李 文 米玉玲 程 芳 席小明

北京市朝陽(yáng)區(qū)三環(huán)腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100122

紫杉醇抗腫瘤作用顯著，但易引起周圍神經(jīng)系統(tǒng)毒性等一系列神經(jīng)功能紊亂病變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端麻木、疼痛、運(yùn)動(dòng)失衡等癥狀，嚴(yán)重影響日常生活，甚至威脅生命安全[1-2]。目前臨床尚無(wú)特效藥物治療由紫杉醇引起的周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)，處理方式以延期化療或減少紫杉醇劑量為主，但易影響化療效果[3]。甲鈷胺為內(nèi)源性輔酶B12，參與腦細(xì)胞及脊髓神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷合成，能夠軸突再生，可抑制藥物引起的神經(jīng)退變，促進(jìn)神經(jīng)突觸傳遞恢復(fù)正常。蠟療法將醫(yī)用石蠟加熱溶解于患者麻木疼痛部位，通過熱量傳輸發(fā)揮中藥貼敷作用，以達(dá)到疏通經(jīng)脈、調(diào)節(jié)氣血的作用[4-5]?；诖?，本研究在白蛋白結(jié)合型紫杉醇所致周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)患者中采用蠟療法結(jié)合甲鈷胺治療，分析其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月北京市朝陽(yáng)區(qū)三環(huán)腫瘤醫(yī)院收治的98 例白蛋白結(jié)合型紫杉醇所致周圍神經(jīng)毒性患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為單藥治療組（49 例）與聯(lián)合治療組（49 例）。單藥治療組中，男25 例，女24 例；年齡26～72 歲，平均（49.25±2.13）歲；病程8～30 d，平均（19.11±1.54）d；癌癥類型：肺癌36 例，乳腺癌10 例，鼻咽癌3 例；世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）抗癌藥物及外周神經(jīng)毒性分度：Ⅰ度21 例，Ⅱ度18 例，Ⅲ度8例，Ⅳ度2 例。聯(lián)合治療組中，男23 例，女26 例；年齡26～73 歲，平均（49.37±2.51）歲；病程9～31 d，平均（19.23±1.56）d；癌癥類型：肺癌37 例，乳腺癌10 例，鼻咽癌2 例；WHO 抗癌藥物及外周神經(jīng)毒性分度：Ⅰ度22 例，Ⅱ度19 例，Ⅲ度7 例，Ⅳ度1 例。兩組患者的年齡、病程、癌癥類型及WHO 抗癌藥物及外周神經(jīng)毒性分度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 檢查并結(jié)合患者癥狀、病史、病理確診為惡性腫瘤；②均采用白蛋白結(jié)合型紫杉醇化療；③化療后患者均出現(xiàn)感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙；④對(duì)研究藥物耐受且對(duì)醫(yī)用石蠟不過敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎诨加懈腥拘约膊?；③短期內(nèi)進(jìn)行過其他化療；④認(rèn)知、理解障礙；⑤其他因素所致神經(jīng)病變?；颊呒凹覍倬橥猓狙芯拷?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

單藥治療組采用甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107，產(chǎn)品批號(hào)：20190512，規(guī)格：0.5 mg]治療，1 片/次，3 次/d，根據(jù)患者病情改善情況逐漸調(diào)整用藥劑量。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合治療組采用蠟療法治療，具體操作如下：在石蠟中按比例配置適量黃蠟、香油，作為基礎(chǔ)蠟，將基礎(chǔ)蠟、黃蠟同時(shí)置于鋁鍋內(nèi)加熱，完全融化后即可加入香油，加熱至水分消失為止。在加熱后的蠟中加入紫草15 g、威百靈15 g、川芎10 g、紅花10 g、生馬錢子15 g、羌活10 g、甘草15 g 及白芷15 g，上述藥物均需磨成粉，緩慢放入除紅花外的藥物炸至1 min，后放入紅花炸至20 s。準(zhǔn)備不銹鋼盤放置燒制后的石蠟，先涂抹少量香油，倒入石蠟，緩慢晃動(dòng)至其無(wú)波動(dòng)感。首先清潔患者肢體疼痛麻木部位，將石蠟均勻涂抹于該處部位，并使用塑料布包裹，治療時(shí)間為30 min，1 次/d，化療第2 天開始使用，根據(jù)患者恢復(fù)情況合理調(diào)整涂抹次數(shù)及劑量。兩組治療時(shí)間均為1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療效果。根據(jù)WHO 抗癌藥物外周神經(jīng)毒性分度標(biāo)準(zhǔn)判斷[6]，0 度為正常，Ⅰ度為患者在短時(shí)間內(nèi)處于感覺異常及麻木狀態(tài)，Ⅱ度為患者存在嚴(yán)重感覺異常，Ⅲ度為患者感覺異常已嚴(yán)重至無(wú)法耐受，伴有重度運(yùn)動(dòng)功能損害，Ⅳ度為患者處于癱瘓狀態(tài)。顯效：經(jīng)藥物治療10 d 內(nèi)患者肢體疼痛、麻木狀態(tài)消失，周圍神經(jīng)毒性下降＞1 度；有效：藥物治療20 d 內(nèi)患者臨床癥狀有所改善，周圍神經(jīng)毒性下降1 度；無(wú)效：治療后患者臨床相關(guān)癥狀未改善甚至加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

神經(jīng)傳導(dǎo)速度。兩組患者治療前后采用肌電圖（珠海市邁康科技有限公司，型號(hào)：M-800C）檢測(cè)患者感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MNCV），記錄并比較其變化情況。

疼痛程度。兩組患者治療前后采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)分范圍0～10 分，評(píng)分越高患者越疼痛。

安全性。統(tǒng)計(jì)兩組治療過程中過敏、眩暈、耳鳴及血壓降低等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較

聯(lián)合治療組的治療總有效率高于單藥治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較

兩組治療前神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組MNCV、SNCV 的正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于治療前，且聯(lián)合治療組高于單藥治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較（m/s，±s）

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較（m/s，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 MNCV正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)SNCV正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)單藥治療組（n=49）治療前治療后聯(lián)合治療組（n=49）治療前治療后42.11±2.32 47.56±4.49a 37.22±3.24 40.33±3.05a 38.41±1.82 40.93±1.84a 33.82±2.83 37.52±3.06a t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值42.30±2.14 55.17±5.38a 0.337 0.737 7.602＜0.001 36.79±3.18 44.52±4.19a 0.663 0.509 5.659＜0.001 39.11±2.05 48.26±4.67a 1.788 0.077 10.222＜0.001 33.44±2.92 42.97±4.48a 0.654 0.515 7.032＜0.001

2.3 兩組患者治療前后疼痛程度的比較

兩組治療前疼痛程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組的疼痛程度均低于治療前，且聯(lián)合治療組低于單藥治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后疼痛程度的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后疼痛程度的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t 值 P 值單藥治療組聯(lián)合治療組t 值P 值49 49 6.53±3.22 6.58±3.37 0.075 0.940 3.96±2.15 2.02±1.16 5.559＜0.001 4.646 8.956＜0.001＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

單藥治療組發(fā)生過敏2 例、眩暈1 例、耳鳴2 例、血壓降低1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.24%（6/49）；聯(lián)合治療組發(fā)生過敏2 例、眩暈1 例、耳鳴1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.16%（4/49）。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.446、P=0.505）。

3 討論

神經(jīng)毒性為紫杉醇常見非血液學(xué)毒性，患者主要表現(xiàn)為感覺異常、四肢遠(yuǎn)端震顫麻痹、運(yùn)動(dòng)功能損害等，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。目前臨床主要采用細(xì)胞膜保護(hù)劑及抗氧化劑等治療紫杉醇引起的周圍神經(jīng)病變，但療效不佳[8]。

中醫(yī)認(rèn)為化療所致的周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)與氣血瘀阻、陽(yáng)氣虧虛密切相關(guān)，治療應(yīng)以通絡(luò)活血、補(bǔ)益正氣、化痰祛濕為原則[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，MNCV、SNCV 中正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于對(duì)照組，疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明蠟療法聯(lián)合甲鈷胺較單一使用甲鈷胺治療白蛋白結(jié)合型紫杉醇所致周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)患者效果確切，可有效提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善疼痛癥狀，且具有一定安全性[10]。

甲鈷胺為內(nèi)源性輔酶B12，參與患者體內(nèi)核酸、脂質(zhì)及蛋白質(zhì)的代謝，患者服藥后3 h 血藥濃度即可達(dá)到峰值，能夠促進(jìn)卵磷脂合成及神經(jīng)髓鞘的形成，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，修復(fù)受損神經(jīng)，從而在短時(shí)間內(nèi)減輕因周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)所引起的疼痛及神經(jīng)傳導(dǎo)速度緩慢等情況[11-12]。蠟療法能夠避免患者口服中藥所造成的肝腎代謝負(fù)擔(dān)，毒副作用較低，能夠在一定程度上減少不良反應(yīng)[13-14]。蠟療以醫(yī)用蠟作為介質(zhì)，具有熱容量大、可塑性好、軟化作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，能夠使患者處于高溫下卻不感受到灼燙感，通過外敷將熱量傳輸至患者周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)部位，以改善患者微循環(huán)，擴(kuò)張局部皮膚毛細(xì)血管、加快血流速度；同時(shí)可增加汗腺分泌，排除致痛介質(zhì)，浸潤(rùn)吸收炎癥，從而達(dá)到消腫止痛的目的[15-16]。在蠟療過程中融入中藥，可起到相輔相成作用，紫草具有清熱、涼血活血、解毒透疹之效；威百靈、羌活具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛作用，對(duì)肢體麻木、經(jīng)脈拘攣等效用顯著；川芎可活血行氣、祛風(fēng)止痛，能夠消除微血管的損傷因素，改善局部供血，利于促進(jìn)周圍毒性神經(jīng)快速生長(zhǎng)恢復(fù)；紅花、生馬錢子以活血通經(jīng)、散瘀止痛、消腫為主要功效；甘草可清熱解毒、補(bǔ)脾益氣，白芷可祛風(fēng)止痛、消腫排膿、解熱鎮(zhèn)痛[15]。以中藥為介質(zhì)實(shí)施蠟療，可進(jìn)一步改善患者臨床癥狀，促進(jìn)其快速恢復(fù)。

綜上所述，蠟療法聯(lián)合甲鈷胺治療白蛋白結(jié)合型紫杉醇所致周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)能夠改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，緩解疼痛，安全可靠。