裴雪陽(yáng)，黃金，任艷，朱紅娣，左欣

江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇宜興 214200

子宮黏膜下肌瘤因其生長(zhǎng)方向特殊，向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，并突出于宮腔，易造成異常子宮出血，育齡女性易出現(xiàn)流產(chǎn)甚至不孕[1]。傳統(tǒng)的宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤已是臨床上成熟的技術(shù)，但因其電熱作用導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷從而引起宮腔粘連，這一點(diǎn)嚴(yán)重影響了育齡患者的生殖及生理健康[2]，而HEOS宮腔鏡冷刀技術(shù)是近些年來(lái)研究的熱點(diǎn)[3-4]。研究表明冷刀技術(shù)無(wú)電熱損傷，它是運(yùn)用冷器械將子宮黏膜下肌瘤完整地切除，術(shù)后不但修復(fù)快，月經(jīng)改善明顯，亦能保護(hù)患者子宮內(nèi)膜，減少宮腔粘連[5-6]。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)于冷刀法宮腔鏡切除育齡期子宮黏膜下肌瘤患者的研究甚少。本研究通過(guò)比較HEOS宮腔鏡冷刀切除和傳統(tǒng)電刀切除子宮黏膜下肌瘤的臨床療效，選取2017年1月—2020年12月在江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院住院治療的50例子宮黏膜下肌瘤患者為研究對(duì)象，旨在尋找治療育齡期子宮黏膜下肌瘤患者更為有效的方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院住院治療的50例子宮黏膜下肌瘤患者為研究對(duì)象，按照數(shù)表法隨機(jī)分為兩組，各25例，即觀察組（冷刀切除）、對(duì)照組（傳統(tǒng)電切）。觀察組年齡24～45歲，平均（33.36±4.55）歲；病程時(shí)間6～24個(gè)月，平均（13.64±4.58）個(gè)月；瘤體直徑 1.0～4.8 cm，平均（2.54±0.82）cm。對(duì)照組年齡25～45歲，平均（33.48±4.24）歲；病程時(shí)間 4～26個(gè)月，平均（13.88±5.38）個(gè)月；瘤體直徑1～4.6 cm，平均（2.55±0.74）cm。所有患者孕1～4次，產(chǎn)0～2次，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)均為Ⅰ級(jí)，均存在一定程度的月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)伴白帶異常。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，所有患者均遵循自愿知情原則，并簽署同意書(shū)。

表1 兩組一般資料對(duì)比(±s)

表1 兩組一般資料對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=25）對(duì)照組（n=25）t值P值平均年齡（歲）33.36±4.55 33.48±4.24 0.097 0.924平均瘤體直徑（cm）2.54±0.82 2.55±0.74 0.045 0.964平均病程時(shí)間（個(gè)月）13.64±4.58 13.88±5.38 0.170 0.867平均孕次（次）1.96±0.84 1.92±0.91 0.161 0.873平均產(chǎn)次(次）0.96±0.61 0.64±0.57 1.917 0.061

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整且B超明確為子宮黏膜下肌瘤；②患者年齡范圍20～45歲，有配偶并正常性生活，有一定的生育要求且術(shù)前檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能正常；③存在多發(fā)肌瘤，并且以黏膜下肌瘤為主，且瘤體直徑＜5 cm；④術(shù)前3個(gè)月內(nèi)無(wú)任何激素類藥物使用史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者；②患者本身合并有內(nèi)分泌及代謝性等疾病并存在已知的相關(guān)不孕因素，另配偶存在不育因素；③合并其他子宮切除指征及婦科惡性腫瘤者；④術(shù)后不能配合隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備充分，禁食禁水6 h以上，完善血常規(guī)、血凝六項(xiàng)等一系列相關(guān)術(shù)前檢查，如貧血?jiǎng)t術(shù)前改善貧血使血紅蛋白（hemoglo-bin,HB）≥90 g/L，術(shù)前陰道清潔3次，術(shù)前6 h均予子宮頸擴(kuò)張器軟化宮頸。

1.3.2 手術(shù)經(jīng)過(guò)及術(shù)后處理 ①觀察組使用宮腔鏡冷刀切除，采用的是法國(guó)攝譜樂(lè)-高格美公司生產(chǎn)的平行視野宮腔鏡雙重手術(shù)系統(tǒng)(hysteroscopy endooperative system, HEOS)及配套手術(shù)器械。運(yùn)用冷刀器械切除瘤體，采用剪開(kāi)、分離、抓鉗、牽拉等一系列步驟，根據(jù)肌瘤大小及位置特點(diǎn)選擇不同的手術(shù)技巧進(jìn)行見(jiàn)圖1。②對(duì)照組使用傳統(tǒng)宮腔鏡電切，采用的是德國(guó)STOZE公司生產(chǎn)的雙極宮腔電切鏡及配套手術(shù)器械。采用雙極切割環(huán)進(jìn)行反復(fù)、漸進(jìn)性切割，電凝止血見(jiàn)圖2。③手術(shù)及麻醉：專由同一組醫(yī)生及麻醉師；麻醉方式：靜脈麻醉；體位：膀胱截石位；膨?qū)m液：0.9%生理鹽水；膨?qū)m壓力：約 110～120 mmHg；術(shù)后處理：預(yù)防感染、止血、促進(jìn)子宮收縮等；術(shù)后病理：均提示子宮平滑肌瘤，所有患者均正常出院。

圖1 觀察組（冷刀）

圖2 對(duì)照組（電切）

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組臨床療效。①月經(jīng)改善率：月經(jīng)癥狀改善表現(xiàn)為經(jīng)量恢復(fù)正?；蜉^前減少，但不包括月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng)。②肌瘤切凈率：術(shù)后第1次月經(jīng)轉(zhuǎn)歸后來(lái)院行陰道彩超檢查，查看宮腔內(nèi)有無(wú)肌瘤殘留。③宮腔粘連發(fā)生率：術(shù)后3個(gè)月行宮腔鏡檢查并參考標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估宮腔內(nèi)形態(tài)、內(nèi)膜顏色，查看有無(wú)粘連形成。④肌瘤復(fù)發(fā)率：術(shù)后6個(gè)月來(lái)院行陰道彩超檢查如宮腔內(nèi)存在新發(fā)肌瘤或原有殘存肌瘤長(zhǎng)大，且＞1 cm。

1.5 隨訪方式

通過(guò)電話咨詢、門診復(fù)診和宮腔鏡手術(shù)檢查對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始指導(dǎo)其受孕，并定期電話隨訪是否受孕。所有患者都進(jìn)行至少為期9個(gè)月的隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)以及受孕情況比較

兩組50例患者手術(shù)均順利完成，其中O型黏膜下肌瘤共18例均全部切除；Ⅰ型、Ⅱ型共32例，24例全部切除，8例腫瘤大部分切除，切除的范圍＞60%，無(wú)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)隨訪失聯(lián)。隨訪至術(shù)后9個(gè)月觀察組有8例受孕，而對(duì)照組僅有1例受孕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.878，P=0.027）。

2.2 兩組術(shù)后臨床療效比較

觀察組月經(jīng)癥狀改善率（92.00%）、肌瘤切凈率（96.00%）均顯著高于對(duì)照組(68.00%），肌瘤復(fù)發(fā)率（4.00%）低于對(duì)照組（36.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.500、4.878、8.000，P＜0.05）。觀察組術(shù)后3個(gè)月行宮腔鏡檢查均無(wú)宮腔粘連發(fā)生（0.00%），鏡下見(jiàn)子宮內(nèi)膜呈粉紅色，均勻、平整；而對(duì)照組有8例患者宮腔鏡下見(jiàn)原病灶切除創(chuàng)面內(nèi)膜不平整，顏色不均勻，紅白相間甚至灰白，粗糙并見(jiàn)疤痕形成，其中6例發(fā)生了宮腔粘連（24.00%），術(shù)后粘連率較觀察組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.735，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床療效對(duì)比[n(%)]

3 討論

當(dāng)前，子宮黏膜下肌瘤的發(fā)病人數(shù)逐年增加，尤其高發(fā)于育齡女性人群。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)展，子宮黏膜下肌瘤的治療方式經(jīng)歷了傳統(tǒng)的經(jīng)腹，到腹腔鏡手術(shù)，再到目前的宮腔鏡治療術(shù)，隨著技術(shù)的日益精進(jìn)，微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)顯現(xiàn)，宮腔鏡電切術(shù)被學(xué)者們?cè)u(píng)為標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式[8]。但因?qū)m腔鏡電切術(shù)在操作時(shí)使用電極，產(chǎn)生了電熱輻射，尤其損害了子宮內(nèi)膜，從而影響患者的月經(jīng)，加上不同程度的炎性反應(yīng)刺激，增加了宮腔內(nèi)組織粘連甚至影響了患者的生育能力，而宮腔粘連目前已成為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、繼發(fā)性不孕的主要原因[9]。自國(guó)家開(kāi)放二孩、三孩政策以來(lái)，不同年齡層的女性患者對(duì)生育的渴望逐步提高，尋找更為有效的手術(shù)治療方式無(wú)疑能為廣大女性患者帶來(lái)福音。

HEOS是一種以冷刀為主的手術(shù)器械，具有雙重宮腔鏡操作系統(tǒng)，根據(jù)其本身的器械特征，具有操作空間大、視眼寬廣、靈活方便。相對(duì)于傳統(tǒng)電切，冷刀系統(tǒng)能置入直徑3 mm的硬性手術(shù)剪，其尖端平鈍，抓鉗器械鉗口亦更長(zhǎng)，力度大，使分離及抓持有效，且因術(shù)前器械操作需充分?jǐn)U張宮頸，正好滿足了大通道，方便瘤體牽拉旋轉(zhuǎn)取出，整體縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，HEOS宮腔鏡是采用剪刀、抓鉗等器械冷切割瘤體，期間不產(chǎn)生電熱損傷，減少了對(duì)子宮內(nèi)膜甚至深肌層的破壞，減少手術(shù)出血量，降低術(shù)后宮腔炎性反應(yīng)，從而降低宮腔內(nèi)疤痕形成及術(shù)后粘連的發(fā)生，加速子宮內(nèi)膜自身愈合，這一點(diǎn)在育齡女性患者身上顯得尤為重要[10]。

近年來(lái)，宮腔鏡冷刀技術(shù)應(yīng)用較廣泛，在婦科宮內(nèi)疾病的診治上有了一定成果［11-12]。梁嵐等[13]通過(guò)研究冷刀宮腔鏡操作系統(tǒng)治療宮腔粘連患者的療效，結(jié)果顯示冷刀技術(shù)較傳統(tǒng)電切在術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)及月經(jīng)癥狀改善上有著較為顯著的優(yōu)勢(shì)，隨訪半年冷刀組患者有11例受孕（36.67%），高于電刀組的6例（20.22%）。本研究通過(guò)隨訪比較HEOS宮腔鏡冷刀切除和傳統(tǒng)電刀切除子宮黏膜下肌瘤對(duì)育齡期患者術(shù)后月經(jīng)癥狀改善的情況，結(jié)果顯示冷刀組患者月經(jīng)改善率（92.00%）高于電切組（68.00%）（P＜0.05），療效顯著，這點(diǎn)在一定程度上緩解了育齡期女性患者的精神及軀體壓力。

周靜等[14]回顧分析HEOS宮腔鏡冷刀治療婦科常見(jiàn)及多發(fā)的宮內(nèi)疾病，結(jié)果顯示164例均取得了較好的手術(shù)療效，僅1例出現(xiàn)輕度子宮穿孔，手術(shù)安全性較高，并對(duì)有生育要求的患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)受孕率達(dá)58.82%（10/17）。艾丹等[15]研究了宮腔鏡冷刀法切除子宮黏膜下肌瘤術(shù)后子宮腔的完整性及宮腔粘連率，結(jié)果顯示所有手術(shù)均未發(fā)生子宮熱穿孔及大出血，而宮腔粘連率僅為4.2%，而本研究宮腔粘連率為0.00%，兩者結(jié)果相似，說(shuō)明安全性較高。本研究結(jié)果顯示運(yùn)用冷刀法切除子宮黏膜下肌瘤相對(duì)于傳統(tǒng)的電切法，肌瘤切凈率明顯提高（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月隨訪肌瘤復(fù)發(fā)率減少（P＜0.05），術(shù)后亦無(wú)一例子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高。這是因?yàn)镠EOS宮腔鏡冷刀法是通過(guò)采用切開(kāi)包膜，分離間隙后剪刀切斷并可以完整取出瘤體，而且冷刀系統(tǒng)寬大的操作空間加上雙開(kāi)彎剪刀的尖端平鈍，不易造成子宮穿孔，也許對(duì)于O型黏膜下肌瘤優(yōu)勢(shì)并不一定明顯，但對(duì)于Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤的優(yōu)勢(shì)較為突出。

此外，本研究通過(guò)術(shù)后3個(gè)月再次宮腔鏡檢查評(píng)估患者宮腔形態(tài)及子宮內(nèi)膜恢復(fù)情況，顯示冷刀組患者術(shù)后宮腔創(chuàng)面平整、內(nèi)膜恢復(fù)良好、無(wú)疤痕形成，且25例患者無(wú)1例發(fā)生宮腔粘連，這更加驗(yàn)證了冷刀操作系統(tǒng)的原理及優(yōu)勢(shì)，無(wú)電熱損傷，獨(dú)特的器械甚至可以一次性取出瘤體，減少反復(fù)宮腔進(jìn)出的操作，內(nèi)膜修復(fù)快，故而月經(jīng)改善明顯，亦減少了術(shù)后宮腔以及宮頸粘連的發(fā)生。而傳統(tǒng)的宮腔鏡電切術(shù)影響生育主要的并發(fā)癥為宮腔粘連[15]。冷刀技術(shù)在一定程度上保護(hù)了子宮內(nèi)膜，間接地保護(hù)了患者的生育功能，使得有生育要求的患者有了更好的選擇。但由于冷刀操作器械本身銳利加上操作空間有高要求，在老年患者的應(yīng)用上仍有待考證。

雖本研究術(shù)后隨訪過(guò)程中對(duì)比了兩組患者短期內(nèi)受孕情況，結(jié)果顯示冷刀組受孕例數(shù)有所增加，但由于各種不確定性以及諸多不可控制性的因素均可影響受孕，亦缺乏大樣本的臨床資料研究以及長(zhǎng)期的追訪，故有待進(jìn)一步更深入的探究。

綜上所述，宮腔鏡冷刀法治療子宮黏膜下肌瘤的優(yōu)勢(shì)在于可避免電損傷的發(fā)生，保護(hù)子宮內(nèi)膜，術(shù)后粘連少、肌瘤切凈率提高、術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)率低，亦可能在一定程度上提高育齡期患者的受孕概率。宮腔鏡冷刀技術(shù)屬于微創(chuàng)外科手術(shù)，應(yīng)用前景廣闊，可成為未來(lái)發(fā)展的方向。