吳惠言 張艷靜

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院 廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528308

腹腔鏡手術(shù)由于具有對患者損傷較小、患者術(shù)后康復(fù)快以及術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)勢，近年來被廣泛應(yīng)用于小兒外科手術(shù)工作中，取得了良好的治療效果[1-2]。為確?；純耗茼樌邮苁中g(shù)治療，臨床多采用瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉方式，該麻醉方式不僅具有麻醉效果好、鎮(zhèn)痛效果佳等優(yōu)勢，還有患者術(shù)后蘇醒徹底等優(yōu)點[3]。但值得注意的是，麻醉藥物會在不同程度上刺激患兒，導(dǎo)致患者蘇醒期躁動的發(fā)生率較高，進而導(dǎo)致其他不良反應(yīng)[4]。地佐辛屬于新型阿片類受體激動拮抗藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，應(yīng)用于小兒腹腔鏡手術(shù)能降低蘇醒期躁動發(fā)生率，效果良好[6]。本研究旨在探究地佐辛對患兒腹腔鏡手術(shù)蘇醒期躁動的影響，為臨床提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年3月至2021年4月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院收治的86 例實施腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)的患兒作為研究對象。依據(jù)麻醉藥物不同分為對照組和觀察組，每組各43 例。對照組中，均為男性患兒；年齡2～6 歲，平均（4.23±2.35）歲；體重12～30 kg，平均（16.16±5.32）kg。觀察組中，均為男性患兒；年齡2～6歲，平均（4.22±2.13）歲；體重12～31 kg，平均（17.03±5.15）kg。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究涉及內(nèi)容、過程、預(yù)期結(jié)果均呈報醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會并獲得批準。研究前均由相關(guān)責(zé)任醫(yī)師就對象家屬予以了詳細的醫(yī)學(xué)詮釋并獲得患兒家屬知情同意書。

納入標準：①臨床病歷資料完整；②符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（the American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ分級標準[5]。排除指標：①意識模糊，認知功能及智力障礙，精神類疾病者；②血液、呼吸系統(tǒng)疾病；③具研究涉及藥物過敏史者。

1.2 方法

患兒術(shù)前均禁食6 h、禁水4 h，于手術(shù)前靜注戊乙奎醚 （成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20020606，生產(chǎn)批號：20201112，規(guī)格：1 ml∶1 mg×1支）0.01 mg/kg?；純哼M入手術(shù)室后行常規(guī)心電圖、心率、脈搏氧飽和度、呼吸頻率以及無創(chuàng)血壓等檢測。所有患兒均予以咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037，生產(chǎn)批號：MD210210，規(guī)格：1 ml∶5 mg）0.1 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H42022076，生產(chǎn)批號：01d07051，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）3 μg/kg，丙泊酚（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203571，生產(chǎn)批號：E21061802，規(guī)格：20 ml：200 mg）2 mg/kg，順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183042，生產(chǎn)批號：210507BL，規(guī)格：10 mg）0.15 mg/kg 誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H2007 0172，生產(chǎn)批號：21052131，規(guī)格：120 ml）持續(xù)吸入，芬太尼、順阿曲庫銨根據(jù)手術(shù)需要間斷推注。觀察組手術(shù)結(jié)束前15 min 注射0.1 mg/kg 地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司、國藥準字H20080329，生產(chǎn)批號：20120331，規(guī)格：1 ml∶5 mg），對照組注射等體積生理鹽水。手術(shù)結(jié)束前10 min 停用七氟醚，術(shù)后送入麻醉得復(fù)蘇室繼續(xù)密切觀察其生命體征，待患兒可自主呼吸后拔除氣管導(dǎo)管并繼續(xù)觀察至患兒完全清醒后送返病房。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組不同時間點[包括術(shù)前5 min（T0）、停藥時（T1）、拔管時（T2）、拔管5 min（T3）]的平均動脈壓與心率，拔管30 min 后的蘇醒期躁動評分、疼痛評分、拔管時間、麻醉監(jiān)護時間以及監(jiān)護后麻醉改良評分。

蘇醒期躁動評分分為4 個維度，分值1～12 分，具體包括：1～3 分：嗜睡、鎮(zhèn)靜狀態(tài)；4～6 分：清醒，配合完成操作；7～9 分，哭鬧，不配合；10～12 分，出現(xiàn)輕度煩躁、哭鬧、不配合完成操作且需要制動。分值越低表明患兒躁動越少[6]。

疼痛評分依據(jù)改良加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分量表評價，評分包括：哭泣、面部表情、言語、軀體、四肢5 個維度，單個維度包含1～3 分，總分15 分，分值越高表明患兒疼痛程度越高[7]。

監(jiān)護后麻醉改良評分依據(jù)改良Aldrete 蘇醒評分標準評價，具體包括：對象意識、呼吸、活動、血壓、血氧等維度，總分12 分，分值越高表明蘇醒質(zhì)量越高[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時間點平均動脈壓和心率的比較

T0、T1時，兩組的平均動脈壓和心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3時，觀察組的平均動脈壓和心率低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組T1、T2、T3時的平均動脈壓和心率高于本組T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T1、T2、T3時的平均動脈壓高于本組T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T1、T2時的心率高于本組T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T3時的心率與本組T0時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患兒不同時間點平均動脈壓和心率的比較（±s）

表1 兩組患兒不同時間點平均動脈壓和心率的比較（±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

組別 平均動脈壓（mmHg） 平均動脈壓（mmHg）對照組（n=43）T0 T1 T2 T3 tT1 與T0 比較值PT1 與T0 比較值tT2 與T0 比較值PT2 與T0 比較 值tT3 與T0 比較值PT3 與T0 比較 值66.82±5.16 70.11±5.05 74.22±4.59 72.95±4.67 2.988 0.004 7.026＜0.001 5.776＜0.001 106.66±5.27 111.02±5.11 126.12±5.35 125.31±5.21 3.895＜0.001 16.992＜0.001 16.503＜0.001觀察組（n=43）T0 T1 T2 T3 tT1 與T0 比較值PT1 與T0 比較值tT2 與T0 比較值PT2 與T0 比較 值tT3 與T0 比較值PT3 與T0 比較 值tT0 組間比較值PT0 組間比較值tT1 組間比較值PT1 組間比較值tT2 組間比較值PT2 組間比較值tT4 組間比較值PT4 組間比較值65.91±4.93 69.41±5.11 70.36±4.63 68.61±4.48 3.232 0.002 4.315＜0.001 2.658 0.009 0.836 0.405 0.639 0.525 3.882＜0.001 4.398＜0.001 107.72±5.31 110.66±5.03 114.02±5.11 108.71±5.75 2.636 0.010 5.606＜0.001 0.829 0.409 0.929 0.356 0.329 0.743 10.725＜0.001 14.029＜0.001

2.2 兩組患兒蘇醒期躁動與疼痛評分的比較

觀察組蘇醒期躁動與疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒蘇醒期躁動與疼痛評分的比較（分，±s）

表2 兩組患兒蘇醒期躁動與疼痛評分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 蘇醒期躁動評分 疼痛評分對照組觀察組t 值P 值43 43 10.14±1.82 3.16±0.98 22.143＜0.001 5.91±1.14 3.14±0.81 12.989＜0.001

2.3 兩組患兒拔管時間、麻醉監(jiān)護時間及監(jiān)護后麻醉改良評分的比較

兩組的拔管時間、監(jiān)護后麻醉改良評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的麻醉監(jiān)護時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒拔管時間、麻醉監(jiān)護時間及監(jiān)護后麻醉改良評分的比較（±s）

表3 兩組患兒拔管時間、麻醉監(jiān)護時間及監(jiān)護后麻醉改良評分的比較（±s）

組別 例數(shù) 拔管時間（min）麻醉監(jiān)護時間（min）監(jiān)護后麻醉改良評分（分）對照組觀察組t 值P 值43 43 11.82±3.12 11.76±3.15 0.089 0.929 31.23±1.90 32.24±1.91 2.458 0.016 7.83±1.23 7.46±1.21 1.406 0.163

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷性小、瘢痕隱秘、術(shù)后恢復(fù)快以及術(shù)后痛感輕等優(yōu)勢被逐漸應(yīng)用于小兒外科手術(shù)治療中。與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，腹腔鏡手術(shù)的安全性和有效性更高，治療效果更佳[9]。但值得注意的是，小兒患者由于年齡較小、呼吸和循環(huán)自我調(diào)節(jié)能力不佳，在行手術(shù)治療、氣腹建立等操作時，容易受外界不良因素干擾，影響腹腔鏡手術(shù)治療效果。因此在行小兒腹腔鏡手術(shù)治療時可采用氣管插管麻醉促進手術(shù)順利開展[10]。七氟醚是目前臨床中常用麻醉藥物，具有對機體呼吸道刺激性小、藥效起效快以及蘇醒迅速等優(yōu)勢。同時，相較于其他麻醉藥物，七氟醚的氣血分配系數(shù)更低，氣味更易被小兒接受，是行小兒腹腔鏡手術(shù)時的常用麻醉藥物[11]。調(diào)查顯示，七氟醚麻醉治療也會引起蘇醒期躁動問題，在小兒和青年人群中的發(fā)病率更是高達50%～80%[7，11]，這從一定程度上限制了小兒康復(fù)效果，影響了患兒恢復(fù)。因此，在行小兒腹腔鏡手術(shù)時，醫(yī)護人員應(yīng)加強對麻醉效果、麻醉方式和麻醉質(zhì)量的重視程度，確保小兒腹腔鏡手術(shù)能夠順利開展，減少患兒手術(shù)蘇醒期躁動發(fā)生率，提高患兒手術(shù)治療安全性[12]。

有研究[13]證實，患兒常在腹腔鏡手術(shù)蘇醒期躁動，誘因大多為術(shù)前疼痛、術(shù)前焦慮、麻醉不當(dāng)、身體不適以及尿管刺激等多種因素綜合作用。2～6 歲患兒成為腹腔鏡手術(shù)蘇醒期躁動的高發(fā)人群，這不僅會影響患兒手術(shù)效果，導(dǎo)致患兒難以快速恢復(fù)，還會引發(fā)其他類型并發(fā)癥，影響患兒康復(fù)。因此，應(yīng)給予患兒安全、有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物支持，減輕患兒腹腔鏡手術(shù)蘇醒期躁動問題。芬太尼屬于臨床常用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，屬于人工合成強效阿片類受體激動劑，被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中。芬太尼因其具有藥物見效快、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢，取得了良好的治療效果。但隨著芬太尼的應(yīng)用和普及，逐漸發(fā)展該藥物的不良問題[14]。芬太尼的藥物作用持續(xù)時間較短，不僅會導(dǎo)致患者產(chǎn)生惡心、頭痛和呼吸抑制等問題，還會導(dǎo)致患者產(chǎn)生視力模糊、尿潴留等嚴重不良反應(yīng)，進而影響自身身體健康，安全性有待提高。地佐辛屬于新興阿片類受體激動拮抗肌，能確保κ 受體激動，能實現(xiàn)長時間鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，可幫助患兒抑制呼吸作用[15]。相較于芬太尼等藥物，地佐辛的μ 受體作用較弱，具有激動劑拮抗的雙重作用效果，引發(fā)患兒呼吸抑制成癮率較低，安全性較高。地佐辛的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢明顯，藥效遠高于嗎啡及可卡因，且在患兒體內(nèi)吸收速率較快，能實現(xiàn)較大的分布容積[16-17]。由于地佐辛的半衰期較長，在人體內(nèi)清除速度較慢，具有良好的鎮(zhèn)痛效果和較長的鎮(zhèn)痛時間。同時，地佐辛還不易引發(fā)患者出現(xiàn)焦慮、煩躁和心血管興奮等問題，能進一步改善患者心理狀況，促使患兒配合治療，提高患兒依從性[18-19]。研究[20]結(jié)果顯示，為患兒注射適量的地佐辛能降低患兒的中樞興奮度，預(yù)防患兒術(shù)后出現(xiàn)中樞敏感化問題，減輕患兒的術(shù)后疼痛程度，更易被患兒及其家屬接受。

本研究結(jié)果顯示，T0、T1時，兩組的平均動脈壓和心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3時，觀察組的平均動脈壓和心率低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組T1、T2、T3時的平均動脈壓和心率高于本組T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T1、T2、T3時的平均動脈壓高于本組T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T1、T2時的心率高于本組T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T3時的心率與本組T0時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示與常規(guī)麻醉方式比較，在小兒腹腔鏡手術(shù)中實施地佐辛輔助治療后患兒的各個時間點的血流動力學(xué)指標更加平穩(wěn)，表明地佐辛在預(yù)防患兒麻醉蘇醒期躁動中具有一定效果，能提高手術(shù)安全性。觀察組蘇醒期躁動與疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示地佐辛對于降低手術(shù)蘇醒期躁動與麻醉疼痛的理想效果。兩組的拔管時間、監(jiān)護后麻醉改良評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），進一步提示地佐辛在降低患兒手術(shù)蘇醒期躁動的同時，對于拔管及麻醉蘇醒無明顯不良影響。地佐辛作為一種新型藥物，在實現(xiàn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的同時，不會延長患兒的拔管時間和蘇醒時間，其治療安全性和有效性均較高，這也與國內(nèi)多數(shù)研究[21-22]結(jié)果相一致，具有較高的科學(xué)性和可信度。

綜上所述，在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)結(jié)束前給予地佐辛輔助治療的效果顯著，能有效減少患兒蘇醒期躁動的發(fā)生率，改善其血流動力學(xué)指標，在不延長拔管時間和蘇醒時間的同時，提高手術(shù)效果和治療效果，值得進一步應(yīng)用。