劉夏曦， 宗志軍， 黃 丹

1.淮南市朝陽醫(yī)院 麻醉科，安徽 淮南 232001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，安徽 合肥 230000；3.山南市人民醫(yī)院 麻醉科，西藏 山南 856100

下肢骨折是全身骨折中常見的一種。內(nèi)固定手術(shù)是對(duì)下肢骨折進(jìn)行治療的較有效的手術(shù)方式，但需要對(duì)周圍組織和骨膜進(jìn)行廣泛剝離，易對(duì)下肢局部血液循環(huán)造成影響，且術(shù)后易引起患者疼痛[1-2]。右美托咪定是一種具有高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，能夠有效降低應(yīng)激反應(yīng)及抗交感作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，延長(zhǎng)局部麻醉藥物的作用時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用[3]。坐骨神經(jīng)阻滯是下肢手術(shù)的主要麻醉方式，可避免全身麻醉引起的循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。坐骨神經(jīng)解剖位置較深，在超聲刺激儀指引下進(jìn)行穿刺，能夠通過肌肉神經(jīng)反射對(duì)坐骨神經(jīng)定位，具有定位準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[4]。不同劑量的右美托咪定對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間有不同的作用。本研究旨在探討在超聲聯(lián)合刺激儀引導(dǎo)下不同劑量的右美托咪定坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)下肢骨折患者術(shù)后疼痛的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2021年4月于淮南市朝陽醫(yī)院行下肢骨折手術(shù)的93例患者為研究對(duì)象，因失訪脫落3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)行下肢骨折手術(shù)；(3)患者認(rèn)知功能完好，意識(shí)清楚；(4)積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥物過敏；(2)既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；(3)存在心、肺、肝等重大臟器疾?。?4)合并神經(jīng)血管損傷、糖尿病、夏科氏關(guān)節(jié)及開放性傷口等疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組、B組、C組，每組各30例。A組中，男性13例，女性17例；平均年齡(54.28±5.31)歲；平均體質(zhì)量(64.32±4.29)kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)22例；骨折部位趾骨6例，脛腓骨9例，踝骨7例，髕骨8例。B組中，男性14例，女性16例；平均年齡(55.03±5.77)歲；平均體質(zhì)量(63.12±4.66)kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)21例；骨折部位趾骨5例，脛腓骨10例，踝骨8例，髕骨7例。C組中，男性15例，女性15例；平均年齡(54.77±4.69)歲；平均體質(zhì)量(64.98±5.12)kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)20例；骨折部位趾骨8例，脛腓骨9例，踝骨5例，髕骨8例。各組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法 所有患者在進(jìn)入手術(shù)室后，進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，取仰臥位，患肢外旋15°，采用低頻超聲探頭(儀器：SonoSite M-Turbo型超聲診斷儀)，距離腹股溝皺褶約8 cm，垂直于皮膚表面進(jìn)行探測(cè)，獲得坐骨神經(jīng)橫斷面圖像。使用連接神經(jīng)刺激儀(儀器：Stimuplex HNS11)的神經(jīng)阻滯針，由前內(nèi)向后外側(cè)緩慢穿刺進(jìn)針，刺激儀初始電流大小設(shè)置為1 mA，頻率為2 Hz。給予A組3.75 g/L羅哌卡因(AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100104，規(guī)格100 ml∶100 mg)20 ml；給予B組3.75 g/L羅哌卡因20 ml，0.50 μg/kg右美托咪定20 ml；給予C組3.75 g/L羅哌卡因20 ml，0.75 μg/kg右美托咪定20 ml。阻滯平面出現(xiàn)后，選擇L3～L4蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行穿刺，見連續(xù)腦脊液滲出時(shí)，給予3.75 g/L羅哌卡因3～4 ml，維持麻醉平面不高于T10。術(shù)后配置靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)入復(fù)蘇室。鎮(zhèn)痛泵為鹽酸昂丹司瓊片(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970063，規(guī)格8 mg)8 mg及舒芬太尼2 μg/kg，負(fù)荷量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。疼痛不能耐受時(shí)給予曲馬多(西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050676，規(guī)格37.5 mg/片)100.0 mg，口服。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后2、6、12、24、48 h的靜息視覺模擬評(píng)分(resting visual analogue scale，RVAS)及運(yùn)動(dòng)時(shí)視覺模擬評(píng)分(passive motion visual analogue scale，PVAS)：評(píng)分≤3分，輕微疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)曲馬多用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。于術(shù)后6、12、24、48 h進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，1分，焦慮、躁動(dòng)，不能安靜；2分，患者能配合、安靜；3分，嗜睡，但能配合；4分，可以喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深度睡眠。記錄患者術(shù)后2、6、12、24 h下肢肌力評(píng)分，采用改良Bromage評(píng)分，0分，無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1分，不能抬腿；2分，不能彎曲膝部；3分，不能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。記錄患者不良反應(yīng)，如頭暈、惡心嘔吐、低血壓等。

2 結(jié)果

2.1 各組患者RVAS、PVAS比較 B組、C組患者術(shù)后6、12 h的RVAS、PVAS評(píng)分均低于A組，且C組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 各組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜指標(biāo)比較 B組、C組患者術(shù)后48 h內(nèi)曲馬多劑量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均明顯低于A組，且C組低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組患者術(shù)后6、12、24、48 h的Ramsay評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 各組患者改良Bromage評(píng)分比較 B組、C組患者術(shù)后2、6 h的Bromage評(píng)分高于A組，且C組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組發(fā)生頭暈3例，惡心嘔吐3例，低血壓4例，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛7例，不良反應(yīng)及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率分別為33.3%(10/30)、23.3%(7/30)。B組發(fā)生頭暈1例，低血壓1例，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛2例，不良反應(yīng)及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率分別為6.7%(2/30)、6.7%(2/30)。C組發(fā)生頭暈1例，惡心嘔吐1例，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛1例，不良反應(yīng)及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率分別為6.7%(2/30)、3.3%(1/30)。B組、C組患者術(shù)后不良反應(yīng)及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率均低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

全身麻醉是下肢骨折手術(shù)常用的一種麻醉方式，易引起血壓升高、心跳加速等不良反應(yīng)[6]。美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)提倡下肢骨折術(shù)進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，采用2種或2種以上不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛方法加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的使用。其中，坐骨神經(jīng)阻滯是一種較常用的神經(jīng)阻滯方法，但由于坐骨神經(jīng)阻滯操作過程中易損傷腓神經(jīng)，引起膝關(guān)節(jié)外翻和屈曲畸形等，也可能掩蓋腓總神經(jīng)損傷，影響臨床判斷[7-8]。而應(yīng)用神經(jīng)刺激儀可提高坐骨神經(jīng)阻滯準(zhǔn)確率，阻滯效果佳，可降低神經(jīng)損傷發(fā)生率。同時(shí)，采用超聲可動(dòng)態(tài)觀察藥物擴(kuò)散情況，保證神經(jīng)周圍藥物的維持，有效地改善阻滯效果[9]。右美托咪定應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，可以減輕臂叢神經(jīng)的感覺，延長(zhǎng)感覺、運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)的阻滯效果，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間[10]。

有研究報(bào)道，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可以通過抑制炎癥因子如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1等釋放，降低炎癥反應(yīng)，減輕患者術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量[11]。本研究中，B組、C組術(shù)后6、12 h的RVAS、PVAS評(píng)分低于A組，且C組低于B組；術(shù)后24、48 h各組RVAS、PVAS評(píng)分無明顯差異；B組、C組患者術(shù)后48 h曲馬多劑量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均明顯低于A組，且C組低于B組；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)各組Ramsay評(píng)分無明顯差異。這提示，右美托咪定復(fù)合超聲指引下的前路坐骨神經(jīng)阻滯能夠有效降低患者疼痛，減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的劑量，同時(shí)在不同劑量中，右美托咪定劑量達(dá)到0.75 μg/kg后鎮(zhèn)痛效果不再提高，此劑量具有最佳的鎮(zhèn)痛效果。

本研究中，B組、C組患者術(shù)后2、6 h的Bromage評(píng)分均明顯高于A組，且C組高于B組；B組、C組患者術(shù)后不良反應(yīng)及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛發(fā)生率低于A組。這提示，0.75 μg/kg右美托咪定復(fù)合3.75 g/L羅哌卡因20 ml能夠改善術(shù)后蘇醒期患者肌力恢復(fù)，具有較好的安全性，原因可能為右美托咪定對(duì)于痛覺過敏一級(jí)術(shù)后疼痛的緩解存在明顯的劑量依賴關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸受體作用存在濃度依賴抑制效應(yīng)，可以抑制腺苷酸環(huán)化酶興奮神經(jīng)元的興奮作用，因此，右美托咪定可降低疼痛感覺神經(jīng)敏感性，緩解痛覺敏感；同時(shí)，右美托咪定可以抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受度，減少術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物劑量[12]。此外，右美托咪定的血藥濃度達(dá)到了可影響肌松的閾值，α2受體被刺激后可抑制細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，加速鉀離子外流，造成細(xì)胞超極化，降低中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞的興奮性，間接減少乙酰膽堿釋放，減慢機(jī)體對(duì)殘余肌松藥的代謝速度，延長(zhǎng)其作用時(shí)間[13]。

綜上所述，0.75 μg/kg右美托咪定聯(lián)合3.75 g/L羅哌卡因20 ml在超聲聯(lián)合刺激儀引導(dǎo)下前路坐骨神經(jīng)阻滯能夠有效減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量，有助于患者術(shù)后肌力恢復(fù)，安全性高。