劉陽(yáng) 李進(jìn)讓

1 背景

肌緊張性發(fā)聲障礙（muscle tension dysphonia，MTD）是一種常用的臨床診斷術(shù)語(yǔ)，描述因喉周肌肉張力異常增加導(dǎo)致的系列發(fā)聲異常及咽喉部不適狀況[1]。常表現(xiàn)為聲音沙啞、緊張，發(fā)聲疲勞，發(fā)聲過(guò)程中或之后疼痛，喉嚨發(fā)緊，音域變窄，部分患者出現(xiàn)失聲、聲音投射減弱、咽異感癥等癥狀[2]。該疾病常與聲帶小結(jié)、聲帶息肉等器質(zhì)性疾病同時(shí)存在，亦可能是造成此類(lèi)器質(zhì)性嗓音疾病的病因之一[1]。胃食管/咽喉反流和過(guò)度用嗓是MTD的重要影響因素，較高的心理壓力和不合理用嗓亦是肌緊張性發(fā)聲障礙的常見(jiàn)原因[3]。嗓音保健教育、心理干預(yù)、喉部按摩療法和發(fā)聲訓(xùn)練等方式可對(duì)MTD患者起到治療效果[1]。MTD對(duì)患者的嗓音及生活質(zhì)量造成了較嚴(yán)重的干擾，因此，對(duì)該疾病的診治研究十分必要。

文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)是一種有別于文獻(xiàn)綜述的文獻(xiàn)分析方式，著重分析文獻(xiàn)量的變化及文獻(xiàn)間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。通過(guò)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析，可對(duì)科研中重要的研究者、研究結(jié)論及研究熱點(diǎn)進(jìn)行梳理[4]。本文旨在通過(guò)對(duì)MTD相關(guān)外文文獻(xiàn)的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析，便于研究者全面了解世界范圍內(nèi)該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，為進(jìn)一步的深入研究提供指引。

2 對(duì)象及方法

2.1 檢索對(duì)象及策略

所有數(shù)據(jù)從Web of Science中檢出，數(shù)據(jù)庫(kù)為核心合集，檢索策略為“muscle tension dysphonia” OR (“MTD” AND “voice”) ，時(shí)間跨度為1900～2019年，檢索目標(biāo)區(qū)域?yàn)門(mén)opic。該策略自動(dòng)在標(biāo)題、摘要、作者、關(guān)鍵詞和Keywords Plus中搜索目標(biāo)，將所有內(nèi)容以純文本格式導(dǎo)出，形成本地?cái)?shù)據(jù)集。

使用HistCite對(duì)文獻(xiàn)引文進(jìn)行分析，將不符合檢索策略要求，但被本數(shù)據(jù)集引用次數(shù)較高的文獻(xiàn)補(bǔ)充到本地?cái)?shù)據(jù)集。

2.2 數(shù)據(jù)分析及可視化

采用Excel、HistCite、VOSviewer等工具對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析提取，并對(duì)部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行可視化分析。

3 結(jié)果

3.1 文章總數(shù)

檢索到符合條件的文獻(xiàn)共241篇，補(bǔ)充密切相關(guān)文獻(xiàn)18篇。如圖1所示，SCI核心數(shù)據(jù)集中記錄最早的MTD文獻(xiàn)發(fā)表于1983年[5]。隨后10年，無(wú)相關(guān)論文發(fā)表。自2007年開(kāi)始，此主題的文獻(xiàn)數(shù)量開(kāi)始小幅增加，2018年為歷史發(fā)文量最高，有44篇文章發(fā)表。

圖1 發(fā)文量與被引量隨年份的變化趨勢(shì)

3.2 引用趨勢(shì)

文獻(xiàn)總被引次數(shù)為3621次，每項(xiàng)平均被引次數(shù)15.02次，H-index為31。有209篇（86.72%）文獻(xiàn)至少被引用過(guò)1次。至少被引用10次的文獻(xiàn)有103篇，約占42.74%。

3.3 文章類(lèi)型及文獻(xiàn)語(yǔ)言

文獻(xiàn)包括論著217篇，綜述 21篇，其它類(lèi)型3篇。文獻(xiàn)中以英語(yǔ)最多，共233篇，占比高達(dá)96.7%，西班牙語(yǔ)、德語(yǔ)、韓語(yǔ)等其它語(yǔ)言不足5%。絕大部分此領(lǐng)域的研究者在使用英語(yǔ)發(fā)表研究成果。

3.4 研究領(lǐng)域分布

MTD是跨學(xué)科的研究，因此同一篇文獻(xiàn)可能會(huì)涉及一個(gè)以上研究領(lǐng)域。如圖2所示，MTD常涉及耳鼻咽喉科學(xué)（otorhinolaryngology）和聽(tīng)力語(yǔ)言言語(yǔ)病理學(xué)（audiology speech language pathology）兩大領(lǐng)域，分別有181篇和140篇相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表。其它領(lǐng)域也有涉及，但數(shù)量存在較大差距。

圖2 研究領(lǐng)域

3.5 國(guó)家分布

文獻(xiàn)研究者來(lái)自36個(gè)不同國(guó)家或地區(qū)，發(fā)表10篇以上相關(guān)文獻(xiàn)的國(guó)家有美國(guó)、澳大利亞、巴西、伊朗、英國(guó)5個(gè)。這5個(gè)國(guó)家發(fā)表的文獻(xiàn)占全部文獻(xiàn)的75.1%。其中發(fā)表MTD主題文章最多的國(guó)家是美國(guó)，共發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)122篇，占全部文章數(shù)量的50.62%。美國(guó)與其它國(guó)家的發(fā)文量存在巨大差距。

為發(fā)文量前10名的國(guó)家中，美國(guó)每年的發(fā)文量都穩(wěn)居首位。2005～2010年澳大利亞有短暫的研究小高潮，但隨后發(fā)表論文數(shù)量明顯下降。2010年后，伊朗和巴西發(fā)表論文數(shù)有較明顯增多。本主題內(nèi)的發(fā)表論文不僅總數(shù)在增加，進(jìn)行本領(lǐng)域研究的國(guó)家也在增加。

3.6 機(jī)構(gòu)分析

參與本主題研究的機(jī)構(gòu)共314家，發(fā)表文章最多的5家機(jī)構(gòu)共發(fā)表文章66篇，約占總文章數(shù)的27.39%。發(fā)文量第一名為猶他大學(xué)（University of Utah），發(fā)文22篇，占全部文獻(xiàn)的9.13%。第二名為匹茲堡大學(xué)（University of Pittsburgh），發(fā)文15篇，占全部文獻(xiàn)的6.22%。第三名為楊百翰大學(xué)（Brigham Young University），發(fā)文13篇，占全部文獻(xiàn)的5.39%。排名第4名是位于澳大利亞的昆士蘭大學(xué)（The University of Queensland）、第5名是位于伊朗的德黑蘭醫(yī)學(xué)科學(xué)大學(xué)（Tehran University of Medical Sciences），兩家機(jī)構(gòu)分別發(fā)文8篇，各占總發(fā)文量的3.32%。

3.7 作者

MTD研究中發(fā)表文獻(xiàn)最多的作者是Nelson Roy，共參與發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)22篇[6～9]，其中9篇為聲學(xué)分析，4篇為喉部按摩療法的診療效果，3篇為痙攣性發(fā)聲和肌緊張性發(fā)聲的鑒別診斷。作為Nelson Roy的重要合作者之一，Merrill RM參與發(fā)表了12篇相關(guān)文獻(xiàn)[6，7，10～12]，其研究?jī)?nèi)容多與聲學(xué)分析相關(guān)。Stepp CE共參與發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)9篇，集中在基礎(chǔ)研究[13～16]，如通過(guò)聲學(xué)測(cè)量、表面肌電圖等方式對(duì)MTD等相關(guān)疾病進(jìn)行分析。Vertigan AE發(fā)表了9篇相關(guān)文獻(xiàn)，深入研究了慢性難治性咳嗽和MTD之間的關(guān)聯(lián)[17～21]。Gartner-Schmidt J參與發(fā)表8篇文獻(xiàn)，主要內(nèi)容為嗓音的主客觀評(píng)估方法[22～25]。

3.8 期刊

符合檢索條件的241篇文獻(xiàn)共發(fā)表在63家期刊上。其中排名前5家期刊共發(fā)表文章146篇，占總數(shù)的60.58%，各雜志刊文數(shù)量如表1所示。

表1 期刊發(fā)文數(shù)量

3.9 被引前5名所在期刊及研究?jī)?nèi)容

在MTD研究領(lǐng)域中，被引用最多的文獻(xiàn)是發(fā)表于2005年的《Current and emerging concepts in muscle tension dysphonia: A 30-month review》[3]，該文獻(xiàn)從病因?qū)W方面對(duì)MTD進(jìn)行分析，認(rèn)為MTD是一種多病因的嗓音疾病，胃食管反流、壓力過(guò)大、長(zhǎng)時(shí)間過(guò)量用嗓、過(guò)度大聲用嗓需求都可能誘發(fā)MTD?！禡uscular uscular tension dysphonia》和《Muscle misuse voice disordersdescription and classification》最早提出了肌緊張發(fā)聲障礙的概念[5]，《Muscle misuse voice disorders-description and classification》提出了一種基于喉等長(zhǎng)收縮（laryngeal isometric）的分類(lèi)方式，該方式將MTD分為聲門(mén)及聲門(mén)上外側(cè)收縮狀態(tài)、前后收縮狀態(tài)、轉(zhuǎn)換型失聲、 心因性弓形聲帶、青少年變聲期發(fā)聲障礙5類(lèi)[26]。被引次數(shù)第4、5名文獻(xiàn)介紹了使用喉部按摩進(jìn)行治療的效果[8,9]。

對(duì)關(guān)鍵詞（author keywords）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有作者共給出關(guān)鍵詞1052個(gè)。其中，Muscle tension dysphonia出現(xiàn)86次，Dysphonia出現(xiàn)46次，Voice出現(xiàn)34次，Voice disorders出現(xiàn)28次，Voice therapy出現(xiàn)21次，Spasmodic dysphonia出現(xiàn)15次，F(xiàn)unctional dysphonia出現(xiàn)14次，Larynx出現(xiàn)10次，其余關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次小于10次。

4 討論

4.1 發(fā)文狀況分析

MTD的發(fā)展歷史并不長(zhǎng)，從1983年開(kāi)始使用這一概念開(kāi)始，距今不過(guò)30余年[5，27]。在此后的近10年里，僅有數(shù)篇相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表，且Muscle Tension Dysphonia、Functional Voice Disorders、Dysphonia這幾個(gè)名稱(chēng)交替出現(xiàn)[5，26～31]。2000年后，使用MTD這個(gè)名稱(chēng)的研究者逐漸增多。2007年后，本主題內(nèi)文獻(xiàn)的被引用量快速增長(zhǎng)，但本領(lǐng)域內(nèi)的發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量只呈小幅增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，說(shuō)明本領(lǐng)域尚處于初級(jí)發(fā)展階段。

4.2 發(fā)文語(yǔ)言分析

盡管有以不同語(yǔ)言發(fā)表的文獻(xiàn)，但不論是文獻(xiàn)數(shù)量還是被引次數(shù)，英語(yǔ)文獻(xiàn)都占絕大多數(shù)。因此，對(duì)此主題進(jìn)行研究的學(xué)者應(yīng)首先關(guān)注英文文獻(xiàn)，通過(guò)對(duì)這些文獻(xiàn)的研讀，更有可能找到所需資料。

4.3 發(fā)文國(guó)家/地區(qū)與機(jī)構(gòu)分析

從總發(fā)文數(shù)量和被引數(shù)量來(lái)看，美國(guó)在MTD研究領(lǐng)域處于領(lǐng)先地位。對(duì)機(jī)構(gòu)的分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)文量前三名的機(jī)構(gòu)不論是發(fā)文數(shù)量還是被引用數(shù)量均靠前，說(shuō)明這3家機(jī)構(gòu)在MTD研究中具有重要地位。對(duì)這3家研究機(jī)構(gòu)的論文進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)猶他大學(xué)和楊明翰大學(xué)較高的發(fā)文量和被引用量與Nelson Roy有較大關(guān)系，其在本領(lǐng)域發(fā)表了較多文章，且被其它文章引用。在對(duì)機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步分析中發(fā)現(xiàn)，被引次數(shù)較高的機(jī)構(gòu)均為美國(guó)研究機(jī)構(gòu)，這既與美國(guó)機(jī)構(gòu)在此領(lǐng)域發(fā)文量遙遙領(lǐng)先、全球各機(jī)構(gòu)大量引用其文獻(xiàn)有關(guān)，也可能與美國(guó)研究者引用了更多本土研究機(jī)構(gòu)的文獻(xiàn)有關(guān)。

國(guó)內(nèi)此領(lǐng)域發(fā)表的外文文獻(xiàn)很少，僅中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院發(fā)表2篇相關(guān)文獻(xiàn)[32，33]。這可能與國(guó)內(nèi)此領(lǐng)域的學(xué)者較少有關(guān)，也可能與從事相關(guān)研究的學(xué)者較少發(fā)表外文文章有關(guān)。

4.4 高頻被引文獻(xiàn)間的引用關(guān)系及研究?jī)?nèi)容

高頻被引文獻(xiàn)具有較大的影響廣度、強(qiáng)度和深度，是每個(gè)領(lǐng)域中重要的文獻(xiàn)[34]?？茖W(xué)知識(shí)不是憑空產(chǎn)生，新知識(shí)往往是在舊知識(shí)上進(jìn)行拓展，因此在闡述發(fā)表新知識(shí)時(shí)，舊知識(shí)常會(huì)被加以引用，通過(guò)引用進(jìn)行量化分析，不僅可以梳理領(lǐng)域內(nèi)的重要知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)也有利于認(rèn)知知識(shí)發(fā)展的軌跡。

通過(guò)對(duì)各文獻(xiàn)間的引用關(guān)系進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)表于1982年的《Classification and approach to patients with functional voice disorders》和1983年的《Muscular tension dysphonia》是MTD領(lǐng)域的基石之作，這兩篇文獻(xiàn)是最早發(fā)表且被本領(lǐng)域研究者引用最多的文獻(xiàn)。

通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，肌緊張性發(fā)聲障礙的研究?jī)?nèi)容主要集中在以下3類(lèi)：①M(fèi)TD和SD間的鑒別診斷；②MTD的診療方式及治療效果；③MTD的各種基礎(chǔ)研究，如主客觀評(píng)估方法以及對(duì)其特點(diǎn)的研究分析。

4.5 關(guān)鍵詞分析

關(guān)鍵詞是作者對(duì)文章內(nèi)容的高度凝練，通過(guò)關(guān)鍵詞不僅可以迅速了解文獻(xiàn)的大致內(nèi)容，同時(shí)也是檢索時(shí)重要的參考依據(jù)[35]。對(duì)一個(gè)領(lǐng)域內(nèi)大量的關(guān)鍵詞合集進(jìn)行分析，可以了解這個(gè)領(lǐng)域的總體狀況、研究?jī)?nèi)容間的內(nèi)在聯(lián)系、發(fā)展脈絡(luò)及方向[36]。從所有關(guān)鍵詞的頻次分析中發(fā)現(xiàn)，（1）該領(lǐng)域關(guān)鍵詞用詞尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。本數(shù)據(jù)集中，作者共給出關(guān)鍵詞1052個(gè)，除檢索策略中包含的muscle tension dysphonia出現(xiàn)86次外，第2名dysphonia僅出現(xiàn)46次。大部分關(guān)鍵詞僅出現(xiàn)1次。（2）同一事物的關(guān)鍵詞同義詞較多,如文中與“聲學(xué)評(píng)估”有關(guān)的關(guān)鍵詞有8種。

這種關(guān)鍵詞分散的狀況不僅說(shuō)明MTD尚處在研究的初始階段，亦對(duì)后續(xù)研究者參考過(guò)往研究成果造成一定干擾。因此，后續(xù)研究者在檢索文獻(xiàn)時(shí)，特別是進(jìn)行meta分析時(shí)，應(yīng)盡量嘗試對(duì)多個(gè)關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，避免遺漏相關(guān)文獻(xiàn)。同時(shí)，由于部分學(xué)者使用Functional Dysphonia標(biāo)記其MTD研究，但MTD只是功能性發(fā)聲障礙中的一種，因此在使用參考文獻(xiàn)時(shí)，應(yīng)注意辨別具體研究?jī)?nèi)容。

使用VOSviewer對(duì)文中所有關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析，“aerodynamic, phonation, women, manual therapy, validation, quality of life”等是近期較流行的關(guān)鍵詞，主要出現(xiàn)于MTD的基礎(chǔ)性研究、評(píng)估以及治療方面，從中可能會(huì)出現(xiàn)將來(lái)的研究熱點(diǎn)。

5 結(jié)論

MTD作為一種多因素導(dǎo)致的嗓音異常及咽喉部不適癥狀，目前研究尚未完全對(duì)其進(jìn)行解析。通過(guò)治療者臨床經(jīng)驗(yàn)和聽(tīng)覺(jué)評(píng)估進(jìn)行診斷評(píng)估仍是目前臨床中常用的方法。如何建立一套詳實(shí)的客觀評(píng)估方案是目前的難題。在治療方面，通過(guò)喉部按摩降低喉周肌肉張力、心理疏解去除心理因素等方式可以對(duì)MTD產(chǎn)生較好的治療效果，但在伴有咽喉反流患者及用嗓頻繁群體中，治療效果不如預(yù)期。此外，在言語(yǔ)治療中，由于患者的治療效果常與依從性正相關(guān)，是否有不依賴(lài)患者依從性的治療方案或能夠大幅提高患者依從性的治療方案仍是值得研究者繼續(xù)深入探討的問(wèn)題。