楊春燕 陳 時 關(guān)文博 李媛媛 尹云翔 周藝蕉 蘇美仙

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650101

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育以培養(yǎng)高尚 醫(yī)德、良好人文素養(yǎng)、較強的實踐能力和科研能力并能勝任臨床工作的高級醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)，臨床能力培養(yǎng)是實現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵。臨床能力水平反映臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生（臨床專碩生）的實際工作能力，決定畢業(yè)后能否勝任崗位工作，相對于學(xué)術(shù)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)，專業(yè)學(xué)位研究生更側(cè)重臨床實踐能力的培養(yǎng)[1-2]。臨床能力是衡量臨床專碩生培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標(biāo)，規(guī)范、科學(xué)、同質(zhì)化的培養(yǎng)模式和考核評價體系是保證臨床能力培養(yǎng)質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)[3-4]。把形成性評價作為教學(xué)和考評模式應(yīng)用于專碩生臨床能力的培養(yǎng)，注重臨床能力培養(yǎng)過程中的教學(xué)和考核，強調(diào)對教學(xué)培訓(xùn)、考核的實時評價，從中不斷獲取反饋信息，即時整改，修正培訓(xùn)計劃和方案，完善教學(xué)活動，把控教學(xué)向目標(biāo)方向前行，以期提升綜合能力水平，實現(xiàn)為國家培養(yǎng)勝任臨床一線工作的應(yīng)用型人才目標(biāo)。本研究在2018～2020 級急診重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的臨床專碩生臨床能力培養(yǎng)中實施形成性評價，并進行問卷調(diào)查，分析臨床能力形成性評價的應(yīng)用效果，為建立規(guī)范、同質(zhì)化的培養(yǎng)模式和考評體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2020年1月至2021年3月于急診重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的全部2018～2020 級臨床專碩生69 名，且能完成輪轉(zhuǎn)計劃。2018 級17 名，男5 名，女12 名；年齡23～27 歲，平均（24.29±1.36）歲。2019 級28 名，男11 名，女17 名；年齡23～27 歲，平均（24.29±1.38）歲。2020 級24 名，男8 名，女16 名；年齡23～27歲，平均（24.25±1.26）歲。三個年級臨床專碩生的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

本研究采用問卷調(diào)查的方式，根據(jù)美國國家醫(yī)學(xué)考試委員會（National Board of Medical Examiners，NBME）提出的臨床能力[5]應(yīng)包括職業(yè)態(tài)度、做出醫(yī)療決策、執(zhí)行醫(yī)療決策、正確處理醫(yī)患關(guān)系、病史采集、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、臨床診斷、連續(xù)的治療護理9 個方面的要求，基于形成性評價的本質(zhì)、特征，按照確認(rèn)預(yù)期目標(biāo)、教學(xué)過程形成性評價、反饋和指導(dǎo)三步驟完成[6]。為在急診重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的臨床專碩生臨床能力的培養(yǎng)構(gòu)建形成性評價體系和環(huán)節(jié)。制定臨床專碩生在重癥醫(yī)學(xué)科臨床能力需達到的目標(biāo)，依目標(biāo)制定教學(xué)計劃和教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計培訓(xùn)、考核方案及評價反饋的形式。針對培養(yǎng)目標(biāo)安排理論課和實踐課，以臨床實踐課為主，涵蓋危重癥理論與實踐應(yīng)用、重癥診療能力、重癥思維、臨床技能操作、危重患者溝通技巧和人文關(guān)懷等的培訓(xùn)。以基于問題教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、基于案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）等混合式教學(xué)方法進行教學(xué)。圍繞臨床能力目標(biāo)進行實時考核和評價，包含日常考評和出科考評，采用基于診療能力的迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）、基于技能操作的臨床技能直接觀察法（direct observa tion of procedural skills，DOPS）和基于臨床思維的病例分析法（subjective-objective-assessment-plan，SOAP）等工具考核評價臨床專碩生的臨床能力。重點是反饋前期的教學(xué)培訓(xùn)是否達到和實現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)，指導(dǎo)后期的整改計劃。參照臨床能力形成性評價的環(huán)節(jié)，自制臨床專碩生問卷調(diào)查表和教學(xué)質(zhì)量反饋評價調(diào)查表，調(diào)查表主要調(diào)研形成性評價在提高臨床思維、臨床技能操作、綜合分析決策、醫(yī)患溝通、團隊合作、職業(yè)素養(yǎng)等臨床能力的效果及考評工具的應(yīng)用價值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況

共發(fā)放69 份問卷調(diào)查表，回收63 份，均為有效問卷，回收率91.3%，有效率100.0%。2018 級問卷回收率為94.1%（16/17）；2019 級問卷回收率為89.2%（25/28）；2020 級問卷回收率為91.6%（22/24）。

2.2 形成性評價應(yīng)用后提高臨床能力情況

96.8%的專碩生選擇形成性評價能提高臨床技能操作；95.2%選擇提高臨床思維能力；87.3%選擇臨床綜合分析決策能力；其后依次選擇溝通能力、團隊合作、職業(yè)素養(yǎng)的專碩生為85.7%、82.5%、81%，按入學(xué)年級進行統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 2018～2020 級形成性評價應(yīng)用后臨床能力方面提升情況的比較

2.3 Mini-CEX、DOPS、SOAP 考評工具對應(yīng)提高診療能力、技能操作、臨床思維的效果

93.7%的臨床專碩生認(rèn)可DOPS 能改善其臨床操作技能水平；90.5%的臨床專碩生認(rèn)為SOAP 有利于訓(xùn)練臨床思維；87.3%的臨床專碩生認(rèn)可Mini-CEX提高其診療能力，按入學(xué)年級進行統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 Mini-CEX、DOPS、SOAP 考評工具提升對應(yīng)臨床能力情況的比較

2.4 教學(xué)質(zhì)量反饋情況調(diào)查

臨床專碩生對教師教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)效果評分均值分別為（4.867±0.266）、（4.775±0.330）、（4.810±0.282）、（4.854±0.288）分，滿分5 分，教學(xué)質(zhì)量評價總體為“優(yōu)”。

3 討論

3.1 形成性評價在臨床能力培養(yǎng)的實踐應(yīng)用和效果

3.1.1 形成性評價應(yīng)用的意義 形成性評價是在教學(xué)過程中不斷獲得教學(xué)有關(guān)的反饋信息，以此改進教學(xué)，并針對學(xué)生所學(xué)知識應(yīng)達到的目標(biāo)水平進行的一種系統(tǒng)性評價過程，形成性評價形成本身也是一個過程，在教學(xué)過程中對教學(xué)對象的評價，側(cè)重于教學(xué)過程評價的一種評價方式，重點為考核評價過程，精髓為反饋和改進，目的是促進教學(xué)完善[7-8]。臨床能力指醫(yī)師完成臨床實踐工作所必備的綜合素質(zhì)，臨床能力培養(yǎng)必須經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)、實踐，不斷考核、總結(jié)、提高，在日常實際工作過程中煉就形成[9]?；谂R床能力獲取的客觀規(guī)律及形成性評價特征，形成性評價改變傳統(tǒng)的一考定成敗的終結(jié)性評價的評價方式[10]，重視過程的考核和評價反饋，不斷改進教學(xué)行為，教學(xué)培訓(xùn)和考核評價緊密聯(lián)系，相互促進，以評促教、以評促學(xué)、以評促改、以評促建。臨床能力形成性評價是一個動態(tài)發(fā)展的過程，只有在臨床能力培養(yǎng)過程中開展評價，實時反饋完善教學(xué)，形成性評價的意義才能最大程度地呈現(xiàn)[11]，從而提高臨床能力培養(yǎng)水平，實現(xiàn)人才培養(yǎng)目標(biāo)。

3.1.2 形成性評價的應(yīng)用效果 通過對專碩生臨床能力形成性評價應(yīng)用效果的問卷調(diào)查分析，學(xué)生認(rèn)為形成性評價能提高自身綜合能力，特別對改善臨床操作和臨床思維能力的效果最顯著，達95%以上；臨床綜合分析決策能力、溝通能力、團隊合作、職業(yè)素養(yǎng)方面也明顯提高，認(rèn)可率均在81%以上，達到預(yù)設(shè)目標(biāo)，且各年級間均有改善。由此可見，專碩生對形成性評價能改善臨床能力高度認(rèn)可，各年級培訓(xùn)、考核評價趨于同質(zhì)化，具有可重復(fù)性、一致性，有助于后期推廣，且與相關(guān)研究結(jié)論一致[6，12]。究其原因，臨床能力培養(yǎng)過程中開展形成性評價，建立形成性評價體系，形成性評價貫穿教學(xué)培訓(xùn)至考核的全程。專碩生臨床能力的實踐教學(xué)培訓(xùn)應(yīng)用PBL、CBL 等混合式方法，采取教學(xué)查房、模擬情景教學(xué)、實戰(zhàn)演練、病例討論、技能操作等方式；考試為理論考試、實際技能操作、即興提問小考試、病例討論等多種形式；采用定量、定性、自評、互評及書面、口頭、考核評價工具等多形式的評價與反饋，評價與反饋滲透到教學(xué)培訓(xùn)和考核各個環(huán)節(jié)中。在持續(xù)的教學(xué)過程中教師和學(xué)生共同參與互動，基于實際的診療情境、日常臨床實踐、具體案例的形成性評價，對診療活動表現(xiàn)和情感表達的評價更貼近真實自然，學(xué)生身臨其境，更容易進入角色，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)勢和不足，改變學(xué)習(xí)態(tài)度和工作方法，指導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床問題，思考問題，學(xué)會正確解決問題的方法，啟發(fā)臨床專碩生的科研思維，指引課題思路，從而提高臨床診療、綜合分析和科研能力。教師接收反饋信息后反省教學(xué)過程，完善教學(xué)模式，改進教學(xué)計劃，保證預(yù)期目標(biāo)實現(xiàn)。形成性評價有利于掌控目標(biāo)方向，考評客觀、公正，反饋有效和準(zhǔn)確，改進快速、可行。

3.1.3 考評工具應(yīng)用效果分析 本研究結(jié)果顯示形成性評價對提高專碩生各種能力都有較好的作用，其中評價和反饋是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，考核評價工具發(fā)揮重要作用。相關(guān)研究[13-15]證實Mini-CEX、DOPS、SOAP 作為評估工具應(yīng)用于臨床教學(xué)實踐，取得明顯效果。基于既往研究成果，本研究以Mini-CEX、DOPS、SOAP 作為臨床能力形成性評價的考核評價工具，通過對調(diào)查表分析87.3%以上臨床專碩生認(rèn)為Mini-CEX、DOPS、SOAP 評估工具是提高臨床能力非常有價值的考評方式，特別是93.7%的臨床專碩生認(rèn)可DOPS 能改善其臨床操作技能水平。分析原因，Mini-CEX 和DOPS 通過觀察專碩生的實際工作和具體臨床操作，按量表項目評分，重點評估其臨床診療能力和臨床技能，及時、當(dāng)面進行反饋，肯定成績，指出差距，給予建議和方法，實時反饋執(zhí)行力強，教學(xué)滿意度高，可提升培訓(xùn)效果。SOAP 分析法觀察學(xué)生對患者主觀性資料、客觀性資料、病情評估、診療計劃的綜合分析，按評分表項目評分，評估其臨床思維能力，糾正錯誤的思維方式，啟發(fā)和建立科學(xué)客觀的臨床思維。Mini-CEX、DOPS、SOAP 考評工具具備考評和教學(xué)功能，考核與日常工作兼顧，簡單方便，隨時可考評[16]。三種評估工具聯(lián)合應(yīng)用構(gòu)成形成性評價的核心評價方式，其優(yōu)勢在于考評與教學(xué)結(jié)合，考核與臨床工作同步，指標(biāo)量化，針對每次教學(xué)和考核，教師依據(jù)考核的項目和目標(biāo)，師生面對面進行反饋評價，確認(rèn)學(xué)生已掌握的知識點和臨床能力，發(fā)現(xiàn)實踐中存在的錯誤、不足、缺陷，及時獲取有效的反饋信息和雙方評價的滿意度，改進和完善教學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生向目標(biāo)靠近，即時反饋學(xué)生應(yīng)急反應(yīng)能力，易激發(fā)主觀能動性和效率。師生雙方對考核評價過程的實時反饋，突顯時效性，考核評價的效果和滿意度較好，得到了專碩生的肯定及認(rèn)可。

3.2 存在問題與創(chuàng)新探索

本研究表明形成性評價有利于提高臨床專碩生臨床能力培養(yǎng)水平，有助于為社會培養(yǎng)高能力、高素質(zhì)、具備良好崗位勝任能力的優(yōu)秀人才，但也存在亟需解決和思考的問題。

3.2.1 形成性評價實施的難點 形成性評價作為一種新的評價方式，實施開展尚需更多的認(rèn)識與參與，教師與學(xué)生一直習(xí)慣和熟悉終結(jié)性評價方式，根深蒂固，應(yīng)用得心應(yīng)手，相比形成性評價的內(nèi)容、環(huán)節(jié)、指標(biāo)、步驟較復(fù)雜，耗費時間精力多，工作量大，既往未接觸過，師生均有畏懼和不適應(yīng)性。為開展新的評價方式，還需醫(yī)院、科室、學(xué)校大力宣傳和動員，制定激勵機制，師生不斷去學(xué)習(xí)和了解，真正理解形成性評價的本質(zhì)，從思想意識上接受，在實踐應(yīng)用中體會和認(rèn)可。學(xué)生積極參與，主動學(xué)習(xí)、了解、跟進，教師需加強培訓(xùn)，自我充電，提高認(rèn)知，提升專業(yè)水平和評價反饋能力，避免評價的主觀偏倚，充分展示和發(fā)揮形成性評價的應(yīng)用價值。

3.2.2 形成性評價的創(chuàng)新 評價方式向多樣性、多元化發(fā)展創(chuàng)新，盡可能全方位、多維度地反映專碩生的臨床能力。形成性評價的主體不僅局限于教師，還需轉(zhuǎn)化為學(xué)生，且根據(jù)評價內(nèi)容、指標(biāo)的不同，還可加入其他醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬、第三方人員評價，評價主體的轉(zhuǎn)化可提高評價的全面性、公正性，但需注意評價者的評價能力可能影響結(jié)果的客觀性、可靠性。考核和評價反饋方法也需進一步改革，充分利用網(wǎng)絡(luò)、多媒體、仿真教學(xué)模具、微信等手段[17]，不斷完善和優(yōu)化現(xiàn)有的定量、定性考評工具和評分流程，盡可能量化，且操作簡單、實用、可行，減少人為因素的干擾，確保考評標(biāo)準(zhǔn)方法和量度的一致性，體現(xiàn)考評的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、可信性，實現(xiàn)同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)。目前考評步驟、方式較繁雜，工作量大，教師同時肩負(fù)臨床工作和教學(xué)任務(wù)，負(fù)擔(dān)較重，教學(xué)資料也不便分析、保存、追溯。面對大數(shù)據(jù)時代，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)研發(fā)新型的考評工具，醫(yī)院應(yīng)積極加大投入，鼓勵醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)新，并和科技人員合作，契合臨床和教學(xué)需求，開發(fā)相關(guān)應(yīng)用軟件，讓教學(xué)培訓(xùn)、考核、評價、反饋等能實現(xiàn)信息化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化、人性化，讓臨床能力培養(yǎng)全程中實施數(shù)字化教學(xué)管理，使考核評價更便利、實用、高效，同時也方便學(xué)生、導(dǎo)師追蹤評價，教學(xué)管理人員整理數(shù)據(jù)，促進形成性評價開展應(yīng)用。

3.2.3 探索復(fù)合型評價 終結(jié)性評價一直以來被教育領(lǐng)域廣泛應(yīng)用于總結(jié)評定等級、判斷考試結(jié)果，評價簡單易行，被師生認(rèn)可[18-19]，完全否定不可取。應(yīng)探索形成性評價與終結(jié)性評價或發(fā)展性評價、360 度評價及其他評價方式結(jié)合，依據(jù)臨床能力培養(yǎng)目標(biāo)考核的階段、項目、內(nèi)容、目的、學(xué)生等的不同，各種評價形式的比例、分量、側(cè)重點不同，實施復(fù)合型評價模式，體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化、個體化原則，以提高培養(yǎng)質(zhì)量為目的復(fù)合型評價模式，多維度、多視角、全方位、發(fā)展性地評價臨床專碩生，滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需要。

綜上所述，基于形成性評價、以崗位勝任力為目標(biāo)導(dǎo)向的專碩生臨床能力培養(yǎng)實踐與應(yīng)用、改革教學(xué)模式和考評方式、提高教學(xué)效果已取得一定的成果，值得向其他科室、專業(yè)推廣。但本研究樣本量少，非隨機對照試驗，有一定局限性，今后還需多中心、大樣本的科學(xué)研究進一步探索臨床能力的內(nèi)涵和形成性評價體系，不斷完善形成性評價的環(huán)節(jié)、指標(biāo)、形式，為專碩生臨床能力培養(yǎng)模式和考評體系的規(guī)范建立提供依據(jù)。