體分值。(3)骨代謝指標(biāo)。分別于治療前、治療后4周采集患者空腹靜脈血標(biāo)本，記錄并比較兩組β-CTX、OC、PINP含量。(4)療效指標(biāo)。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]診斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：疼痛消失，活動功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：腰部疼痛減輕，活動功能好轉(zhuǎn)；無效：腰部疼痛無好轉(zhuǎn)，活動功能無改善?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計軟件采用SPSS 13.0，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述定量資料，率描述定性資料。定量資料符合正態(tài)分布：采用獨立樣本t檢驗比較觀察組和對照組之間的統(tǒng)計學(xué)差異，配對樣本t檢驗進行觀察組與對照組組內(nèi)的比較；定量資料不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗；定性資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前的基線資料比較

觀察組和對照組在年齡、性別以及治療前VAS、ODI評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups before the treatment

2.2 手術(shù)前后VAS評分比較

術(shù)后(3 d、4周)和術(shù)前比較VAS評分逐漸降低，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后(3 d、4周)組間比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after the operation

2.3 手術(shù)前后ODI評分比較

觀察組與對照組組內(nèi)手術(shù)前后比較，術(shù)后3 d和4周ODI評分逐漸下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組與對照組手術(shù)后組間比較，術(shù)后3 d和4周觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后ODI評分比較Table 3 Comparison of ODI scores between the two groups before and after the operation

2.4 手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較

術(shù)后4周，兩組患者血清β-CTX含量明顯降低，OC、PINP含量明顯升高，觀察組變化大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較Table 4 Comparison of the change in the bone metabolism data between the two groups before and after the operation

2.5 兩組臨床療效比較

在總有效率方面，觀察組(97.77%)優(yōu)于對照組(88.88%)，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups

3 討論

近年來發(fā)現(xiàn)，大多椎體成形術(shù)后患者會出現(xiàn)不同程度的殘留腰背疼痛，多數(shù)醫(yī)生未予重視，認為是由于骨質(zhì)疏松引起的疼痛，只要進行抗骨質(zhì)疏松治療便可緩解癥狀。但經(jīng)過對術(shù)后殘留腰背疼痛患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，引起術(shù)后疼痛的原因主要是腰背部肌肉、筋膜等軟組織的疼痛。手術(shù)雖可以迅速緩解骨折所引起的急性疼痛，但尚未解決周圍軟組織病變、損傷所引起的腰背疼痛。對于術(shù)后殘留的腰背部疼痛癥狀，若不及時處理，則會延長患者臥床時間，降低其生活質(zhì)量和對手術(shù)的滿意度，甚至給醫(yī)患關(guān)系帶來不良影響。因此，如何有效解決術(shù)后殘留腰背痛顯得尤為重要。

西藥在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療方面雖然取得了一定的療效，但存在副作用較多、價格昂貴的不足，尤其老年患者，往往有不同程度的肝腎功能不全，不宜長期服用這類藥物。骨化三醇在治療骨質(zhì)疏松方面有著良好的臨床療效，但其本質(zhì)是具有活性的維生素D3，系脂溶性的維生素，不能隨水分排除，長期服用會導(dǎo)致體內(nèi)維生素D3的蓄積，甚至中毒。而中藥系草本植物，其有效成分更容易被機體吸收，近年來，隨著中藥炮制和提純加工技術(shù)的不斷進步，一方面提高了有效成分的濃度，另一方面大大降低了草藥的不良反應(yīng)。加之國家對中醫(yī)藥文化技術(shù)的支持力度在不斷加強，中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展迎來了新的春天，中醫(yī)理論的基礎(chǔ)研究有了更深層次的深入。遵從脾主運化，為氣血生化之源，在體合肉；肝主筋，腎主骨生髓；補肝腎可強筋骨，脾健運則肌理豐的理論基礎(chǔ)，利用中藥防治骨質(zhì)疏松的研究越來越多，且療效突出。中醫(yī)學(xué)雖無“骨質(zhì)疏松癥”的病名，但根據(jù)臨床特征可歸于“腰痛”“痹證”“痿證”等范疇，認為其病位在骨，標(biāo)在血，本為肝脾腎虧虛。有研究認為[17]，骨質(zhì)疏松癥的病理基礎(chǔ)是骨絡(luò)失養(yǎng)，以致骨髓失養(yǎng)，與脾失健運、肝失疏泄，腎氣虧虛、日久則氣血兩虛、因虛致瘀等相關(guān)。治療中除了使用活絡(luò)通筋、行氣止痛藥物緩解疼痛癥狀外，還需要辨證論治，分清主次，區(qū)別脾虛、肝郁和腎虛，從整體和根本上治療骨質(zhì)疏松癥。在臨床中，單以補腎為法，效果不佳，因骨質(zhì)疏松癥雖本為腎虛精虧，不得滋養(yǎng)筋骨，且腎虛則外邪容易侵襲而入；但脾虛則氣血生化乏源，水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)不能被機體吸收，肌肉失于濡養(yǎng)；肝郁則氣滯，肝虛則筋骨活動不利，氣血運行不利，不能疏通脈絡(luò)，不通則痛。故選藥治療除了要從補益脾腎入手外，還需根據(jù)臨床辨證加入疏肝理氣、活血化瘀藥物以達到解痙止痛的效果。此次研究所用“腰痹康顆粒”是在我院國家級名老中醫(yī)、“戴氏傷科”第六代傳人戴勤瑤主任中醫(yī)師家傳治療“痹證腰痛”經(jīng)驗方基礎(chǔ)上，利用傳統(tǒng)工藝和現(xiàn)代化設(shè)備配制而成的特色中藥制劑。臨床使用已有60余年歷史，年使用量10萬余盒，并于2005年5月通過安徽省藥監(jiān)局醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊審批，批準(zhǔn)文號為“皖藥制字Z20050025”。

“腰痹康顆粒”由當(dāng)歸、丹參、紅花、杜仲、元胡等17種地道中藥組成。方中杜仲補肝腎之陽，為君藥；黃芪、當(dāng)歸、枸杞為臣藥，黃芪補氣升陽、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，枸杞滋腎陰，四藥合用，寓意陰中求陽，陽中求陰，共奏補益肝腎陰陽之功；丹參、紅花、續(xù)斷、蜈蚣，具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之功，虎掌、徐長卿、白芥子、半夏、木瓜、薏仁米、黑豆，具有清熱除濕、燥濕化痰之功效，針對痹證風(fēng)寒濕之患，佐君臣以疏通經(jīng)絡(luò)、燥濕化痰；地龍，歸肝腎經(jīng)，引諸藥直達病所。全方通過補肝腎而強筋骨，活氣血、散淤結(jié)而止痛。臨床應(yīng)用中本方對腰椎退行性病變療效顯著，且不良反應(yīng)小。研究結(jié)果也表明，在口服骨化三醇軟膠囊的基礎(chǔ)上服用腰痹康顆粒對緩解PVP術(shù)后殘留腰背疼痛有明顯療效，同時能夠改善腰椎活動功能和骨代謝相關(guān)指標(biāo)，且臨床有效率更高。

總之，此次所用藥物針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松性脊柱脆性骨折微創(chuàng)術(shù)后殘留腰背痛患者能夠取得較好的臨床效果，且中醫(yī)藥具有治病求本，標(biāo)本兼治的理論優(yōu)勢，加之中藥肝腎功能損害小，可長期服用；腰痹康采用顆粒劑包裝，避免了中草藥煎制的麻煩，易為患者接受。