王璐 趙大慶 崔鵬程 任盼

手術(shù)造成的聲音嘶啞多數(shù)是由于頸部手術(shù)損傷喉返神經(jīng)引起，其是聲帶麻痹導(dǎo)致聲音嘶啞常見的醫(yī)源性因素。導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的手術(shù)如甲狀腺、氣管、肺、縱膈及食道手術(shù)等，其中以甲狀腺手術(shù)造成的損傷最多見［1～4］。主要臨床癥狀是聲音嘶啞、進食嗆咳等。聲音嘶啞在不同程度上影響患者的生活質(zhì)量,治療較為困難。喉返神經(jīng)損傷后半年有自然恢復(fù)可能，對于不能自然恢復(fù)者臨床上可考慮進行喉神經(jīng)支配重建術(shù)和聲帶內(nèi)注射術(shù)等手術(shù)干預(yù)，以改善嗓音功能［5～9］。但其手術(shù)費用較高且有造成二次損傷的可能。近年來，嗓音康復(fù)治療逐漸受到重視，前期筆者應(yīng)用ABCLOVE嗓音康復(fù)訓(xùn)練法對聲帶息肉患者獲得了良好的治療效果［10］。但對于病程超過12個月的單側(cè)聲帶麻痹患者，是否能夠通過嗓音康復(fù)治療改善發(fā)音問題尚無定論。本研究擬應(yīng)用ABCLOVE嗓音康復(fù)訓(xùn)練法對甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)聲音嘶啞癥狀超過12個月的聲帶麻痹患者進行嗓音康復(fù)訓(xùn)練，觀察其對甲狀腺癌術(shù)后單側(cè)聲帶麻痹患者嗓音康復(fù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月～2021年3月我科言語康復(fù)治療中心就診的36例甲狀腺癌術(shù)后單側(cè)聲帶麻痹所致聲音嘶啞患者為研究對象，其中男性14例，女性22例，年齡18～65歲，平均年齡43.3±8.47歲，病程13～36月，平均17.57±4.90月,均表現(xiàn)為聲音嘶啞、說話費力，影響正常交流。病例入選標準：①甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)聲音嘶啞癥狀，病程超過12個月；②電子喉鏡檢查提示單側(cè)聲帶麻痹運動障礙，完全麻痹和不完全麻痹比例約為7:3；③此前未接受過嗓音康復(fù)訓(xùn)練或相關(guān)手術(shù)治療；④患者自愿參加并能自主配合嗓音康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 嗓音質(zhì)量評價方法及工具

對患者進行綜合嗓音評估分析，從而制訂個性化康復(fù)訓(xùn)練治療方案，于治療前后對比觀察治療效果。

1.2.1 嗓音主觀評估

1.2.1.1 嗓音障礙指數(shù)量表（voice handicap index，VHI）評估［11］包括功能（function，F(xiàn)）、生理（physical，P）、情感（emotion，E）3個維度，各10道題目，每題0～4分：0表示從未出現(xiàn)，1表示幾乎不出現(xiàn)，2表示偶爾出現(xiàn)，3表示幾乎經(jīng)常出現(xiàn)，4表示經(jīng)常出現(xiàn)。患者根據(jù)自我感受選擇相應(yīng)數(shù)字，各維度得分越高提示嗓音問題對該維度的影響越大。

1.2.1.2 GRBAS評估［12］在檢查室讓患者以舒適的音頻和響度數(shù)1～10，再以自然的音調(diào)和音量做自我介紹，由3位嗓音治療醫(yī)生及訓(xùn)練師組成評估小組進行評級。GRBAS評估由總嘶啞度（grade，G）、粗糙度（roughness，R）、氣息度（breathiness，B）、無力度（asthenia，A）、緊張度（strained，S）5項參數(shù)組成，每項參數(shù)分為4個等級（0級為正常，1級為輕度異常，2級為中度異常，3級為重度異常,耳語聲歸入3級），最終分值進行分級。

1.2.2 嗓音客觀評估

1.2.2.1 空氣動力學(xué)系統(tǒng) 包括嗓音訓(xùn)練前后的最大發(fā)音時間(maximurn loudness phonetic times，MLPT)和最長發(fā)音時間(MPT)，可從側(cè)面反映呼吸和發(fā)音的配合能力。MLPT為患者一次深吸氣后用最大音量持續(xù)發(fā)元音的最長時間，MPT為一次深吸氣后用舒適聲音所能持續(xù)發(fā)元音的最長時間。

1.2.2.2 計算機嗓音分析 采用德國ATMOS lingWAVES嗓音分析系統(tǒng)，該設(shè)備話筒型號ATMOS LingWAVES SPL，頻響范圍30～130 dB，分析系統(tǒng)采樣率44100 Hz，采樣精度16位。患者以舒適的頻率和響度發(fā)元音/a/、/o/、/e/，每個音發(fā)音時間持續(xù)3秒以上，連續(xù)3次，間隔5秒，取錄音進行分析，分析指標包括基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer），取3次的平均值

1.2.3 電子喉鏡分析 所有患者訓(xùn)練前后均接受電子喉鏡檢查，型號奧林巴斯CV-170、ENF-V3,患者持續(xù)發(fā)/i/音5秒，反復(fù)3次，由專職臨床醫(yī)生對聲帶活動度、聲門閉合程度進行評估。

1.3 嗓音治療方法

根據(jù)嗓音評估結(jié)果，采用ABCLOVE整合性治療方法對患者進行個體化嗓音訓(xùn)練［13，14］。ABCLOVE整合嗓音治療包括頭頸部神經(jīng)肌肉運動和喉內(nèi)肌運動嗓音訓(xùn)練及改善不良用聲行為兩部分。具體由暖聲運動（activating）、呼吸運動（breathing）、咨詢/教育（counseling/education）、喉部操作手法（laryngeal manipulation）、口腔共鳴訓(xùn)練（oral resonance）、聲帶功能訓(xùn)練（vocal function exercises）、減少嗓音不利行為（elimination of bad habits）等內(nèi)容組成。嗓音訓(xùn)練采用1對1或2～3人小組面授形式進行，每周2次，一次0.5～1小時，共治療24次，其余時間患者自行練習。要求患者掌握訓(xùn)練要點，嚴格按照訓(xùn)練計劃進行練習。病情變化者（如上呼吸道感染等）暫停嗓音訓(xùn)練，康復(fù)后開始訓(xùn)練。訓(xùn)練方法如下：①擺喉運動：患者肩頸放松，用一手拇指及其余四指扶穩(wěn)甲狀軟骨，將其向左右小幅度高頻擺動，同時發(fā)“啊--啊”音，放松喉體肌肉，擺動與發(fā)音同時停止，用鼻吸氣，收腹數(shù)1～10，要求發(fā)音短促有力。②嗯哼：患者自然呼吸，發(fā)鼻后音“嗯哼”，用鼻吸氣，收腹數(shù)1～10，發(fā)音要點同前。③吹泡泡：患者將吸管一端放入水杯中，用鼻吸氣，口含吸管另一端持續(xù)向外吹出氣體，放松聲帶，用鼻吸氣，收腹數(shù)1～10，發(fā)音要點同前。④柔聲運動：患者用基準音緩慢節(jié)奏發(fā)音/ma-----/，自然呼吸，再用較快節(jié)奏發(fā)音/ma----/，前后兩組一慢一快交替進行，注意節(jié)奏。⑤滑音運動：患者用鼻深吸氣發(fā)/wu/，由低音發(fā)至最高音時停頓屏氣3秒，張口緩慢吐氣放松。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗比較，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嗓音訓(xùn)練前后GRBAS評分比較

嗓音訓(xùn)練后患者的總嘶啞度、糙聲度、氣息度和緊張度評分均較訓(xùn)練前顯著降低（P＜0.05），但無力度評分與嗓音訓(xùn)練前比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 嗓音康復(fù)訓(xùn)練前后GRBAS 評估比較（±s）

表1 嗓音康復(fù)訓(xùn)練前后GRBAS 評估比較（±s）

*P＜0.05

組別 總嘶啞度（G） 粗糙度（R） 氣息度（B） 無力度（A） 緊張度（S）訓(xùn)練前 2.33±0.75 2.46±0.69 1.98±0.47 0.73±0.31 0.08±0.11訓(xùn)練后 1.03±0.72 1.17±0.54 0.95±0.42 0.66±0.29 0.00±0.00 t 11.670 9.479 14.206 1.438 1.941 P 0.000* 0.000* 0.000* 0.069 0.038*

2.2 嗓音康復(fù)訓(xùn)練前后VHI評分比較

嗓音訓(xùn)練后VHI各項得分均較訓(xùn)練前明顯下降（P＜0.05），見表2。

表2 嗓音康復(fù)訓(xùn)練前后VHI 評估比較（±s）

表2 嗓音康復(fù)訓(xùn)練前后VHI 評估比較（±s）

*P＜0.05

組別 功能（F） 生理（P） 情感（E） 總分（T）訓(xùn)練前 13.96±5.08 23.21±8.37 12.29±6.85 50.06±20.26訓(xùn)練后 7.02±4.37 11.62±6.18 5.70±3.52 24.57±14.32 t 3.415 9.138 4.486 7.622 P 0.003* 0.000* 0.000* 0.000*

2.3 嗓音訓(xùn)練前后喉鏡評估結(jié)果

電子喉鏡下根據(jù)雙側(cè)聲帶吸氣和發(fā)音時聲門裂的大小可初步判斷聲帶運動和聲門閉合程度。 嗓音訓(xùn)練后病人患側(cè)聲帶活動性較訓(xùn)練前無明顯變化，但健側(cè)聲帶發(fā)音時向患側(cè)代償性內(nèi)收移動，使聲門閉合程度較訓(xùn)練前改善，見圖1。

圖1 聲帶麻痹患者治療前后電子喉鏡檢查

2.4 嗓音訓(xùn)練前后空氣動力學(xué)檢查比較

嗓音訓(xùn)練后患者MLPT和MPT均較訓(xùn)練前顯著延長（P＜0.05），見表3。

表3 嗓音康復(fù)訓(xùn)練12周前后空氣動力學(xué)檢查結(jié)果比較（±s）

表3 嗓音康復(fù)訓(xùn)練12周前后空氣動力學(xué)檢查結(jié)果比較（±s）

*P＜0.05

組別 例數(shù)（n） 最大發(fā)音時間MLPT（S）最長發(fā)聲時間MPT（S）訓(xùn)練前 36 8.73±1.41 7.56±2.17 訓(xùn)練后 36 13.94±1.73 13.21±2.69 t 6.756 8.382 P 0.000* 0.000*

2.5 嗓音訓(xùn)練前后計算機嗓音分析比較

訓(xùn)練后患者嗓音的基頻微擾、振幅微擾均較訓(xùn)練前明顯減?。≒＜0.05），聲音嘶啞及發(fā)聲費力等癥狀得到改善，嗓音質(zhì)量得到明顯提高，見表4。

表4 嗓音康復(fù)訓(xùn)練前后計算機嗓音分析結(jié)果比較（±s）

表4 嗓音康復(fù)訓(xùn)練前后計算機嗓音分析結(jié)果比較（±s）

*P＜0.05

組別 例數(shù)（n） 基頻微擾jitter（%）振幅微擾shimmer（%）訓(xùn)練前 36 2.34±1.13 8.06±2.17 訓(xùn)練后 36 1.83±0.92 3.45±0.48 t 3.569 13.012 P 0.000* 0.000*

3 討論

語言是人類的主要交流工具，是人們進行工作、學(xué)習、傳承文化及交流情感的重要手段和載體。嗓音受損會造成交流障礙，甚至影響人們的情緒和正常生活，帶來心理障礙等問題。

聲帶麻痹是甲狀腺腫瘤手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，主要由于手術(shù)損傷喉返神經(jīng)引起。聲帶麻痹可造成發(fā)聲費力、聲音嘶啞等癥狀，給患者心理造成不同程度影響。喉返神經(jīng)損傷后半年有自然恢復(fù)或?qū)?cè)聲帶代償減輕聲嘶癥狀的可能，對于損傷時間超過6個月的聲帶麻痹且持續(xù)聲音嘶啞患者，臨床可考慮手術(shù)治療，以改善嗓音功能。目前，外科手術(shù)治療聲帶麻痹造成聲門閉合不良引起發(fā)音障礙的方法主要有聲帶注射填充術(shù)、喉支架手術(shù)及喉神經(jīng)修復(fù)術(shù)等。

近年來，嗓音外科研究快速發(fā)展，但目前仍存在不少問題，針對聲帶麻痹治療國際上缺乏統(tǒng)一標準。對于聲帶麻痹應(yīng)根據(jù)患者的實際需求及醫(yī)療條件為其提供個性化的治療方案，從而減少并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。

嗓音訓(xùn)練屬于物理治療方式，聲帶麻痹的言語康復(fù)治療在國外已開展30余年，國內(nèi)起步較晚，臨床上還未得到廣泛應(yīng)用。嗓音康復(fù)訓(xùn)練有助于改善聲帶麻痹患者的嗓音功能，聲帶麻痹患者應(yīng)盡早接受發(fā)音訓(xùn)練，最好在發(fā)病4周內(nèi)，最遲不超過8周，即使延遲開始發(fā)音訓(xùn)練也可部分改善患者的言語質(zhì)量，降低基頻干擾［15］。聲帶麻痹患者發(fā)病1年內(nèi)開始進行康復(fù)訓(xùn)練，效果優(yōu)于發(fā)病1年后進行康復(fù)訓(xùn)練者，即使發(fā)病1年后開始康復(fù)訓(xùn)練，仍可部分改善患者聲音嘶啞癥狀［16］。本研究證實對于病程超過12個月的單側(cè)聲帶麻痹患者，嗓音康復(fù)訓(xùn)練仍可有效提高其嗓音質(zhì)量。

ABCLOVE治療法是一套專門為嗓音異常個案設(shè)計的整合性治療法，其目的是應(yīng)用各種訓(xùn)練技巧使聲帶運動肌肉得到鍛煉，增加聲帶的彈性和柔韌性，以及聲帶內(nèi)收和外展力量，改善聲門閉合情況。還可有效鍛煉舌骨上下肌群力量，提高發(fā)音的力量和強度［13］。筆者在該技術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合國內(nèi)情況及?？铺攸c將此治療法進行改進，應(yīng)用于甲狀腺術(shù)后單側(cè)聲帶麻痹患者發(fā)音障礙的治療，取得了較滿意療效。

36例甲狀腺癌術(shù)后單側(cè)聲帶麻痹伴發(fā)音障礙患者進行嗓音康復(fù)訓(xùn)練后，聲音的總嘶啞度、糙聲度、氣息度和緊張度評分均較訓(xùn)練前明顯降低，VHI得分較訓(xùn)練前顯著下降，基頻微擾、振幅微擾均較訓(xùn)練前明顯減小，MLPT和MPT均較訓(xùn)練前延長。嗓音訓(xùn)練后電子喉鏡檢查顯示，患者患側(cè)聲帶活動性較訓(xùn)練前無明顯變化，但聲門閉合程度較訓(xùn)練前改善，表明通過嗓音訓(xùn)練可加強健側(cè)聲帶的代償功能，改善聲門閉合，從而提高嗓音質(zhì)量。由此可見，該嗓音訓(xùn)練法對甲狀腺癌術(shù)后單側(cè)聲帶麻痹無改善者的發(fā)音障礙具有較好療效。