付麗琴 汪志凌 白輝科 李秋平 萬朝敏

消化道出血在兒童中并非罕見，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率在住院患兒中占0.5%，多數(shù)為自限性，預(yù)后較好，但仍有部分患兒會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的大出血[1，2]。由于兒童總體血容量少，且對(duì)失血的自我調(diào)節(jié)能力較差，消化道大出血可短期內(nèi)出現(xiàn)循環(huán)衰竭甚至死亡。近年來隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，兒童消化道大出血的診斷率及救治率不斷提高，但消化道出血后的禁食問題及營(yíng)養(yǎng)管理在臨床上的重要性被低估了[3]。兒童消化道大出血后通常被要求禁食，這可能是預(yù)防早期再出血的一種安全措施，但消化道出血后是否需要嚴(yán)格禁食一直存在著爭(zhēng)議，且兒童對(duì)于禁食的耐受性差，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)迅速消耗、內(nèi)環(huán)境紊亂及器官功能受損、免疫功能下降等問題[4]，進(jìn)而影響臨床結(jié)局。兒童消化道大出血后是否能通過嚴(yán)格禁食獲益，進(jìn)食后飲食的類型是否對(duì)結(jié)局有影響，值得臨床關(guān)注。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 回顧性隊(duì)列研究。以住院的消化道大出血患兒為隊(duì)列人群，以出院時(shí)為隊(duì)列終點(diǎn)，觀察不同禁食時(shí)間及進(jìn)食后飲食類型對(duì)再出血和住院時(shí)間的影響。本研究得到四川大學(xué)華西第二醫(yī)院(我院)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：2020-111)。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 2011年10月1日至 2021年10月31日于我院兒科住院、年齡28 d至18歲且符合消化道大出血診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任意1項(xiàng)，①消化道出血未控制自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)外科治療的病例；②合并其他原因貧血，無法判斷Hb下降是否主要源于消化道出血的病例；③危重病并發(fā)消化道出血、瀕死前消化道出血及假性消化道出血(口咽部、鼻腔出血咽下)[5]。④進(jìn)食種類或進(jìn)食時(shí)間不詳?shù)牟±?/p>

1.4 提取臨床信息的定義

1.4.1 消化道出血 包括嘔血、含血或咖啡渣物質(zhì)的鼻胃抽吸物、黑便或便血[6]或無消化道癥狀的隱匿性消化道出血(表現(xiàn)為貧血或其他癥狀，胃腸鏡證實(shí)消化道出血)。

1.4.2 消化道大出血 至少符合以下任意1項(xiàng)，①初始Hb在24 h內(nèi)下降>20 g·L-1[7]；②臨床判斷需輸血、失血性休克、需要血管加壓藥維持循環(huán)穩(wěn)定，或需侵入性治療止血[8]。

1.4.3 消化道再出血[9]本次住院期間發(fā)生以下任意1項(xiàng)：①嘔血好轉(zhuǎn)或停止后再次嘔血，或胃管內(nèi)再次引流出新鮮血性物質(zhì)(排除胃管損傷胃黏膜所致出血)；②黑便或便血好轉(zhuǎn)或停止后再次出現(xiàn)黑便或便血；③有再出血的輔助證據(jù)(Hb持續(xù)降低、血壓下降、需要再次輸血)；④內(nèi)鏡、核素掃描或血管造影等檢查發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血。

1.4.4 開放飲食指征 由主治醫(yī)生根據(jù)以下指征決定開放飲食時(shí)間，①經(jīng)有效止血治療消化道出血明顯好轉(zhuǎn)或停止；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；③無其他開放飲食的禁忌證(如頻繁嘔吐、過敏性紫癜引起的嚴(yán)重腹痛等)。

1.4.5 腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征[10]①因消化道出血禁食或經(jīng)腸內(nèi)攝入營(yíng)養(yǎng)不足>5 d；②進(jìn)食后出現(xiàn)消化道再出血、劇烈腹痛等不能耐受繼續(xù)進(jìn)食；③無腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)禁忌證(如嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等)。

1.5 信息采集 ①基本情況：性別，年齡，心率，呼吸，血壓，消化道出血病史，合并失血性休克，凝血障礙，本次發(fā)病合并癥數(shù)量、出院診斷；②實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb的最低值及同次PLT值，入院時(shí)AST、ALT、白蛋白(ALB)、 尿素、肌酐(Cr)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血鈉(Na+)、血鉀 (K+)；③禁食和進(jìn)食相關(guān)指標(biāo)：入院后禁食時(shí)間、開放飲食后膳食類別、進(jìn)食方式；④治療措施：輸血、使用生長(zhǎng)抑素、腸外營(yíng)養(yǎng)、吸氧；⑤臨床結(jié)局，包括主要結(jié)局指標(biāo)：再次出血、住院時(shí)間；次要結(jié)局指標(biāo)：感染、進(jìn)食后不良反應(yīng)(如腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等)、轉(zhuǎn)歸(好轉(zhuǎn)出院或死亡)。

1.6 分組 按禁食時(shí)間分為4組：<24 h組、～48 h組、～72 h組和>72 h組；按開放飲食時(shí)的進(jìn)食種類分為3組：碳水化合物飲食組(包括米湯、稀飯、米粉、糖水等)、蛋白質(zhì)飲食組(包括母乳、配方奶、豆?jié){、蛋類飲食等)和混合飲食組(碳水化合物+蛋白質(zhì)飲食)。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析均通過SPSS 26.0完成,采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05表示差異或關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于計(jì)量資料，正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的連續(xù)性變量用xˉ±s描述，組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布的連續(xù)性變量用M(P25,P75)描述,組間比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)描述,組間比較分別采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s精確檢驗(yàn)。校正組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量,采用二項(xiàng)Logistic回歸或多重線性回歸進(jìn)行分析，對(duì)住院時(shí)間行l(wèi)n轉(zhuǎn)換，命名為lnLOS，使其滿足多重線性回歸分析要求。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 圖1顯示，滿足納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的266例消化道大出血病例進(jìn)入本文分析，男175例 (65.8%)， 女91例；年齡6.0(2.4, 10.9)歲。

圖1 病例納入及排除流程圖

226例消化道大出血患兒中，既往有消化道出血病史43例(16.1%)，伴有凝血功能障礙37例(13.9%)，失血性休克29例(10.9%)。合并癥主要包括肺炎、腦炎、膿毒癥、肝功能異常、內(nèi)環(huán)境紊亂等，存在1種和≥2種合并癥分別為70例(26.3%)和57例(21.4%)。再出血57例(21.4%)。

266例消化道大出血患兒中，明確病因142例(53.4%)；消化道再出血57例中，明確病因32例(56.1%)，病因前3位分別為梅克爾憩室9例、消化性潰瘍病6例、食管胃底靜脈曲張及過敏性紫癜各4例；其中再次大出血5例(禁食～48 h組、～72 h組各1例，>72 h組3例；碳水化合物飲食組和蛋白質(zhì)飲食組各2例，混合飲食組1例)；消化道未再出血者209例，明確病因110例，病因前3位分別為消化性潰瘍病29例、食管胃底靜脈曲張26例、過敏性紫癜16例。發(fā)生院內(nèi)感染14例，其中上呼吸道感染6例、下呼吸道感染4例、消化道感染4例。進(jìn)食后出現(xiàn)不良反應(yīng)54例(20.3%)，其中腹瀉18例，腹痛16例，嘔吐12例，腹脹和低熱各3例，惡心2例。輸血治療204例(76.7%)，腸外營(yíng)養(yǎng)170例(63.9%)。死亡1例(嚴(yán)重膿毒癥、內(nèi)環(huán)境紊亂、呼吸循環(huán)衰竭)，余均好轉(zhuǎn)出院。

2.2 不同禁食時(shí)間分組臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 表1顯示，禁食<24 h組、～48 h組、～72 h組和>72 h組分別占32.3%、18.0%、16.5%和33.1%。組間比較顯示，舒張壓水平、合并癥構(gòu)成比、使用生長(zhǎng)抑素比例、PLT數(shù)量、ALT水平和住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2顯示，調(diào)整了表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量(舒張壓、合并癥、使用生長(zhǎng)抑素、PLT和ALT)后，以禁食時(shí)間<24 h為參照，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，禁食時(shí)間與再出血、院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，禁食時(shí)間>72 h的患兒lnLOS增加0.192(95%CI: 0.047～0.337)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)，即禁食時(shí)間>72 h的患兒住院時(shí)間延長(zhǎng)。

表1 不同禁食時(shí)間組患兒臨床特征的比較[n(%)]

表2 不同禁食時(shí)間組患兒臨床結(jié)局的多因素回歸分析

續(xù)表 HB/g·L-1( ±s)67.8±15.167.0±14.764.1±18.270.4±17.21.530.207PLT/×109·L-1[M(P25,P75)]271.5(174.7, 349.0)307.5 (207.5, 406.0)217.5(149.7, 345.5)238.5(169.0, 326.3)9.490.023ALT/U·L-1[M(P25,P75)]22.5 (14.5, 29.8)23.0 (18.8, 32.0)22.0 (14.8, 29.3)28.5 (19.8, 39.0)9.250.026AST/U·L-1[M(P25,P75)]29.0 (24.0, 38.8)35.5 (25.0, 51.3)29.5 (23.0, 36.5)35.0 (23.8, 45.3)1.280.233白蛋白/g·L-1( ±s)35.9±7.235.0±7.734.0±6.533.1±6.52.4440.065尿素/mmol·L-1[M(P25,P75)]4.8 (3.6, 6.3)4.6 (3.2, 6.0)4.8 (3.9, 6.5)5.3 (3.6, 6.5)1.760.623肌酐/μmol·L-1[M(P25,P75)]36.5 (26.3, 45.8)31.5 (21.0, 40.3)32.5 (24.0, 44.0)32.5 (23.0, 42.3)4.520.211血鉀/mmol·L-1( ±s)4.1±0.64.0±0.64.1±0.54.1±0.70.7130.545血鈉/mmol·L-1( ±s)137.6±3.5136.5±5.7137.6±3.3136.9±4.20.9230.43INR[M(P25,P75)]1.1 (1.0, 1.2)1.1 (1.0, 1.2)1.2 (1.1, 1.2)1.2 (1.1, 1.2)4.680.197無再出血66 (76.7)36 (75.0)34 (77.3)73 (83.0)1.5820.663再出血20 (23.3)12 (25.0)10 (22.7)15 (17.0)無院內(nèi)感染81 (94.2)45 (93.8)44 (100)82 (93.2)-0.3501)院內(nèi)感染5 (5.8)3 (6.3)0 (0)6 (6.8)住院時(shí)間/d,[M(P25,P75)]7.0 (5.0, 10.0)7.0(6.0, 9.3)7.5(6.7, 10.0)10.0 (8.0, 14.0)26.2<0.001lnLOS/d( ±s)2.0±0.52.0±0.52.1±0.52.4±0.58.241<0.001

2.3 不同進(jìn)食種類分組臨床特征的比較 表3顯示，碳水化合物飲食組、蛋白質(zhì)飲食組和混合飲食組分別占25.9%、41.4%和32.7%。組間比較顯示，年齡、有無凝血障礙、有無合并癥及數(shù)量、有無失血性休克、進(jìn)食方式、是否需要吸氧治療和住院時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 不同進(jìn)食種類分組患兒臨床特征的比較[n(%)]

表4顯示，調(diào)整了表3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量(年齡、凝血障礙、合并癥和吸氧等)后，以碳水化合物飲食組為參照，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，進(jìn)食種類與再出血、進(jìn)食后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，蛋白質(zhì)飲食組患兒lnLOS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，混合飲食組患兒lnLOS縮短0.176(95%CI: -0.318～-0.034)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)，即混合飲食組患兒住院時(shí)間短于單純給予碳水化合物或蛋白質(zhì)飲食者。

表4 不同進(jìn)食種類分組患兒臨床結(jié)局的多因素回歸分析

3 討論

消化道出血可發(fā)生在消化道的任何部位，臨床可表現(xiàn)為無癥狀性少量出血，也可出現(xiàn)失血性休克危及生命，少數(shù)患兒以原因不明的貧血癥狀甚至休克為首發(fā)表現(xiàn)[11]，以往研究發(fā)現(xiàn)，消化道大出血在危重患兒中發(fā)生率為0.4%～5%[8]。在消化道出血患者的飲食管理中，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為禁食可提高胃內(nèi)pH值、穩(wěn)定血栓和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)[12]，且不會(huì)妨礙必要時(shí)的內(nèi)鏡診療或手術(shù)，而被作為治療的必須，因此大部分臨床醫(yī)生習(xí)慣于對(duì)消化道出血患者開具絕對(duì)禁食48～72 h的醫(yī)囑。但研究發(fā)現(xiàn)，使用抑酸劑的患者，胃酸分泌幾乎不受進(jìn)食的影響[13]。同樣，進(jìn)食也不會(huì)使內(nèi)鏡診療復(fù)雜化或顯著增加診療風(fēng)險(xiǎn)[14]。隨著對(duì)消化道出血的病理生理學(xué)和治療策略理解的提高，加之近年的研究多不支持嚴(yán)格禁食而提倡早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因而臨床醫(yī)生對(duì)消化道出血患者飲食管理的傳統(tǒng)觀念也在逐漸改變，但兒童相關(guān)研究尚少。

本研究探討了禁食時(shí)間對(duì)消化道大出血患兒再出血的影響。在不同的研究中，再出血率差異很大(2%～54%)[15,16,17]。本研究中再出血率為21.4%，各禁食組間再出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大部分再出血患兒出血量少，經(jīng)過暫禁食或繼續(xù)進(jìn)食出血可自行好轉(zhuǎn)。5例(1.9%)患兒再次發(fā)生了消化道大出血，其中禁食～48 h組和～72 h組各1例，>72 h組3例，因發(fā)生再次大出血患兒例數(shù)少，且基礎(chǔ)情況各異，故尚不能判斷禁食時(shí)間與再次大出血發(fā)生的相關(guān)性。57例再出血患兒中，25例(43.9%)未明確病因，在明確病因的病例中梅克爾憩室是導(dǎo)致再出血最常見的原因，其次是消化性潰瘍病、食管胃底靜脈曲張及過敏性紫癜。本研究中未明確病因者124例，占比較大(46.6%)，考慮因涉及10年的病例，既往的診斷手段尚有不足，加上一些患兒及家長(zhǎng)對(duì)侵入性檢查的依從性較差，導(dǎo)致較多患兒住院期間未能查明病因。本研究還顯示，與禁食<24 h相比，禁食>72 h患兒住院時(shí)間延長(zhǎng)。1項(xiàng)Meta分析納入成人消化道出血5項(xiàng)RCT(n=313)[17]，結(jié)果顯示，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，24 h內(nèi)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)導(dǎo)致再出血增加，可縮短住院時(shí)間，與本研究結(jié)果相似。有研究顯示[15]，70例食管胃底靜脈曲張的肝硬化患者隨機(jī)分為早期喂養(yǎng)(4 h)和延遲喂養(yǎng)組(48 h)，發(fā)現(xiàn)在對(duì)食管胃底靜脈曲張出血成功止血后，2組再出血率無明顯差異。也有研究顯示，90例急性食管靜脈曲張出血患者，早期喂養(yǎng)組在內(nèi)鏡治療后48 h內(nèi)開始流質(zhì)飲食，而延遲喂養(yǎng)組在此期間繼續(xù)禁食，2組止血率均為100%，前5 d內(nèi)均未發(fā)生再出血[18]。根據(jù)Forrest分級(jí)高危潰瘍的218例接受內(nèi)鏡止血的患者隨機(jī)分為干預(yù)后24 h或48 h恢復(fù)進(jìn)食，7 d內(nèi)再出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。說明無論是成人或是兒童，即使是存在再出血高風(fēng)險(xiǎn)，在有效止血后可早期進(jìn)食，延長(zhǎng)禁食時(shí)間并沒有使患者從中獲益。

既往報(bào)告[14,19,20]消化道出血后禁食時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加院內(nèi)感染發(fā)生率，可能與住院時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，也可能與禁食導(dǎo)致患者免疫力下降相關(guān)。本研究中發(fā)生院內(nèi)感染者14例(5.3%)，其中禁食>72 h組6例(2.3%)，發(fā)生率高于其他組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究對(duì)象為兒童及高度重視院內(nèi)感染防控有關(guān)，也可能因例數(shù)少導(dǎo)致數(shù)值不穩(wěn)定。本研究?jī)H1例因嚴(yán)重膿毒癥、內(nèi)環(huán)境紊亂，呼吸循環(huán)衰竭而死亡，無與消化道大出血直接相關(guān)的死亡病例，低于文獻(xiàn)報(bào)告的兒童消化道出血病死率(2.07%)[21]，與本研究排除了危重癥并發(fā)消化道出血、瀕死前消化道出血病例有關(guān)，也是診療技術(shù)不斷提高及多學(xué)科協(xié)作管理降低了該類疾病病死率的結(jié)果。

關(guān)于消化道出血開放飲食時(shí)膳食選擇的研究很少。在臨床實(shí)踐中，消化道出血后恢復(fù)進(jìn)食多選擇流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食。英國腸胃病學(xué)會(huì)內(nèi)鏡委員會(huì)指南建議，上消化道出血患者，無論是否接受內(nèi)鏡下治療，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，均可在內(nèi)鏡診療4～6 h后進(jìn)流質(zhì)飲食[22]。有研究[19]將接受結(jié)扎術(shù)治療的活動(dòng)性食管靜脈曲張破裂出血患者(n=101)隨機(jī)分為兩組，早期喂養(yǎng)組在結(jié)扎術(shù)后1 h進(jìn)流質(zhì)飲食，4 h后恢復(fù)到常規(guī)固體飲食；延遲喂養(yǎng)組術(shù)后24 h給予流質(zhì)飲食，48 h后進(jìn)軟食，72 h恢復(fù)到常規(guī)固體飲食；與延遲進(jìn)食相比，早期常規(guī)固體飲食是安全的，且能更好地給予營(yíng)養(yǎng)支持。本研究納入的266例患兒中，采用流質(zhì)、半流質(zhì)飲食作為初始食物選擇的分別為246例、20例，92.5%的患兒選擇了流質(zhì)飲食作為初始食物。鑒于兒童與成人在病理生理及對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求等方面均存在差異，本研究進(jìn)一步將初始食物按主要營(yíng)養(yǎng)成分進(jìn)行分組，即碳水化合物飲食、蛋白質(zhì)飲食和混合飲食組，3組間再出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而混合飲食組患兒住院時(shí)間縮短。

進(jìn)食后不良反應(yīng)發(fā)生率為20.6%，不良反應(yīng)以腹瀉最多見，其次是腹痛及嘔吐，僅有1例過敏性紫癜患兒進(jìn)食后腹痛劇烈而暫停飲食，余病例均不影響繼續(xù)進(jìn)食，提示進(jìn)食后不良反應(yīng)多可耐受，對(duì)恢復(fù)飲食影響不大。本研究顯示3組間進(jìn)食后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)于消化道大出血患兒，碳水化合物+蛋白質(zhì)混合的食物因可提供更全面的營(yíng)養(yǎng)而更有利于縮短住院時(shí)間，且不增加再出血率及進(jìn)食后不良反應(yīng)發(fā)生率，可作為初始食物選擇。

本研究中腸外營(yíng)養(yǎng)的使用率為63.9%，考慮與消化道大出血患兒病情較重、禁食及開放飲食初期進(jìn)食不足而容易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂有關(guān)，且兒童營(yíng)養(yǎng)需求高于成人，故較多患兒給予了部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

本研究局限性：①回顧性資料數(shù)據(jù)的系統(tǒng)完整性會(huì)受到一定的限制，如缺乏食物量的數(shù)據(jù)，導(dǎo)致無法計(jì)算熱卡而未能進(jìn)行目標(biāo)能量的估算；②未明確病因的病例占比較大，導(dǎo)致病因分析受到一定限制；③僅探討了住院期間禁食時(shí)間及食物選擇對(duì)消化道大出血患兒臨床結(jié)局的影響。