王璐 趙大慶 任盼 劉靜

兒童聲帶小結(jié)又稱“喊叫小結(jié)”，在兒童嗓音疾病中，發(fā)病率為3%～26%［1］，是引起兒童長期聲音嘶啞最常見的原因，占引起兒童聲音嘶啞疾病的38%～78%［2，3］。長期過度或不科學(xué)用聲等多重激發(fā)因素，使聲帶反復(fù)處于緊張狀態(tài)，造成聲帶黏膜機(jī)械性損傷，形成聲帶小結(jié)。聲帶小結(jié)導(dǎo)致的聲音嘶啞不僅影響兒童的身心健康，還對家人的生活起消極影響［4］?；加新晭〗Y(jié)的兒童在日常學(xué)習(xí)生活中常表現(xiàn)為不喜歡說話、不擅長社交、自卑、具有挫敗感等。目前，臨床主要通過藥物及手術(shù)治療，可獲得一定療效。但此類患兒多存在發(fā)音方式不正確，年齡過小的兒童不適于手術(shù)或難以堅持用藥治療等情況，故長期治療效果欠佳或常有病情復(fù)發(fā)。ABCLOVE嗓音訓(xùn)練法已在國外臨床應(yīng)用多年，該方法對兒童聲帶小結(jié)等可逆性聲帶病變療效顯著，然而國內(nèi)缺乏相關(guān)研究報道［5］。本研究旨在探討ABCLOVE嗓音訓(xùn)練法對兒童聲帶小結(jié)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年3月就診于空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科且有完整嗓音隨訪資料的聲帶小結(jié)患兒100例，年齡4～11歲，病程1～10月。均經(jīng)電子喉鏡檢查診斷為聲帶小結(jié)，符合《聲帶小結(jié)診斷指南》［6］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。利用隨機(jī)數(shù)字表分組方式將患兒分為對照組和觀察組，每組50例。對照組男性38例，女性12例，年齡4～11歲，平均年齡7.1±1.7歲，病程4.9±2.7個月；觀察組男性40例，女性10例，年齡4～10歲，平均年齡6.9±2.1歲，病程5.2±2.3個月；兩組患兒年齡、性別和病程經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合聲帶小結(jié)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡4～12歲，合并有聲嘶并發(fā)音后加重，經(jīng)電子喉鏡檢查可見雙側(cè)聲帶前中1/3處局限性隆起；（3）患兒及家屬自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在聲帶息肉、喉乳頭狀瘤、急慢性喉炎、癔癥性聲嘶者；（2）聲帶麻痹及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）可引起呼吸困難的心臟病及肺部疾病等。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 行為干預(yù) 指導(dǎo)患兒休聲，減少日常生活中嗓音濫用和誤用行為，如大喊大叫、頻繁用嗓、清嗓、用力咳嗽等，避免錯誤的發(fā)聲習(xí)慣，指導(dǎo)其按時作息，保障充足睡眠，做好環(huán)境干預(yù)，確保空氣質(zhì)量，指導(dǎo)家屬少吸煙，減少患兒二手煙的吸入，同時協(xié)助患兒改變遇事易激動、急躁等不良情緒［7］。

1.3.2 對照組采用行為干預(yù)+藥物治療，藥物治療選擇口服金嗓散結(jié)丸等，療程1個月；同時給予布地奈德混懸液霧化吸入，1次/d，療程1周。

1.3.3 觀察組在行為干預(yù)基礎(chǔ)上，采用ABCLOVE 整合性治療方法對患兒進(jìn)行個體化嗓音訓(xùn)練［8］。采用一對一或2～3人小組面授形式進(jìn)行，每周1次，每次30分鐘，共治療6次，在院療程共6周，其后在家自行訓(xùn)練3個月，有不適者隨診。要求患兒及家屬掌握訓(xùn)練要點(diǎn)，嚴(yán)格按照訓(xùn)練計劃進(jìn)行練習(xí)，每次練習(xí)時復(fù)習(xí)既往練習(xí)內(nèi)容，糾正不正確發(fā)音姿勢和方法。對病情變化者( 如患上呼吸道感染等) 暫停嗓音訓(xùn)練，根據(jù)病情恢復(fù)情況決定嗓音訓(xùn)練恢復(fù)時間。訓(xùn)練方法如下：①擺喉運(yùn)動：患者肩頸放松，用一手拇指及其余四指扶穩(wěn)甲狀軟骨，將其向左右小幅度高頻擺動，同時發(fā)“?。　币?，放松喉體肌肉，用鼻吸氣，收腹數(shù)1～10，要求發(fā)音短促有力；②共鳴運(yùn)動：患者自然呼吸，發(fā)鼻后音“嗯哼”，用鼻吸氣，收腹數(shù)1～10，發(fā)音要點(diǎn)同前；③吹泡泡運(yùn)動：將吸管一端放入水杯中，用鼻吸氣，口含吸管另一端持續(xù)向外將氣體吹出，放松聲帶，再用鼻吸氣，收腹數(shù)1～10，發(fā)音要點(diǎn)同前；④呼吸訓(xùn)練：胸-腹聯(lián)合呼吸，吸氣時膈肌下降，胸廓擴(kuò)張，腹部外展；呼氣時膈肌上升，胸廓收縮，腹部內(nèi)收。

1.4 嗓音評估方法

治療前后對患兒行聲音嘶啞評估（GRBAS）、電子喉鏡檢查、最長發(fā)聲時間（MPT）測試和嗓音聲學(xué)分析。

1.4.1 GRBAS評估 在檢查室內(nèi)讓患兒以舒適的音頻和響度數(shù)1～10，再以自然的音調(diào)和音量做自我介紹，由3位嗓音治療醫(yī)生及訓(xùn)練師組成評估小組進(jìn)行評分。選用其中最具參考價值的總嘶啞度（G）和粗糙聲（R）［9］。取3人每項打分的平均值作為患兒該項得分，并對評分進(jìn)行一致性分析。

1.4.2 電子喉鏡檢查 治療前后，患兒均行電子喉鏡檢查，觀察聲帶小結(jié)的體積及聲帶閉合情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［10］為痊愈：發(fā)聲恢復(fù)正常，聲帶小結(jié)消失，閉合好；好轉(zhuǎn)：聲音嘶啞減輕，聲帶小結(jié)縮小，閉合較好；無效：聲音嘶啞無改善，聲帶小結(jié)無變化，閉合差。治療有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 嗓音聲學(xué)分析 應(yīng)用德國嗓音分析軟件ATMOS lingWAVES進(jìn)行嗓音評估。患兒以自然舒適的音調(diào)和音強(qiáng)發(fā)元音/a：/，持續(xù)3～5 s，連續(xù)錄制3次，分析得出聲學(xué)參數(shù)基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）和聲門噪聲激發(fā)比（GNE Ratio）。

1.4.4 MPT 測量 患兒以最舒適的音調(diào)與響度發(fā)元音/a：/，達(dá)到盡量長的時間，測量3次，取3次中的最長值記錄。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)比較，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GRBAS 評估結(jié)果

治療前2組患兒嘶啞度、粗糙聲得分無顯著差異（P＞0.05），治療后2組得分均較治療前下降，且觀察組改善更加明顯（P＜0.05），見表1。

表1 2 組患兒嗓音訓(xùn)練前后嘶啞度和粗糙聲評分（±s）

表1 2 組患兒嗓音訓(xùn)練前后嘶啞度和粗糙聲評分（±s）

a.對照組治療前后比較；b.觀察組治療前后比較；c.兩組治療后比較；*P＜0.05

參數(shù) 對照組（n=50） 觀察組（n=50） ta Pa tb Pb tc Pc治療前 治療后 治療前 治療后嘶啞度（G） 1.97±0.75 1.15±0.92 1.92±0.81 0.88±0.63 38.91 0.000* 43.16 0.000* 8.13 0.000*粗糙聲（F） 1.89±0.69 1.17±0.54 1.93±0.78 0.94±0.76 48.64 0.000* 36.35 0.000* 8.36 0.000*

2.2 電子喉鏡檢查

對照組50例患兒，13例痊愈，26例好轉(zhuǎn)，11例無效，有效率78%（39/50）。觀察組50例患兒，25例痊愈，22例好轉(zhuǎn)，3例無效，有效率94%（47/50）。觀察組有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患兒嗓音訓(xùn)練3 個月后治療有效率對比（n，%）

2.3 嗓音聲學(xué)分析及MPT 結(jié)果

基頻微擾、振幅微擾、聲門噪聲激發(fā)比指數(shù)觀察組均低于對照組，最長發(fā)聲時間（MPT）觀察組較對照組明顯延長（P＜0.05），且兩組治療后各參數(shù)均有顯著改善（P＜0.05），見表3。

表3 2 組患兒嗓音訓(xùn)練3 個月前后嗓音聲學(xué)分析及MPT 對比（±s）

表3 2 組患兒嗓音訓(xùn)練3 個月前后嗓音聲學(xué)分析及MPT 對比（±s）

a.對照組治療前后比較；b.觀察組治療前后比較；c.兩組治療后比較；*P＜0.05

參數(shù) 對照組（n=50） 觀察組（n=50） ta Pa tb Pb tc Pc治療前 治療后 治療前 治療后基頻微擾（%） 0.63±0.10 0.39±0.16 0.60±0.13 0.24±0.09 15.19 0.000* 31.42 0.000* 8.01 0.000*振幅微擾（%） 3.46±1.25 2.19±0.48 3.38±1.64 1.83±0.41 27.43 0.000* 40.73 0.000* 7.17 0.000*聲門噪聲激發(fā)比 0.33±0.17 0.58±0.34 0.35±0.14 0.69±0.42 -18.30 0.000* -18.72 0.000* -7.51 0.000*MPT(S) 8.75±3.30 12.8±3.34 8.87±3.18 16.61±3.25 4.98 0.000* 19.67 0.000* 22.42 0.000*

3 討論

兒童聲帶小結(jié)在臨床上十分常見，多發(fā)于雙側(cè)聲帶前中1/3 部位，是具有典型對稱結(jié)節(jié)樣隆起的良性增生性病變。兒童與成人聲嘶病因相似，是由發(fā)聲不當(dāng)或用聲過度所致，常因高聲嘶吼致使聲帶長期勞損所致。兒童是呼吸道感染的高發(fā)人群，因此形成聲帶小結(jié)的風(fēng)險更高，治療不及時將嚴(yán)重影響兒童的身心健康，限制其參加集體活動，尤其在唱歌、游戲、舉手發(fā)言等需要發(fā)音的行為上表現(xiàn)不佳，兒童常表現(xiàn)為不喜歡說話、不善于社交、自卑、消極且做事易放棄、沒有恒心［4］。因此，選擇一種有效的治療方式及行為干預(yù)十分重要。

部分兒童聲帶小結(jié)在經(jīng)歷青春期時會縮小或者消失［10］，可能與聲帶的增長改變了發(fā)聲時最大剪切力的位置有關(guān)［11］。但也有學(xué)者對此提出質(zhì)疑。De Bodt等［12］報道青春期后僅約44%的聲帶小結(jié)患兒完全恢復(fù)，約29%的患兒仍有聲帶小結(jié)，約27%的患兒聲帶黏膜有殘留改變。青春期后患兒的聲帶損傷程度減輕，聲嘶癥狀好轉(zhuǎn)，但對聲帶損傷嚴(yán)重或較大的聲帶小結(jié)卻不會消失［13］。Hooper［14］主張保守治療，不建議盲目手術(shù)，正確指導(dǎo)用聲和藥物治療均能取得滿意療效。兒童聲帶小結(jié)在青春期后可能消失，以及手術(shù)治療在兒童期有較大的損害，應(yīng)謹(jǐn)慎手術(shù)。

隨著中醫(yī)藥的廣泛使用，在聲帶小結(jié)臨床治療中具有較好的應(yīng)用價值。金嗓散結(jié)丸能夠有效改善患者的嗓音狀況，加速聲帶小結(jié)的消失，同時具有較好的鎮(zhèn)痛、抗炎效果［15］。利用抗生素和激素（布地奈德混懸液）等霧化吸入治療，效果滿意[14]。但因患兒口服藥物配合欠佳、家長擔(dān)心藥物毒副反應(yīng)等顧慮，難以堅持長期用藥治療，且長期使用激素類藥物，會帶來后遺癥和患兒抵抗力下降等影響，不利于兒童的生長發(fā)育。

近年嗓音康復(fù)治療逐漸受到重視，通過嗓音訓(xùn)練治療兒童聲帶小結(jié)取得了很好的療效［16]。嗓音訓(xùn)練有益于提高聲帶小結(jié)患兒的嗓音質(zhì)量［17］。目前，國內(nèi)此類研究較少，兒童聲帶小結(jié)嗓音訓(xùn)練多采用共鳴發(fā)聲訓(xùn)練、舌肌操練習(xí)改善聲帶運(yùn)動，用含水發(fā)音訓(xùn)練、打哈欠訓(xùn)練和嚼音練習(xí)改善患兒發(fā)音狀態(tài)、緩解喉部緊張［14］。ABCLOVE嗓音訓(xùn)練治療法是一套專門為嗓音異常個案設(shè)計的整合性治療方法，可提升患者嗓音的整體健康狀況，并進(jìn)行成效評估。其結(jié)合各項實(shí)證導(dǎo)向的治療方法，涵蓋神經(jīng)肌肉運(yùn)動學(xué)習(xí)及行為改變等原則，通過各種訓(xùn)練方法使聲帶肌肉拉長和縮短，增加聲帶的彈性，即聲帶由松弛到緊張、再由緊張到松弛的過程。通過聲帶功能運(yùn)動訓(xùn)練，可有效鍛煉聲帶運(yùn)動肌肉及周圍的舌骨上下肌群力量，使發(fā)音的力量和強(qiáng)度得到提高。本研究訓(xùn)練方法中有較多獨(dú)創(chuàng)的訓(xùn)練動作，其簡單易學(xué)并具有趣味性，兒童容易掌握和堅持，經(jīng)臨床驗(yàn)證可達(dá)到滿意的治療效果。前期筆者應(yīng)用ABCLOVE嗓音訓(xùn)練法對聲帶息肉患者進(jìn)行治療獲得了良好的治療效果［8］。

本研究針對聲帶小結(jié)患兒在行為干預(yù)基礎(chǔ)上將藥物治療與嗓音訓(xùn)練治療進(jìn)行對比，兩組患兒治療后均較治療前各參數(shù)有所改善，且觀察組治療后GRBAS評估中嘶啞度及粗糙聲評分較對照組下降明顯，嗓音聲學(xué)分析基頻微擾、振幅微擾、聲門噪聲激發(fā)比均低于對照組，MPT 較對照組明顯延長，電子喉鏡檢查觀察組治療有效率（94%）明顯高于對照組（78%）。由此可見，嗓音訓(xùn)練能夠更好地改善嗓音質(zhì)量且具有良好的治療效果。分析原因，聲帶小結(jié)主要是由于嗓音的濫用與誤用導(dǎo)致，僅口服金嗓散結(jié)丸等藥物治療，雖然改善了聲帶小結(jié)的病理基礎(chǔ)，但未改變患兒的錯誤用聲習(xí)慣，聲帶仍會產(chǎn)生新的損傷，故對照組治療有效率及嗓音質(zhì)量低于觀察組。

從本研究結(jié)果看，通過ABCLOVE 嗓音康復(fù)訓(xùn)練可明顯提高兒童聲帶小結(jié)患兒的發(fā)音質(zhì)量，部分小結(jié)可通過治療達(dá)到治愈效果。即使聲帶小結(jié)仍存在的患兒，經(jīng)過正規(guī)的嗓音訓(xùn)練后也能獲得較好的發(fā)音，改善生活質(zhì)量。由于本訓(xùn)練法貼近生活簡單易行，訓(xùn)練動作有趣，故患兒能夠長期堅持訓(xùn)練，進(jìn)而取得較好療效。

4 結(jié)論

綜上所述，ABCLOVE嗓音康復(fù)訓(xùn)練法對兒童聲帶小結(jié)發(fā)音障礙具有良好的治療效果，教會患兒正確用嗓并改變不良發(fā)聲習(xí)慣，可顯著改善嗓音疾病患兒的嗓音質(zhì)量，其簡便易行，訓(xùn)練方式以游戲?yàn)橹?，患兒接受度高，適用于兒童患者，是一種科學(xué)、有效的治療手段，值得在臨床中推廣應(yīng)用。