王 波 董 莉 朱卓珍 吳賢秋

江西省萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西萍鄉(xiāng) 337000

急性左心衰竭是一種常見的心血管疾病，臨床上可表現(xiàn)為呼吸困難、急性肺水腫、缺氧缺血等癥狀，如不及時治療，嚴(yán)重者可對患者心肌細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致心肌收縮力有所降低，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。目前，臨床上通過心電圖檢查等方式可進行病情診斷，并主要通過擴血管、利尿、機械通氣等常規(guī)方式進行治療，其中無創(chuàng)機械通氣治療是臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療方式，其可增加有效通氣量，改善換氣功能，但部分患者治療后可出現(xiàn)低氧血癥等不良反應(yīng)，進而治療效果易受到影響[2]。通過對影響無創(chuàng)機械通氣失敗的因素進行總結(jié)分析可給予針對性治療及干預(yù)，進而有效改善患者預(yù)后。因此，本研究旨在探討急性左心衰竭患者無創(chuàng)機械通氣失敗的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的90 例急性左心衰竭患者，根據(jù)急性左心衰竭患者的治療效果分為治療良好組（47 例）和治療失敗組（43 例）。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)此研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合參照《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②既往未接受過無創(chuàng)呼吸機治療的患者；③患者及家屬均對此次研究知情并簽定知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；②合并嚴(yán)重腦血管疾病及惡性腫瘤者；③所提供的臨床資料缺乏完整性及準(zhǔn)確性者等。

1.2 方法

對所有患者均進行無創(chuàng)正壓呼吸機（濟南安正醫(yī)療器械有限公司，飛利浦V60）治療，保證面罩與面部貼合保持吸氧，呼吸頻率12～18 次/min，初始呼氣末正壓2～4 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；初始壓力為6～8 cmH2O，連接呼吸機進行通氣治療。均于兩組患者經(jīng)無創(chuàng)正壓呼吸機治療2 h 后進行評估，將發(fā)紺消失，心悸、氣促及呼吸困難顯著緩解，生命體征均恢復(fù)正常，且肺部啰音減少，氧分壓＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者納入治療良好組，其余患者均納入治療失敗組。

1.3 觀察指標(biāo)

①對兩組臨床資料進行單因素分析，包括面罩漏氣情況、面部壓迫性損傷情況、腹脹、使用方法是否正確，代謝性并發(fā)癥發(fā)生情況、治療前pH 值、中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞百分比等。其中pH 值的檢測：于治療前采集患者3 ml 股動脈血，使用血氣分析儀檢測；中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞百分比檢測：于治療前使用罕式平衡液制取細(xì)胞懸液并使用相應(yīng)的試劑盒檢測。②將單因素中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行賦值，采用多因素非條件logistic 回歸分析篩選危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 無創(chuàng)機械通氣失敗的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，面罩漏氣、面部壓迫性損傷情況、腹脹、使用方法不當(dāng)、代謝性并發(fā)癥發(fā)生、治療前pH 值、中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞百分比為影響無創(chuàng)機械通氣失敗的相關(guān)因素（P＜0.05）（表1）。

表1 無創(chuàng)機械通氣失敗的單因素分析[n（%）]

2.2 無創(chuàng)機械通氣失敗的多因素分析

以無創(chuàng)機械通氣失敗為因變量，將單因素中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進行賦值（表2），納入多因素非條件logistic 回歸模型。多因素分析結(jié)果顯示，面罩漏氣、面部壓迫性損傷、腹脹、使用方法不當(dāng)、代謝性并發(fā)癥發(fā)生均為無創(chuàng)機械通氣失敗的獨立危險因素（P＜0.05）（表3）。

表2 賦值量表

表3 無創(chuàng)機械通氣失敗的多因素分析

3 討論

急性左心衰竭是一種急性左心功能降低的臨床綜合征，是指心肌收縮力降低心臟負(fù)荷增加而導(dǎo)致的心排血量明顯下降，進而導(dǎo)致肺部循環(huán)壓力上升。早期可通過無創(chuàng)呼吸機的循環(huán)通氣支持進行針對性治療[4-6]。分析急性左心衰竭患者無創(chuàng)機械通氣失敗的相關(guān)影響因素對其早期治療及預(yù)后具有重要意義[7]。

本研究中，單因素分析結(jié)果顯示，面罩漏氣、面部壓迫性損傷情況、腹脹、使用方法不當(dāng)、代謝性并發(fā)癥發(fā)生、治療前PH 值、中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞百分比為影響無創(chuàng)機械通氣失敗的相關(guān)因素（P＜0.05）。提示面罩的正確使用對無創(chuàng)呼吸機治療急性左心衰竭起重要作用，面罩漏氣可造成壓力無法達到預(yù)定壓力標(biāo)準(zhǔn)，且可引發(fā)患者眼部刺激不適等多種并發(fā)癥，進而降低治療效果[8-9]?；颊哂捎陂L期佩戴面罩，面部及鼻梁部分的肌肉層易受損，進而可出現(xiàn)面部壓迫性損傷，進而造成局部組織循環(huán)障礙性缺血缺氧，易影響無創(chuàng)機械通氣的效果[10-11]。在進行無創(chuàng)機械通氣治療過程中需根據(jù)患者對呼吸機的使用有所適應(yīng)，相關(guān)人員可與患者進行交流溝通，為其講解疾病相關(guān)知識，發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后等，為患者示范并講解面罩的基本結(jié)構(gòu)、佩戴方法及相關(guān)注意事項，消除患者緊張、恐懼等心理情緒，增加治療信心，提高其配合程度，同時根據(jù)患者的體征變化適當(dāng)調(diào)整呼吸機的相關(guān)參數(shù)，使其有規(guī)律地放松呼吸，提高其適應(yīng)能力，進而達到最佳的治療效果。腹脹可對患者的膈肌和胸肌造成壓迫，使其心率加快，進而呼吸困難加重，另可對患者的心理狀態(tài)造成影響，進而降低治療效果[12-13]。相關(guān)人員可協(xié)助患者保持坐位、半臥位等姿勢，避免因呼吸道狹窄而影響患者正常通氣，改善膈肌運動與氣體交換，保持氣道通暢。血清炎癥因子可通過與中性粒細(xì)胞的吸引作用與其結(jié)合進而產(chǎn)生大量彈性蛋白酶，可對患者的組織功能造成損傷[14-15]。本研究中，多因素分析結(jié)果顯示，面罩漏氣、面部壓迫性損傷、腹脹、使用方法不當(dāng)、代謝性并發(fā)癥發(fā)生均為無創(chuàng)機械通氣失敗的獨立危險因素（P＜0.05）。臨床上在治療過程中指定專人負(fù)責(zé)，根據(jù)患者病情調(diào)整相關(guān)參數(shù)并檢查機器連接是否正常通暢，確保其能夠正常工作。對患者進行嚴(yán)密的監(jiān)護，并及時記錄其神志、心率、血壓等變化情況，觀察患者病情有無變化或呼吸窘迫、呼吸衰竭等，可協(xié)助患者變換體位，選擇高蛋白、高熱量、易消化類的食物，并控制相關(guān)碳水化合物的攝入量，避免二氧化碳的潴留[16-17]。

綜上所述，面罩漏氣、面部壓迫性損傷、腹脹、使用方法不當(dāng)、發(fā)生代謝性并發(fā)癥均為急性左心衰竭患者無創(chuàng)機械通氣失敗的獨立影響因素，臨床需注意對其影響因素進行早期風(fēng)險評估與防治，進而提高無創(chuàng)呼吸治療效果。