喻 杰 羅琳琳 黎云霞 郭猷殫

江西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西南昌 330006

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是反復(fù)咳嗽咳痰氣喘以及氣流受限為特征的疾病，肺功能檢查是評估患者氣流受限程度的重要手段，也是目前診斷慢阻肺相對客觀的方法。2018 修訂版COPD 全球倡議指南（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）[1]即開始更新對COPD 的癥狀和急性加重病史評估，其中評估癥狀采用COPD 評估測試量表（COPD assessment test，CAT）[2]和改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會呼吸困難指數(shù)（modified British medical research council，mMRC）[3]問卷調(diào)查評分，mMRC≥2 分和CAT≥10 分為癥狀重患者，否則為癥狀輕患者。結(jié)合既往急性加重發(fā)作的臨床資料，主要是通過分析急性加重史和因慢阻肺急性加重1 次或1 次以上住院，如果患者去年2 次或2 次以上急性加重或因COPD 急性加重1 次或1 次以上住院，均考慮高風(fēng)險，否則為低風(fēng)險。COPD 穩(wěn)定期患者可分為A 組為癥狀輕低風(fēng)險患者，B 組為癥狀重低風(fēng)險患者，C 組為癥狀輕高風(fēng)險患者，D 組為癥狀重高風(fēng)險患者[1]。新評估方法的優(yōu)勢是可以依靠COPD患者特定時間內(nèi)的臨床相關(guān)資料，獲得每一位穩(wěn)定期患者的個體化的精準(zhǔn)參數(shù)和指標(biāo)，便于進(jìn)行分組，作為參考指導(dǎo)各組患者選擇不同的起始藥物的治療方案，在患者癥狀控制穩(wěn)定后，也可以參考相關(guān)參數(shù)和指標(biāo)，調(diào)整藥物減量或者改變藥物治療方案，對于患者個體化的精準(zhǔn)治療有著非常大的臨床意義[2]?，F(xiàn)有國內(nèi)外的研究集中在COPD 群體的營養(yǎng)狀況研究[4-5]，缺乏營養(yǎng)參數(shù)與COPD 穩(wěn)定期不同分組的身體機(jī)能之間是否存在獨(dú)立關(guān)系的研究。本研究在不同分組的COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險研究，發(fā)現(xiàn)了營養(yǎng)參數(shù)、身體機(jī)能與分組存在的獨(dú)立關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月在江西省人民醫(yī)院門診就診及住院的160 例COPD 穩(wěn)定期患者和40 例體檢的健康成年人作為研究對象。對照組為健康成年人，160 例COPD 穩(wěn)定期患者依據(jù)GOLD指南[6]提出的根據(jù)癥狀和急性加重病史[1]進(jìn)行評估分為A、B、C、D 四組，每組各40 例，上述人群均知情自愿參與研究。對照組中，男29 例，女11 例；年齡44～77 歲，平均（65.13±8.32）歲；身高147～179 cm，平均（160.35±18.66）cm；體重41～87 kg，平均（61.30±11.18）kg；體重指數(shù)（body mass index，BMI）16.4～30.1 kg/m2，平均（23.00±3.14）kg/m2。A 組中，男31例，女9 例；年齡46～75 歲，平均（64.35±7.99）歲；身高140～178 cm，平均（164.78±8.47）cm；體重40～80 kg，平均（60.38±11.54）kg；BMI 15.5 ～28.2 kg/m2，平均（22.44±3.74）kg/m2。B 組中，男29 例，女11 例；年齡45～81 歲，平均（66.43±7.55）歲；身高142～178 cm，平均（164.33±8.13）cm；體重42～83 kg，平均（57.88±11.09）kg；BMI 16.1～30.7 kg/m2，平均（21.41±3.92）kg/m2。C 組中，男28 例，女12 例；年齡45～77 歲，平均（65.28±6.94）歲；身高150～175 cm，平均（163.28±7.40）cm；體重37～98 kg，平均（58.75±12.81）kg；BMI 14.9～30.2 kg/m2，平均（21.93±3.99）kg/m2；D 組中，男32 例，女8 例；年齡46～80 歲，平均（66.18±6.86）歲；身高140～175 cm，平均（164.95±7.67）cm；體重38～92 kg，平均（58.25±12.91）kg；BMI 14～27.5kg/m2，平均（21.30±3.80）kg/m2。各組研究對象的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均簽署知情同意書。COPD 穩(wěn)定期患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會COPD 診治指南標(biāo)準(zhǔn)[6]；②處于穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除外急性加重期[6]：急性加重是指至少包括以下一種癥狀：咳嗽咳痰增多、痰液性狀改變、氣喘加重、發(fā)熱等；②合并惡性腫瘤、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等潛在對營養(yǎng)狀況有影響的疾病。對照組健康人群均無支氣管哮喘病史、COPD 病史及其他慢性內(nèi)科疾病史。

1.2 方法

收集病人的基本臨床病史，每年急性加重次數(shù)，詳細(xì)的臨床檢查、肺功能、心電圖、心臟彩超或胸部CT 結(jié)果。采集所有研究對象的空腹肘靜脈3 ml，于真空管內(nèi)保存，待血液凝固后以離心半徑10 cm，3500 r/min，離心10 min，分離血清后在30 min 內(nèi)使用日立全自動生化儀檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測所有研究對象血清中總蛋白（total protein，TP）、白蛋白、肌酐（creatinine，Cre）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），作為營養(yǎng)狀況的評價相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK 法；計量資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

整體比較結(jié)果顯示：A、B、C、D 組血清中的TP、白蛋白均低于健康對照組，Cre水平均高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。五組血清BUN 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間兩兩比較顯示：A、B、C、D 組的血清TP、Cre、BUN 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A、B、C 組的白蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），D 組的血清白蛋白水平低于A、B、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 各組血清營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（±s）

表1 各組血清營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（±s）

注 與健康對照組比較，aP＜0.05；與A 組比較，bP＜0.05；與B 組比較，cP＜0.05；與C 組比較，dP＜0.05

組別 例數(shù) TP（g/L）白蛋白（g/L）Cre（μmoI/L）BUN（mmol/L）A 組B 組C 組D 組健康對照組F 值P 值40 40 40 40 40 65.43±7.00a 64.88±7.44a 63.82±11.30a 64.43±7.14a 71.80±4.57 6.96＜0.05 39.16±5.67a 37.76±4.61a 38.09±5.78a 34.99±4.96abcd 44.21±2.69 19.18＜0.05 73.70±25.31a 67.53±21.86a 67.00±21.28a 71.28±32.04a 57.53±12.83 2.76 0.03 5.66±1.64 6.91±6.90 5.66±1.85 5.91±2.20 4.88±1.14 1.78 0.14

3 討論

COPD 不僅引起肺部病理生理改變，而且經(jīng)常導(dǎo)致全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)以及合并癥，還可以引起嚴(yán)重的軀體功能障礙和心理狀態(tài)的改變，伴隨有疲勞、疼痛、食欲缺乏、抑郁和焦慮等[7]。營養(yǎng)狀況差、機(jī)械通氣、低氧血癥或高碳酸血癥、存在肺部感染是急性加重的重要影響因素，能夠直接影響COPD 患者的預(yù)后[8]。曲鑫[9]的研究認(rèn)為COPD 患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良，其病理生理機(jī)制主要有以下方面：COPD患者機(jī)體攝入的能量減少及消耗增加，COPD 患者存在不同程度的食欲下降，少量進(jìn)食后飽腹感強(qiáng)，從而導(dǎo)致整體攝入少。患者缺氧、二氧化碳潴留導(dǎo)致機(jī)體酸堿失衡，細(xì)胞代謝處于紊亂狀態(tài)。部分患者長期使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，胃腸道積氣增多，而且缺氧、二氧化碳潴留、肺動脈高壓可加重心功能下降、消化道淤血，都可以造成食欲進(jìn)一步下降，并且可影響消化系統(tǒng)對食物的吸收分解及合成機(jī)體所需要的營養(yǎng)物質(zhì)。部分COPD 患者為減輕氣喘和咳嗽等癥狀，經(jīng)常服用茶堿類藥物和多種不同種類的抗生素，可以導(dǎo)致機(jī)體消化道的腸道菌群失調(diào)，部分黏膜屏障受損，也會影響消化道對攝入食物的分解吸收；還有少部分COPD 患者因為氣喘癥狀明顯，經(jīng)常服用糖皮質(zhì)激素類藥物，機(jī)體長時間處于能量高分解代謝狀態(tài)，也可導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況下降。氣道受限導(dǎo)致COPD 患者呼吸時需要對抗病理狀態(tài)下增加的氣道阻力，機(jī)體內(nèi)的呼吸肌需額外做功來對抗增加的阻力，使得雖然機(jī)體保持在靜息狀態(tài)下，但能量代謝率（resting energy expenditure，REE）仍會持續(xù)增加。Boiko 等[10]研究認(rèn)為大多數(shù)COPD 患者長期吸煙，急性加重或者疾病進(jìn)展時會出現(xiàn)更明顯的氣促及呼吸困難，而且吸煙的患者更容易出現(xiàn)肌肉減少性肥胖，而且支氣管阻塞程度與肌肉組織含量負(fù)相關(guān)。同樣有營養(yǎng)風(fēng)險的COPD 患者還容易出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，伴隨認(rèn)知功能下降的COPD 患者可能出現(xiàn)食欲下降及吞咽進(jìn)食困難，進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良[11]，但現(xiàn)有的研究缺乏對COPD 穩(wěn)定期患者分組的營養(yǎng)狀況研究[12]，也缺少可供參考的與癥狀及加重次數(shù)獨(dú)立關(guān)聯(lián)的營養(yǎng)參數(shù)[13]。

本研究結(jié)果顯示，A、B、C、D 組COPD 穩(wěn)定期患者的血清中的TP、白蛋白均低于健康對照組，Cre 水平均高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示COPD 患者總體存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良，即使是癥狀輕，年急性加重次數(shù)少的A 組患者也存在營養(yǎng)風(fēng)險，而A、B、C、D 組BUN 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因此不建議將BUN 作為COPD 穩(wěn)定期患者營養(yǎng)狀況的評估指標(biāo)，另外血清TP、Cre、BUN 均未顯示出與不同的身體機(jī)能低下表現(xiàn)的獨(dú)立關(guān)聯(lián)。通常認(rèn)為癥狀重可導(dǎo)致更嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，但在本研究中A、B、C 組白蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），D 組的血清白蛋白水平低于A、B、C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示急性加重次數(shù)增多需要與嚴(yán)重的癥狀共同作用才會導(dǎo)致患者的白蛋白顯著的下降，證實了COPD 患者因為癥狀更重、每年急性加重次數(shù)多，患者呼吸困難程度及急性加重次數(shù)均對營養(yǎng)狀況產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致了更為嚴(yán)重白蛋白合成障礙和低白蛋白血癥，因此本研究認(rèn)為血清白蛋白能夠成為COPD 穩(wěn)定期患者再次發(fā)生急性加重及預(yù)后評價的一項重要臨床參考指標(biāo)，嚴(yán)重的低蛋白血癥往往提示患者的病情重和未來急性加重風(fēng)險升高，這項營養(yǎng)參數(shù)指標(biāo)與身體機(jī)能嚴(yán)重低下之間存在的獨(dú)立關(guān)系更值得臨床醫(yī)生參考。

隨著COPD 患者營養(yǎng)不良狀況的深入研究，越來越多的臨床醫(yī)師開始重視研究住院和門診的COPD患者營養(yǎng)狀況的評估，部分研究[14-15]發(fā)現(xiàn)COPD 患者營養(yǎng)狀況的改善和預(yù)后與是否選擇個體精準(zhǔn)的治療方案等存在緊密的聯(lián)系，在針對存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的住院COPD 急性加重的患者，采用個體化更為積極的營養(yǎng)支持治療后，感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，臨床癥狀嚴(yán)重程度好轉(zhuǎn)，預(yù)后改善，有效地縮短住院患者的住院天數(shù)[16-17]。營養(yǎng)干預(yù)的方法包括胃腸內(nèi)和（或）胃腸外營養(yǎng)治療，其主要目標(biāo)是保持肌肉質(zhì)量，Hancu[18]建議蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.2 g/（kg·d），高于一般人群。對于D 組穩(wěn)定期患者，特別是食欲差，胃腸道積氣嚴(yán)重甚至合并吞咽困難的患者，根據(jù)臨床經(jīng)驗，在給予改善胃腸動力藥物治療同時給予胃管減壓或鼻飼，并進(jìn)行相應(yīng)心理輔導(dǎo)及護(hù)理指導(dǎo)，身體機(jī)能明顯好轉(zhuǎn)，獲益更大。另外呼吸康復(fù)治療[19]也是提高患者生活質(zhì)量和改善預(yù)后的重要方法，尤其是呼吸困難為主要癥狀的患者，可以根據(jù)COPD 患者的癥狀、實驗室指標(biāo)等制定個體化適宜的運(yùn)動訓(xùn)練方式，對于增加肌肉含量，減輕氣促癥狀，受益更大，建議對穩(wěn)定期患者的營養(yǎng)狀況評估在將來應(yīng)該納入肺康復(fù)體系中，重點關(guān)注癥狀重，既往急性加重次數(shù)多的患者，可以組建多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行合作，以達(dá)到降低未來加重的風(fēng)險的目標(biāo)。

綜上所述，對于所有門診或住院的COPD 穩(wěn)定期患者都應(yīng)該盡早進(jìn)行營養(yǎng)評估，包括BMI、TP、血清白蛋白、Cre 等相關(guān)指標(biāo)，血清白蛋白可作為穩(wěn)定期患者急性加重風(fēng)險評估的重要營養(yǎng)參數(shù)指標(biāo)，篩選出高危的COPD 穩(wěn)定期D 組患者，臨床高度警惕，適時干預(yù)治療，可能減少急性加重、并發(fā)癥和嚴(yán)重不良事件，對于改善慢阻肺穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量和預(yù)后有著重要的意義和臨床價值。