都泓蓮 李 燁 王 波 吳 剛 鄧存良

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科，四川瀘州 646000

傳染病學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)基本理論與臨床實(shí)踐的橋梁，臨床見習(xí)的效果直接影響醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的傳染病學(xué)臨床教學(xué)采用講授教學(xué)法（lecture-based learning，LBL），偏重于知識(shí)的灌輸，學(xué)生興趣不高，難以發(fā)揮主觀能動(dòng)性，學(xué)習(xí)缺乏創(chuàng)造性和主動(dòng)性[1]，這種教學(xué)模式很難適應(yīng)當(dāng)前傳染病教學(xué)的需要。隨著教學(xué)改革的不斷發(fā)展，一些新興的教學(xué)方式不斷涌現(xiàn)，如何合理選擇及靈活應(yīng)用符合傳染病學(xué)自身特點(diǎn)的教學(xué)模式，提高臨床見習(xí)教學(xué)的質(zhì)量，提高分析和解決實(shí)際問題能力，激發(fā)自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)顯得尤為重要。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem-based learning，PBL）及以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）是目前醫(yī)學(xué)教育界廣泛認(rèn)可的教學(xué)模式，慕課（massive open online course，MOOC）作為一種新的大規(guī)模網(wǎng)絡(luò)在線教學(xué)模式，是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展變革的方向[2-3]，三者教學(xué)理念一致，都注重學(xué)生主動(dòng)、自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。本研究將MOOC 與PBL、CBL 教學(xué)法有機(jī)結(jié)合，運(yùn)用于傳染病學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中，探討該模式在臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西南醫(yī)科大學(xué)2017 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生65 人作為研究對(duì)象，按照抽簽法分為試驗(yàn)組（33人）和對(duì)照組（32 人）。試驗(yàn)組中，男16 人，女17 人；平均年齡（21.24±0.66）歲。對(duì)照組中，男16 人，女16 人；平均年齡（21.53±0.72）歲。兩組學(xué)生的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有學(xué)生均對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

兩組所用傳染病學(xué)教材和課時(shí)相同，理論課和見習(xí)課均由相同教師承擔(dān)，干預(yù)時(shí)間為一學(xué)期，即從臨床見習(xí)入科到出科。

對(duì)照組采用LBL 結(jié)合CBL 教學(xué)法，由授課教師先帶領(lǐng)同學(xué)復(fù)習(xí)本次見習(xí)內(nèi)容相關(guān)疾病的理論知識(shí)，以病毒性肝炎為例，講解病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及治療，講授相關(guān)臨床知識(shí)及醫(yī)患溝通技巧，然后進(jìn)病房與實(shí)際患者接觸溝通，指導(dǎo)同學(xué)對(duì)患者詢問病史、體格檢查、查閱病例資料，再回到示教室討論病例，最后由授課教師歸納、總結(jié)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。

試驗(yàn)組采用MOOC 結(jié)合PBL、CBL 教學(xué)法，先將見習(xí)生分組，授課教師提供臨床病例，提前告知見習(xí)要點(diǎn)并提出思考問題，學(xué)生結(jié)合MOOC 進(jìn)行課前預(yù)習(xí)，教師組織見習(xí)生進(jìn)行臨床實(shí)踐及討論，最后歸納總結(jié)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。具體教學(xué)實(shí)施過程如下。

1.2.1 教師病例選取及問題設(shè)計(jì) 帶教教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)選擇與本次見習(xí)內(nèi)容相關(guān)的典型臨床病例，并針對(duì)所選病例設(shè)計(jì)出關(guān)鍵性的教學(xué)問題。案例是CBL教學(xué)成敗的關(guān)鍵，授課教師在選取臨床病例的時(shí)候，需遵循如下原則：一是盡量按教學(xué)大綱要求選擇典型臨床病例；二是盡可能選輔助檢查（包括實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理檢查）資料俱備的病例。PBL 中的問題可以設(shè)計(jì)出遞進(jìn)的層次感；第一層,根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)，涉及較多的知識(shí)和技能，但一般在教科書中可找到解釋或答案；第二層在第一層問題基礎(chǔ)上提出更為具體或開放的問題，這些問題偏重進(jìn)展、啟發(fā)思維，需要通過查閱學(xué)術(shù)期刊或搜索專業(yè)網(wǎng)站，經(jīng)過綜合分析方能得出答案。在正式授課前,教研室可組織相關(guān)教師集體備課，檢驗(yàn)病案撰寫和病例討論所設(shè)的問題是否適用。

1.2.2 學(xué)生分組進(jìn)行自主學(xué)習(xí)、預(yù)習(xí)準(zhǔn)備 見習(xí)學(xué)生分組，以小組為基本單位，每組6 人并指定1 位組長(zhǎng)。教師需提前1 周把選擇的經(jīng)典臨床病例與需要解決的問題發(fā)放給學(xué)生，學(xué)生圍繞病例及問題，通過閱讀教科書及學(xué)習(xí)MOOC 課程預(yù)習(xí)病毒性肝炎的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生檢索查閱相關(guān)文獻(xiàn)及指南拓展知識(shí)，通過自主學(xué)習(xí)提出自己的問題。MOOC 課程的選取可以由帶教教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行搜集推薦（如感染科錄制的病毒性肝炎抗病毒治療，輔助檢查解讀及人工肝治療的精品MOOC 課程），也可學(xué)生根據(jù)興趣自行在MOOC 平臺(tái)上查找相應(yīng)的視頻資料。

1.2.3 臨床演練、組織討論 學(xué)生分組到床旁去采集病史、體格檢查，與患者進(jìn)行溝通交流，并查閱相關(guān)的輔助檢查資料，然后到示教室，教師組織學(xué)生分組進(jìn)行病例討論，首先，總結(jié)病史特點(diǎn)，作出初步診斷，分析診斷依據(jù)和鑒別診斷，制定當(dāng)前治療方案及下一步的診療計(jì)劃，其次據(jù)前期提出的思考問題進(jìn)行集中討論，組員間可發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，進(jìn)行充分交流合作、深入分析探討，最終共同解決問題，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集整理組員的意見。教學(xué)過程中，學(xué)生緊緊圍繞臨床病例進(jìn)行分析并展開討論，教師要起到引導(dǎo)作用，控制課堂節(jié)奏，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，鼓勵(lì)各位學(xué)生踴躍發(fā)言。

1.2.4 教師總結(jié) 學(xué)生分組討論完畢后，帶教教師針對(duì)討論過程中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題進(jìn)行講解評(píng)價(jià)總結(jié)，歸納強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，并提出進(jìn)一步的學(xué)習(xí)要求，讓學(xué)生更牢固地掌握相關(guān)知識(shí)。鼓勵(lì)課后再結(jié)合MOOC 平臺(tái)對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)加深印象，拓展提升。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的考核成績(jī)和對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。①見習(xí)考核內(nèi)容包括理論考試和操作考核兩部分，理論考試為案例分析題，操作考核則包括病史采集、系統(tǒng)查體、大病歷書寫、初步診斷、診斷依據(jù)及下一步診療計(jì)劃等內(nèi)容，滿分均以100 分計(jì)。②課程結(jié)束后，對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查以評(píng)價(jià)教學(xué)效果，問卷的Cronbach′s α 為0.859，內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣及積極性、提高自學(xué)能力、提高查閱文獻(xiàn)能力、利于培養(yǎng)臨床思維、提高分析及解決問題能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)、提高語(yǔ)言組織表達(dá)能力、對(duì)該教學(xué)模式的滿意度、希望在今后的教學(xué)中繼續(xù)接受此教學(xué)模式9 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目有滿意和不滿意兩個(gè)選項(xiàng)，根據(jù)學(xué)生意愿主觀選擇。對(duì)學(xué)生進(jìn)行無記名調(diào)查問卷，整理反饋意見，調(diào)查問卷共發(fā)65 份，回收65 份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績(jī)的比較

試驗(yàn)組的操作考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組的案例分析題得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)的比較（分，±s）

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)的比較（分，±s）

組別 人數(shù) 案例分析題 操作考核成績(jī)?cè)囼?yàn)組對(duì)照組t 值P 值33 32 72.39±16.98 68.23±14.41 1.064 0.291 95.78±1.32 92.11±2.24 8.076＜0.001

2.2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式效果評(píng)價(jià)的比較

試驗(yàn)組在9 個(gè)方面的滿意度評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式效果評(píng)價(jià)的比較[n（%）]

3 討論

當(dāng)社會(huì)發(fā)展到信息革命時(shí)代，隨著網(wǎng)絡(luò)及社交媒體的發(fā)展，教學(xué)手段日新月異，而且教學(xué)可應(yīng)用的資源越來越豐富，學(xué)生獲取知識(shí)的途徑多樣化，MOOC即大規(guī)模開放在線課程，是“互聯(lián)網(wǎng)+教育”的產(chǎn)物，也是大數(shù)據(jù)時(shí)代下全新的在線傳播與學(xué)習(xí)知識(shí)的平臺(tái)，具有大規(guī)模性、開放性和完整性的特點(diǎn)[4-5]。MOOC 在線開放課程的參與者準(zhǔn)入門檻很低，憑借互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，任一學(xué)習(xí)者只需注冊(cè)程序，便能享受世界名校的優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源；其上課方式自由、培訓(xùn)方式開放，培訓(xùn)人群規(guī)模大；對(duì)學(xué)習(xí)的時(shí)間、空間沒有限制要求，學(xué)生可以靈活安排學(xué)習(xí)的時(shí)間和地點(diǎn)，自主選擇學(xué)習(xí)頻次，提高自主學(xué)習(xí)參與性和學(xué)習(xí)效率，這些優(yōu)勢(shì)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下是無法實(shí)現(xiàn)的。將MOOC 引入醫(yī)學(xué)教育，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)教育資源和個(gè)體自主性學(xué)習(xí)的有機(jī)結(jié)合，對(duì)促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育公平，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)教育資源的全民共享，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式的改革意義重大[6-7]。與傳統(tǒng)教育模式相比，MOOC 仍有不足之處，由于缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制，對(duì)自制力較弱的學(xué)生，學(xué)習(xí)的完成率較低；沒有真實(shí)的課堂氛圍和師生間的情感傳遞，忽略了醫(yī)學(xué)生的情感需求；此外，還存在精品醫(yī)學(xué)課程資源有限、學(xué)分認(rèn)證管理制度不完善及考核誠(chéng)信等問題[8]。作為一種新型教育模式，MOOC 具有廣闊的發(fā)展前景，但目前其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用還不夠廣泛深入，對(duì)MOOC 建設(shè)的相關(guān)人員、資金等投入也不足[9]，加強(qiáng)MOOC 在醫(yī)學(xué)教育方面的研究，開發(fā)醫(yī)學(xué)教育MOOC 在線課程，重視教師的引導(dǎo)及監(jiān)督作用，才能充分發(fā)揮MOOC 的優(yōu)勢(shì)。

目前國(guó)際上較流行的PBL 教學(xué)法由美國(guó)神經(jīng)學(xué)Howard Barrows 教授1969年最早提出，該方法以學(xué)生為主導(dǎo)，在教師引導(dǎo)下以問題為核心，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心的啟發(fā)式和自主式教學(xué)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，最大限度培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和思考及解決問題的能力，在醫(yī)學(xué)教育界被廣泛認(rèn)可[10-12]。有研究[13]將PBL 教學(xué)法應(yīng)用于傳染病學(xué)教學(xué)中，經(jīng)問卷調(diào)查、階段性及長(zhǎng)期效果評(píng)估發(fā)現(xiàn)，PBL 教學(xué)法在學(xué)生滿意度及綜合分析問題方面均明顯優(yōu)于LBL 教學(xué)法。在我國(guó)目前的醫(yī)學(xué)教學(xué)安排中，醫(yī)學(xué)生一般是以小組形式進(jìn)入臨床見習(xí)，與PBL 形式較類似，因此，醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)階段非常適合進(jìn)行PBL 教學(xué)實(shí)踐。PBL 教學(xué)模式常需要學(xué)生親自搜集相關(guān)資料，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，其被動(dòng)獲取的知識(shí)量明顯減少，故其在臨床思維及技能方面略顯不足。

CBL 教學(xué)法的核心是案例，根據(jù)教學(xué)目的選擇臨床中的真實(shí)病例作為基本素材，可以讓學(xué)生在真實(shí)的情境中學(xué)習(xí)體驗(yàn)。國(guó)外實(shí)踐證明，CBL 對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，知識(shí)綜合運(yùn)用能力，臨床思維和技能方面具備優(yōu)勢(shì)，近年來也被國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育學(xué)家在許多學(xué)科應(yīng)用并得到認(rèn)可[14-15]。CBL 是一種動(dòng)態(tài)開放式的教學(xué)方式，其以精選的典型病例為引導(dǎo)，激發(fā)了學(xué)生探究并解決問題的興趣，重視學(xué)生的個(gè)人想法，完成了從理論知識(shí)向醫(yī)學(xué)實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，利于臨床整體思維和解決實(shí)際問題能力的培養(yǎng)。然而，和傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，CBL 教學(xué)法缺乏系統(tǒng)性，若學(xué)生不具備一定專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，主動(dòng)學(xué)習(xí)能力薄弱，會(huì)影響教學(xué)效果。此外，學(xué)校師資力量薄弱、教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)缺乏等因素都會(huì)制約CBL 法的發(fā)展與應(yīng)用。

教學(xué)方法的合理選擇與應(yīng)用尤為重要，直接影響臨床見習(xí)教學(xué)的效果，但沒有一種教學(xué)模式是完美無缺的，采用混合式教學(xué)模式，靈活應(yīng)用各種教學(xué)方法，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，是探索醫(yī)學(xué)教育模式改革的新方向。姚新明等[16]將PBL 和CBL 相結(jié)合引入內(nèi)分泌科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，通過教學(xué)考核及問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)PBL+CBL教學(xué)法優(yōu)于LBL+CBL 教學(xué)法，利于激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣和積極性，有助于學(xué)生臨床思維和臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。晁流等[17]將PCE 三聯(lián)教學(xué)法用于泌尿外科實(shí)習(xí)教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)PCE 三聯(lián)教學(xué)法明顯優(yōu)于LBL 傳統(tǒng)教學(xué)法。李世杰等[18]在泌尿外科臨床教學(xué)中采用聯(lián)合MOOC、微課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式提高了教學(xué)質(zhì)量和效果。本研究發(fā)現(xiàn)MOOC 結(jié)合PBL、CBL 的混合式教學(xué)模式，在提高學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性，利于臨床操作技能的掌握，建立科學(xué)的臨床思維體系等方面具有優(yōu)勢(shì)，提高了傳染病學(xué)臨床教學(xué)效果。MOOC 特有的開放性及大規(guī)模性實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)教育資源和個(gè)體自主性學(xué)習(xí)的有機(jī)結(jié)合，非常適合自主學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效率，特別適合新冠疫情背景下高校線上教學(xué)的需求[19-21]，能應(yīng)對(duì)傳染病流行的季節(jié)性、地域性導(dǎo)致的疾病譜變化、病源匱乏等情況，對(duì)新發(fā)及再發(fā)傳染病的動(dòng)態(tài)教學(xué)也能提供幫助；PBL 充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，最大限度培養(yǎng)學(xué)生思考及解決問題的能力；CBL 教學(xué)模式使用生動(dòng)的病例加深知識(shí)的理解，利于臨床整體思維的培養(yǎng)，三者聯(lián)合運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，適應(yīng)傳染病學(xué)臨床教學(xué)需求，體現(xiàn)當(dāng)代高等教育理念和發(fā)展趨勢(shì)，符合創(chuàng)新型、技能型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要。

綜上所述，PBL 和CBL 已成為教學(xué)方法改革的重點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，而MOOC 作為一種新型教育模式，具有廣闊的發(fā)展前景和應(yīng)用價(jià)值，搭建MOOC 共享平臺(tái)、開發(fā)MOOC 在線課程、建設(shè)相應(yīng)評(píng)價(jià)體系是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展的必經(jīng)之路。將MOOC 和PBL、CBL 教學(xué)法有機(jī)結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，以真實(shí)病案為素材，圍繞臨床實(shí)際問題，結(jié)合MOOC在線平臺(tái)，重視臨床思維能力的培養(yǎng)，探索出一種適合傳染病臨床教學(xué)要求的混合式教學(xué)模式，為傳染病學(xué)的教學(xué)改革提供了新的思路。