丁忠冰 王彤 杜瑤瑤 鄒瑋 劉杰 黃昭鳴

1 引言

秉持“醫(yī)教結(jié)合、綜合康復(fù)”理念的應(yīng)用型交叉學(xué)科教育康復(fù)專業(yè)積極探索教學(xué)體系改革[1]。實(shí)踐教學(xué)作為教育康復(fù)人才培養(yǎng)體系中的重要部分，是學(xué)生獲得臨床職業(yè)能力的關(guān)鍵教學(xué)環(huán)節(jié)[2]。實(shí)訓(xùn)是實(shí)現(xiàn)教育康復(fù)實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)的重要手段和形式，指學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，需進(jìn)行康復(fù)技能操作的強(qiáng)化訓(xùn)練，重點(diǎn)要求掌握評(píng)估與訓(xùn)練技術(shù)的規(guī)范性及初步的臨床應(yīng)用[3]。因此，實(shí)訓(xùn)教學(xué)可幫助學(xué)生逐漸從理論過渡到臨床實(shí)踐，是提升教育康復(fù)人才專業(yè)素養(yǎng)和技能的關(guān)鍵過程[4]。

認(rèn)知康復(fù)是教育康復(fù)綜合干預(yù)體系中的重要板塊[5]。

其中，認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)整合了學(xué)生所學(xué)的認(rèn)知康復(fù)理論知識(shí)，并將其轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐技能，能夠提高學(xué)生從認(rèn)知康復(fù)專業(yè)實(shí)踐視角分析問題、解決問題的能力，使其在實(shí)訓(xùn)過程中獲得初步的實(shí)踐體驗(yàn)。因此，構(gòu)建系統(tǒng)完整的認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)體系，對于提升教育康復(fù)人才培養(yǎng)質(zhì)量、推動(dòng)教育康復(fù)學(xué)專業(yè)全面發(fā)展具有重要意義。

2 構(gòu)建認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)體系的目標(biāo)與原則

2.1 目標(biāo)

臨床實(shí)踐中，發(fā)育遲緩、智障等患者常伴有啟蒙知識(shí)或認(rèn)知能力等方面障礙，由于不同病理、心理與教育等因素造成其表現(xiàn)形式各異，導(dǎo)致認(rèn)知康復(fù)的重點(diǎn)與難點(diǎn)也有所不同[6]。因此，為使認(rèn)知康復(fù)從業(yè)人員能勝任日常工作，需明確構(gòu)建認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)體系的總體目標(biāo)：（1）提升專業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)職業(yè)道德素質(zhì)、專業(yè)態(tài)度與專業(yè)動(dòng)機(jī)，具有批判性思維與邏輯推理能力，培養(yǎng)分析問題、解決專業(yè)問題的能力；（2）夯實(shí)專業(yè)技能，通過認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)，使學(xué)生能夠運(yùn)用認(rèn)知康復(fù)理論與實(shí)操技能，熟悉認(rèn)知康復(fù)流程，在臨床實(shí)踐中獲得初步的認(rèn)知康復(fù)臨床經(jīng)驗(yàn)；（3）培養(yǎng)應(yīng)用專業(yè)知識(shí)的能力，通過廣泛接觸不同認(rèn)知康復(fù)典型案例，學(xué)會(huì)運(yùn)用所學(xué)的專業(yè)知識(shí)分析個(gè)案障礙特征，有發(fā)現(xiàn)問題、查證問題與最大限度自我學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，科學(xué)高效地組織并完成認(rèn)知康復(fù)工作。

2.2 原則

2.2.1 實(shí)踐性 認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)體系應(yīng)強(qiáng)調(diào)以培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)能力為主線，以技能訓(xùn)練為主要目標(biāo)，重在培養(yǎng)學(xué)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力。在課程內(nèi)容上，需嚴(yán)格按照認(rèn)知康復(fù)臨床實(shí)踐的工作流程組織教學(xué)內(nèi)容，體現(xiàn)實(shí)操性特征[7]。

2.2.2 科學(xué)性 認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)體系應(yīng)以個(gè)體認(rèn)知發(fā)展及認(rèn)知障礙特點(diǎn)為依據(jù)，以精準(zhǔn)評(píng)估、有效訓(xùn)練為指導(dǎo)思想，并提出科學(xué)的認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)整體解決方案，對如何進(jìn)行功能評(píng)估、制定計(jì)劃、康復(fù)訓(xùn)練，以及效果評(píng)價(jià)需進(jìn)行規(guī)范化引導(dǎo)，確保認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)工作順利開展，突出科學(xué)性特點(diǎn)[8]。

2.2.3 前沿性 “互聯(lián)網(wǎng)＋”、人工智能等技術(shù)的發(fā)展，為提升康復(fù)技術(shù)與方法帶來了發(fā)展機(jī)遇，認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)體系也應(yīng)融入康復(fù)新技術(shù)、新方法，高效提升學(xué)生實(shí)踐操作技能[9]。運(yùn)用現(xiàn)代化認(rèn)知康復(fù)設(shè)備與云平臺(tái)，能夠全面整合康復(fù)治療資源，一方面可縮短言語康復(fù)師準(zhǔn)備訓(xùn)練材料的時(shí)間，另一方面也能充分調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與的積極性，豐富康復(fù)形式，提升認(rèn)知康復(fù)效率[10，11]。

3 基于ICF的認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)體系的構(gòu)建與應(yīng)用

3.1 ICF理念的重要性

《國際功能、殘疾和健康分類》（internation al classification of functioning, disability and health，ICF）是世界衛(wèi)生組織根據(jù)世界各國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r制定的殘疾分類系統(tǒng)，主要用于測量與評(píng)價(jià)醫(yī)療、康復(fù)、教育等領(lǐng)域的發(fā)展?fàn)顩r，其目的是建立統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的行業(yè)術(shù)語系統(tǒng)，以對健康和康復(fù)狀況進(jìn)行分類提供參考性的語言和框架，為促進(jìn)行業(yè)間的溝通交流提供科學(xué)基礎(chǔ)[12]。因此，運(yùn)用ICF康復(fù)理論模式，探索開發(fā)認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化體系，具有重要的理論價(jià)值與方法學(xué)引導(dǎo)意義[13]，有助于指導(dǎo)構(gòu)建基于ICF理念的認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)體系，對完善教育康復(fù)實(shí)訓(xùn)體系與發(fā)展路徑也具有深遠(yuǎn)價(jià)值。

近年來，我國教育康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者也逐漸開始探索ICF的理論架構(gòu)與應(yīng)用路徑，嘗試運(yùn)用ICF理念與實(shí)踐應(yīng)用方法推動(dòng)教育康復(fù)專業(yè)教學(xué)改革發(fā)展[14～17]。認(rèn)知康復(fù)作為教育康復(fù)領(lǐng)域的重要方向，為完善認(rèn)知康復(fù)教學(xué)體系、提升認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)合格的認(rèn)知康復(fù)人才，有必要探索基于ICF的認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)規(guī)范化內(nèi)容與發(fā)展路徑，促進(jìn)教育康復(fù)行業(yè)新發(fā)展。

3.2 基于ICF的認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)體系規(guī)范化流程與內(nèi)容

根據(jù)認(rèn)知功能評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練的總體目標(biāo)與原則，基于ICF認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)體系的規(guī)范化流程與內(nèi)容包括6個(gè)部分，如圖1所示。

圖1 ICF認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)體系規(guī)范化流程圖

3.2.1 填寫患者基本信息 掌握患者基本信息是言語康復(fù)師初期了解認(rèn)知障礙患者基本情況的重要環(huán)節(jié)，主要包括姓名、性別、出生日期、障礙類型、交流方式、聽力狀況、口部運(yùn)動(dòng)狀況等信息；通過詢問親屬或主要照料者，了解患者的現(xiàn)病史、既往史、家族史、母親孕期及出生時(shí)的情況；同時(shí)，也可以確定患者當(dāng)前的認(rèn)知發(fā)展?fàn)顩r，以及親屬對患者認(rèn)知康復(fù)的預(yù)期，以此形成患者基本信息的初步認(rèn)知康復(fù)報(bào)告，并進(jìn)行檔案整理與記錄。

本研究在華東師范大學(xué)“醫(yī)教結(jié)合”實(shí)踐基地隨機(jī)選取1名兒童為例，進(jìn)行基本信息采集如下：李某，男，5歲半，發(fā)育遲緩，聽力正常，以口語交流為主；能使用口語進(jìn)行簡單表達(dá)，主動(dòng)性不足，僅能表達(dá)少數(shù)生活常用詞，如“汽車”、“老虎”等，口語不流利；認(rèn)知僅能命名簡單少數(shù)常見顏色、形狀，對于時(shí)間、物體的量等概念難以進(jìn)行指認(rèn)和命名，尚不能完成10以內(nèi)的加減運(yùn)算，注意力不集中，不能按目標(biāo)進(jìn)行有效觀察。

3.2.2 認(rèn)知功能障礙篩查 通過《認(rèn)知功能綜合篩查表》[18]對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行初步篩查，采用8個(gè)等級(jí)評(píng)定，考察患者對顏色、圖形、物體的量、數(shù)字、空間、時(shí)間概念等能力，幫助言語康復(fù)師快速了解患者是否存在認(rèn)知落后現(xiàn)象，初步掌握患者當(dāng)前認(rèn)知障礙水平。

基于初步篩查可知，該患者認(rèn)知功能綜合篩查等級(jí)為2級(jí)，表現(xiàn)為有基本感知覺，但無法匹配相同顏色；能辨認(rèn)3種基本顏色（紅、黃、藍(lán)），分清物體大小，認(rèn)識(shí)圓形，分清上下的方位概念，但在10以內(nèi)數(shù)字匹配、復(fù)雜方位、鐘表時(shí)間、簡單運(yùn)算等方面存在明顯的認(rèn)知功能障礙。

3.2.3 認(rèn)知功能評(píng)估 認(rèn)知功能評(píng)估主要涵蓋認(rèn)知功能精準(zhǔn)評(píng)估與ICF認(rèn)知功能評(píng)估，目的是精準(zhǔn)評(píng)估患者的認(rèn)知功能狀況，并根據(jù)患者實(shí)際情況選擇精準(zhǔn)評(píng)估的指標(biāo)，據(jù)此開展基于ICF認(rèn)知功能損傷標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)轉(zhuǎn)換，劃分ICF認(rèn)知功能損傷程度等級(jí)水平，獲得各項(xiàng)認(rèn)知功能損傷程度判定結(jié)果、具體問題描述、進(jìn)一步描述與康復(fù)訓(xùn)練建議。

認(rèn)知功能的精準(zhǔn)評(píng)估是ICF框架下認(rèn)知功能評(píng)估的首要環(huán)節(jié)，能夠?yàn)楹罄m(xù)確定ICF認(rèn)知功能損傷等級(jí)以及制訂認(rèn)知治療計(jì)劃奠定基礎(chǔ)。認(rèn)知功能精準(zhǔn)評(píng)估由啟蒙知識(shí)評(píng)估與認(rèn)知能力評(píng)估兩部分組成。啟蒙知識(shí)評(píng)估主要對患者的基礎(chǔ)性概念進(jìn)行測試，包括顏色、圖形、數(shù)字、時(shí)間、空間及物體的量，以考察患者能否準(zhǔn)確掌握匹配、指認(rèn)與命名相關(guān)認(rèn)知基礎(chǔ)知識(shí)。認(rèn)知能力評(píng)估重在對患者的注意力、觀察力、記憶力、推理能力和分類能力進(jìn)行考察，主要包括空間次序、動(dòng)作序列、目標(biāo)辨認(rèn)、圖形推理、邏輯類比5方面評(píng)估項(xiàng)目[8]。以空間次序?yàn)槔?，其主要考察患者對空間排列物體的記憶能力，同時(shí)評(píng)估注意力與觀察力，測驗(yàn)要求患者需按特定位置排列常見的水果圖片，可通過變換物體空間次序排列的數(shù)量及位置增加題目難度層級(jí)。

基于ICF核心分類組合，采用內(nèi)容分析法對認(rèn)知功能康復(fù)的相關(guān)精準(zhǔn)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行術(shù)語分析與命名匹配，獲得結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知功能評(píng)估核心編碼類目，主要有b1561視覺、b163基本認(rèn)知功能、b1400短時(shí)記憶、b1441長時(shí)記憶、b1565視覺空間覺。將認(rèn)知功能精準(zhǔn)評(píng)估的定量測量結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)轉(zhuǎn)換，具體等級(jí)包括0級(jí)無損傷（0%～4%）、1級(jí)輕度損傷（5%～24%）、2級(jí)中度損傷（25%～49%）、3級(jí)重度損傷（50%～95%）、4級(jí)完全損傷（96%～100%）、8級(jí)未特指（所獲取的信息不足以定量問題的嚴(yán)重性）與9級(jí)不適用（不適用于無家庭的患者）[19]。據(jù)此開展ICF認(rèn)知功能評(píng)估內(nèi)容，確定患者認(rèn)知功能各指標(biāo)的損傷程度等級(jí)狀況，為后續(xù)制訂認(rèn)知康復(fù)方案奠定基礎(chǔ)。本文以啟蒙知識(shí)ICF認(rèn)知功能評(píng)估應(yīng)用為例，問題描述、進(jìn)一步描述及訓(xùn)練建議以顏色為例，如表1所示。

表1 啟蒙知識(shí)ICF 認(rèn)知功能評(píng)估表

3.2.4 認(rèn)知康復(fù)計(jì)劃制訂 基于ICF認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果，言語康復(fù)師了解患者的認(rèn)知功能現(xiàn)狀和ICF認(rèn)知功能損傷程度等級(jí)后，需制訂針對性的ICF認(rèn)知康復(fù)計(jì)劃，并根據(jù)各認(rèn)知功能的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，科學(xué)規(guī)范地填寫ICF認(rèn)知康復(fù)計(jì)劃表，主要包括訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練方法、實(shí)施對象、訓(xùn)練目標(biāo)等內(nèi)容。需重點(diǎn)關(guān)注訓(xùn)練目標(biāo)內(nèi)容，根據(jù)患者功能現(xiàn)狀及親屬的期望，綜合地為患者設(shè)立目標(biāo)值，當(dāng)患者完成階段康復(fù)周期訓(xùn)練計(jì)劃后，將該康復(fù)周期內(nèi)的ICF認(rèn)知功能損傷程度等級(jí)作為最終值，與目標(biāo)值進(jìn)行對比，查看是否達(dá)到預(yù)期訓(xùn)練目標(biāo)，隨后繼續(xù)制訂下一階段或家庭康復(fù)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。本文以ICF認(rèn)知功能評(píng)估條目“b1561視覺”功能損傷情況為例，制訂認(rèn)知康復(fù)中啟蒙知識(shí)訓(xùn)練計(jì)劃，如表2所示。

表2 啟蒙知識(shí)ICF 認(rèn)知康復(fù)計(jì)劃表應(yīng)用案例

3.2.5 認(rèn)知康復(fù)實(shí)施 根據(jù)既定的ICF認(rèn)知治療計(jì)劃，由言語康復(fù)師等實(shí)施認(rèn)知康復(fù)活動(dòng)，主要內(nèi)容涵蓋認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練與實(shí)時(shí)監(jiān)控、ICF認(rèn)知康復(fù)短期目標(biāo)監(jiān)控兩個(gè)環(huán)節(jié)。其中，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練與實(shí)時(shí)監(jiān)控由感知功能、啟蒙知識(shí)與認(rèn)知能力3個(gè)階段組成，循序漸進(jìn)、難度遞增。感知功能康復(fù)訓(xùn)練作為啟蒙知識(shí)與認(rèn)知能力康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，可以有效提高患者視覺、聽覺及視聽統(tǒng)合的感知能力，主要包括注視、追視、視線追蹤3部分內(nèi)容。對患者的感知功能康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，目的是及時(shí)掌握患者的訓(xùn)練效果，便于調(diào)整后續(xù)的訓(xùn)練計(jì)劃，更好地提升患者的感知功能。

要順利開展認(rèn)知能力訓(xùn)練，患者須具備基礎(chǔ)的認(rèn)知概念，如對事物各種基本物理屬性的認(rèn)識(shí)。因此，啟蒙知識(shí)康復(fù)訓(xùn)練能夠?yàn)楹罄m(xù)認(rèn)知能力訓(xùn)練內(nèi)容的設(shè)計(jì)拓展空間。在啟蒙知識(shí)康復(fù)訓(xùn)練過程中，需實(shí)時(shí)了解康復(fù)訓(xùn)練效果，因此需要進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。以啟蒙知識(shí)康復(fù)訓(xùn)練實(shí)時(shí)監(jiān)控為例，見表3所示。認(rèn)知能力康復(fù)訓(xùn)練主要包括注意力、觀察力、記憶力、推理能力與分類能力等具體內(nèi)容，屬于認(rèn)知功能訓(xùn)練的中高級(jí)階段。因此，對一般患者來說訓(xùn)練難度較大，需要掌握科學(xué)系統(tǒng)的康復(fù)內(nèi)容與實(shí)時(shí)監(jiān)控方法。

表3 啟蒙知識(shí)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練實(shí)時(shí)監(jiān)控

ICF認(rèn)知康復(fù)短期目標(biāo)監(jiān)控作為認(rèn)知康復(fù)過程中的關(guān)鍵監(jiān)控手段，對評(píng)價(jià)康復(fù)內(nèi)容的針對性與康復(fù)方法的有效性至關(guān)重要，依據(jù)短期目標(biāo)監(jiān)控結(jié)果實(shí)時(shí)調(diào)整訓(xùn)練目標(biāo)與策略，可以確保患者認(rèn)知康復(fù)的實(shí)時(shí)效果。本文以顏色、圖形命名訓(xùn)練的4次短期目標(biāo)監(jiān)控應(yīng)用為例，直觀呈現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練效果，如表4所示。

表4 顏色、圖形命名ICF 認(rèn)知康復(fù)短期目標(biāo)監(jiān)控

3.2.6 認(rèn)知康復(fù)效果評(píng)價(jià) ICF認(rèn)知康復(fù)效果評(píng)價(jià)作為認(rèn)知康復(fù)規(guī)范化流程的最后環(huán)節(jié)，是整個(gè)認(rèn)知功能康復(fù)的終結(jié)性評(píng)價(jià)，可整體直觀地反應(yīng)認(rèn)知康復(fù)效果。

ICF認(rèn)知康復(fù)效果評(píng)價(jià)包括初期評(píng)估、中期評(píng)估與末期評(píng)估3個(gè)階段，經(jīng)過階段性康復(fù)訓(xùn)練（1～3個(gè)月）后，再次使用訓(xùn)練前選擇的類目及其評(píng)估指標(biāo)對患者認(rèn)知功能水平進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果轉(zhuǎn)化為限定值填入ICF認(rèn)知康復(fù)效果評(píng)價(jià)表中，可觀察各評(píng)估指標(biāo)是否得到有效改善、是否達(dá)到了康復(fù)目標(biāo)，驗(yàn)證康復(fù)治療方案和計(jì)劃的有效性；若部分指標(biāo)未達(dá)到康復(fù)計(jì)劃設(shè)定的目標(biāo)值，即表明下一階段應(yīng)在本階段基礎(chǔ)上對康復(fù)活動(dòng)進(jìn)行調(diào)整，以進(jìn)一步提高患者的能力。利用效果評(píng)價(jià)表可直觀、量化地監(jiān)控康復(fù)效果，并為后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練提供參考依據(jù)。以啟蒙知識(shí)ICF認(rèn)知康復(fù)效果評(píng)價(jià)為例，分階段對啟蒙知識(shí)訓(xùn)練效果進(jìn)行監(jiān)控，如表5所示。

表5 啟蒙知識(shí)ICF 認(rèn)知康復(fù)效果評(píng)估

4 展望

認(rèn)知康復(fù)是教育康復(fù)體系中的重要組成部分，本文構(gòu)建了基于ICF理念與應(yīng)用方法的認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)體系，對推動(dòng)教育康復(fù)學(xué)科體系與行業(yè)發(fā)展具有積極作用。學(xué)習(xí)者在具體實(shí)踐認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)體系過程中，需嚴(yán)格遵循認(rèn)知康復(fù)的規(guī)范化流程與內(nèi)容，按計(jì)劃、有步驟、協(xié)調(diào)綜合多種干預(yù)手段與方法，形成認(rèn)知康復(fù)實(shí)訓(xùn)合力，切實(shí)促進(jìn)自身的認(rèn)知康復(fù)實(shí)踐技能全面發(fā)展。