李 慧 朱霄霄 蔣利平 嚴(yán)雅蘭 張耿標(biāo)

1.廣東三九腦科醫(yī)院骨科，廣東廣州 510510；2.廣東三九腦科醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練中心，廣東廣州 510510

腰椎間盤突出癥是骨科高發(fā)疾病，以腰腿部疼痛和活動受限為主要臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作[1]。受生活方式、作息習(xí)慣等影響，腰椎間盤突出癥的發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化趨勢，進(jìn)一步加重患者的身心負(fù)擔(dān)[2]。手術(shù)是腰椎間盤突出癥的主要治療方式之一，但術(shù)后患者仍需在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下堅(jiān)持長期、規(guī)范、系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，以促進(jìn)其腰椎功能康復(fù)，盡早重返正常生活[3-4]。核心肌群訓(xùn)練有助于維持腰椎穩(wěn)定性，促進(jìn)肌肉及周邊組織的血液循環(huán)，增強(qiáng)核心肌群肌力，促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)，是促進(jìn)腰椎間盤突出癥患者康復(fù)的有效鍛煉方法[5-7]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 理念在骨科手術(shù)患者中已得到較多應(yīng)用，既往研究顯示其能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者住院時間，加速康復(fù)進(jìn)程[8-9]。本研究在ERAS 理念指導(dǎo)下對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2019年12月廣東三九腦科醫(yī)院收治的160 例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各80 例。對照組中，男44 例，女36 例；年齡32～69歲，平均（45.72±6.18）歲；病程11 個月～16年，平均（5.96±1.78）年；突出節(jié)段L5～S143 例，L4～537 例。觀察組中，男47 例，女33 例；年齡35～68 歲，平均（46.52±5.12）歲；病程6 個月～17年，平均（6.24±1.58）年；突出節(jié)段L5～S139 例，L4～541 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《“椎間盤突出癥的康復(fù)治療”中國專家共識》[10]中關(guān)于腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT 或MRI 證實(shí)；②均采取手術(shù)治療，行椎間盤突出髓核摘除；③意識清楚，認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾??；②有骨結(jié)核、骨腫瘤等其他嚴(yán)重骨骼病變者。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組干預(yù)時間從患者入院至出院后3 個月。對照組進(jìn)行常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前指導(dǎo)、健康教育、飲食護(hù)理、術(shù)后康復(fù)鍛煉方法、心理疏導(dǎo)等，出院后對患者進(jìn)行常規(guī)電話隨訪，了解其康復(fù)情況。

觀察組干預(yù)時間從患者入院至出院后3 個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予ERAS 理念下的核心肌群訓(xùn)練，具體措施如下。①術(shù)前多模式健康指導(dǎo)。課題組根據(jù)患者的文化程度、身體狀況、疾病認(rèn)知等制定多模式（如講座、一對一指導(dǎo)、視頻、宣傳冊等）健康教育方案，向患者講解腰椎間盤突出癥的病因、治療、預(yù)后、康復(fù)鍛煉方法及快速康復(fù)理念等內(nèi)容，以增強(qiáng)患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知與康復(fù)自我效能。②完善術(shù)前評估與準(zhǔn)備。術(shù)前做好對患者身體狀況、疾病認(rèn)知、心理狀態(tài)等的全面評估；進(jìn)行手術(shù)體位訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練及肺功能鍛煉；做好術(shù)前皮膚清潔和腸道準(zhǔn)備。③術(shù)后鎮(zhèn)痛與并發(fā)癥預(yù)防。術(shù)后返回病房后立即實(shí)施藥物鎮(zhèn)痛，運(yùn)用疼痛評估表正確評估患者疼痛程度，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；密切監(jiān)測患者的生命體征，鼓勵并協(xié)助患者盡早下床活動；對無明顯不適的患者在術(shù)后4 h 給予流質(zhì)飲食，并逐漸向普通飲食過渡，促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)。④核心肌群訓(xùn)練。術(shù)后當(dāng)日即指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高、屈髖腹肌、腹橫肌、足踝泵等練習(xí)；術(shù)后第1日協(xié)助患者離床站立、行走，以增強(qiáng)腰部可承受應(yīng)力；術(shù)后第2日循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，包括五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法、飛燕式、拱橋式訓(xùn)練。所有康復(fù)訓(xùn)練均在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)協(xié)助下進(jìn)行。⑤出院后持續(xù)康復(fù)指導(dǎo)。出院時告知患者及家屬堅(jiān)持核心肌群訓(xùn)練的重要性，并為患者錄制康復(fù)鍛煉視頻，供其出院后模仿鍛煉。課題組每周對患者進(jìn)行電話隨訪，了解其康復(fù)鍛煉情況并給予患者針對性的康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、功能鍛煉依從性和腰椎功能恢復(fù)情況。

1.3.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 觀察并記錄兩組患者自手術(shù)后至出院后3 個月的術(shù)后并發(fā)癥情況，并發(fā)癥包括切口感染、深靜脈血栓形成、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、腹脹、便秘、肌肉萎縮等并發(fā)癥[11]，比較兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率，并發(fā)癥總發(fā)生率=（切口感染+深靜脈血栓形成+呼吸系統(tǒng)感染+泌尿系統(tǒng)感染+腹脹+便秘+肌肉萎縮）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 功能鍛煉依從性 干預(yù)前、出院時、出院3 個月采用自行設(shè)計的量表測量患者的功能鍛煉依從性。量表共10 個條目，采用Likert 1～5 級評分法，總分10～50 分，得分越高表明患者的功能鍛煉依從性越高，量表Cronbach′a 系數(shù)為0.903，回收率為100%。

1.3.3 腰椎功能恢復(fù)情況 干預(yù)前、出院時、出院3 個月時采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disabilitv index，ODI）[12]評價患者的腰椎功能恢復(fù)情況，ODI 共10 個條目，各條目采用Likert 0～5 級評分法，評分范圍0～50 分，得分越低表明患者的腰椎功能康復(fù)得越好。本研究中測得其Cronbach′a 系數(shù)為0.862。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者均未發(fā)生切口感染。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后的功能鍛煉依從性得分的比較

干預(yù)前兩組患者的功能鍛煉依從性得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院時和出院3 個月，兩組患者的功能鍛煉依從性得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；出院后3 個月，兩組患者的功能鍛煉依從性得分均低于出院時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；出院時和出院3 個月，觀察組的功能鍛煉依從性得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后功能鍛煉依從性得分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后功能鍛煉依從性得分的比較（分，±s）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與本組出院時比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 出院時 出院3 個月對照組觀察組t 值P 值80 80 20.35±5.98 19.67±5.79 0.731 0.466 31.73±6.24a 41.28±5.72a 10.091＜0.001 27.91±5.18ab 37.69±5.32ab 11.781＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后ODI 得分的比較

干預(yù)前兩組患者的ODI 得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院時和出院3 個月，兩組患者的ODI 得分均低于干預(yù)前（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；出院后3 個月，兩組患者的ODI 得分均低于出院時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；出院時和出院3 個月，觀察組的ODI 得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后ODI 得分的比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后ODI 得分的比較（分，±s）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與本組出院時比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 出院時 出院3 個月對照組觀察組t 值P 值80 80 16.54±4.02 17.29±3.26 1.296 0.197 12.54±3.02a 10.29±2.96a 4.759＜0.001 7.46±1.58ab 5.39±1.31ab 9.021＜0.001

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明基于ERAS 理念的核心肌群訓(xùn)練能夠有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率是ERAS護(hù)理的重要內(nèi)容[13-14]。在ERAS 理念下，術(shù)前對患者充分評估并做好相應(yīng)的體位訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練和肺功能鍛煉，有助于患者在術(shù)后更好地應(yīng)用以上方法減少并發(fā)癥發(fā)生。此外，患者術(shù)后在醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)下盡早進(jìn)行床上雙下肢鍛煉和離床活動，也促進(jìn)了患者胃腸道功能的恢復(fù)和血液循環(huán)，進(jìn)而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，這與臺啟志等[15]的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，出院時及出院3 個月，觀察組的功能鍛煉依從性得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示基于ERAS 理念的核心肌群訓(xùn)練能夠有效提高患者功能鍛煉依從性。觀察組患者在醫(yī)護(hù)人員專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，能消除患者內(nèi)心的恐懼，增強(qiáng)康復(fù)信心，這與王秀麗等[16]的研究結(jié)果一致。在常規(guī)護(hù)理模式中，對照組患者僅在住院期間初步進(jìn)行腰椎功能鍛煉，出院后缺乏持續(xù)有效的監(jiān)督與指導(dǎo)，因此其出院后的功能鍛煉依從性較低。觀察組患者在出院后能通過功能鍛煉視頻及電話隨訪獲取持續(xù)的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，從而使其功能鍛煉依從性提高。

本研究結(jié)果顯示，出院時和出院3 個月后，觀察組的ODI 得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組患者的腰椎功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，基于ERAS 理念的核心肌群訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)。通過實(shí)施ERAS 理念的核心肌群訓(xùn)練，減少了并發(fā)癥總發(fā)生率，減輕了術(shù)后疼痛，增強(qiáng)了患者功能鍛煉依從性，幫助患者有效鍛煉了核心肌群肌力，增強(qiáng)了腰椎的支撐力，從而促進(jìn)了腰椎功能的恢復(fù)，這與劉巧蘭等[17]的研究結(jié)果一致。而常規(guī)護(hù)理干預(yù)的康復(fù)鍛煉僅針對患病部位周圍肌肉的訓(xùn)練，患者出院后缺乏有效功能鍛煉監(jiān)督機(jī)制，因此影響了患者腰椎功能康復(fù)效果。

綜上所述，基于ERAS 理念的核心肌群訓(xùn)練方案能夠降低腰椎間盤突出癥患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者功能鍛煉依從性，促進(jìn)腰椎功能康復(fù)效果。