郭美良，李 娜

心源性休克是由心臟泵衰竭引起的，以心排血量銳減、器官組織灌注不足及微循環(huán)障礙為特征的臨床綜合征。心源性休克是危及急性心肌梗死病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情進(jìn)展迅速，急性心肌梗死合并心源性休克發(fā)病率為3%～13%，內(nèi)科保守治療病人死亡率為70%～80%，盡管目前急診介入手術(shù)的成熟，器械循環(huán)輔助支持的普及、新型血管活性藥物廣泛應(yīng)用，急性心肌梗死合并心源性休克病人死亡率為40%～50%[1]。現(xiàn)綜述急性心肌梗死合并心源性休克的診治及相關(guān)研究進(jìn)展，旨在為臨床的科學(xué)管理提供參考。

1 心源性休克的診斷

心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)在各個(gè)臨床研究及指南中存在差異，主要包括低血壓和器官灌注受損兩大核心要素，廣泛接受的心源性休克的定義為收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)超過(guò)30 min或需要兒茶酚胺藥物維持>90 mmHg，同時(shí)存在肺淤血和終末器官血流灌注受損特征，包括意識(shí)改變、皮膚肢體濕冷、每小時(shí)尿量<30 mL、血乳酸>2.0 mmol/L[2]。鑒于有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)臨床實(shí)際操作程度低，并非診斷必須，有助于明確診斷及進(jìn)行不同臨床研究的比較。2019年美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)(SCAI)發(fā)布了心源性休克標(biāo)準(zhǔn)分類系統(tǒng)，根據(jù)心源性休克的進(jìn)展階段分為A～E共5期，A期指“風(fēng)險(xiǎn)期”，病人無(wú)心源性休克的臨床癥狀和體征，但有進(jìn)展為心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)；B期即“開始期”，理解為休克早期或休克代償期，病人處于血壓相對(duì)偏低或心動(dòng)過(guò)速狀態(tài)，未出現(xiàn)低灌注；C期指“典型期”，病人處于低灌注，需要除了液體復(fù)蘇外的其他干預(yù)，包括正性肌力藥物、血管活性藥物、機(jī)械循環(huán)輔助支持及體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)等恢復(fù)灌注；D期指“惡化期”，病人接受一系列干預(yù)后，病情不穩(wěn)定，治療需要升級(jí)；E期指“終末期”，病人出現(xiàn)循環(huán)衰竭，經(jīng)常進(jìn)行心肺復(fù)蘇(CPR)，同時(shí)進(jìn)行多種急性干預(yù)，包括ECMO支持的CPR(eCPR)[3]。將心源性休克分期細(xì)分，以期實(shí)現(xiàn)早期識(shí)別及早期干預(yù)，防止心源性休克進(jìn)展至典型期或終末期，同時(shí)為心源性休克相關(guān)臨床研究制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可一定程度指導(dǎo)不同階段病人的管理及預(yù)后評(píng)估。

2 急性心肌梗死合并心源性休克的血運(yùn)重建

2.1 血運(yùn)重建的時(shí)機(jī) 緊急血運(yùn)重建被證實(shí)是改善急性心肌梗死合并心源性休克病人預(yù)后的干預(yù)策略，這主要是基于SHOCK研究結(jié)果[4]，SHOCK試驗(yàn)是評(píng)估緊急血運(yùn)重建與內(nèi)科藥物治療相比能否降低心肌梗死相關(guān)心源性休克死亡率的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，兩組30 d全因死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.110)，緊急血運(yùn)重建組6個(gè)月死亡率較低(P=0.027)；1年和6年隨訪中，緊急血運(yùn)重建病人表現(xiàn)出明顯的生存益處[5]。Scholz等[6]研究表明，1 530例發(fā)生心源性休克的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人越早接受血運(yùn)重建，對(duì)病人預(yù)后越有利。相關(guān)指南[7-8]推薦對(duì)急性心肌梗死合并心源性休克病人，無(wú)論時(shí)機(jī)如何均建議早期血運(yùn)重建(ⅠB類推薦)，由此可見，早期冠狀動(dòng)脈再灌注對(duì)急性心肌梗死合并心源性休克病人初始治療的重要性。

2.2 血運(yùn)重建策略的選擇 早期冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建可提高急性心肌梗死相關(guān)性心源性休克病人生存率，但最佳血運(yùn)重建方案尚未明確，缺乏經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠狀動(dòng)脈搭橋(coronary artery bypass grafting，CABG)術(shù)療效對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照研究。既往研究表明，CABG和PCI治療的病人死亡率相近[9]。SHOCK試驗(yàn)中接受CABG或PCI治療的亞組分析顯示，兩組生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究中CABG治療占比為36.7%，CABG組中糖尿病(48.9%與26.9%，P=0.02)、3支冠狀動(dòng)脈病變(80.4%與60.3%，P=0.03)和左主干病變(41.3%與13.0%，P=0.001)病人更多[10]，病人存活率相近，提示在此類病人中CABG可能是有益的。一項(xiàng)大型急性心肌梗死合并心源性休克住院病人的匹配分析比較了CABG和PCI對(duì)病人死亡率的影響，結(jié)果顯示，CABG組與較低住院死亡率有關(guān)(18.9%與29.0%，P<0.001)[11]。由于存在選擇偏倚的可能，需進(jìn)行大量隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證結(jié)果。

目前，PCI是急診冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的主要方式，歸因于急診PCI可操作性強(qiáng)、創(chuàng)傷較小及較快實(shí)現(xiàn)心肌再灌注的優(yōu)勢(shì)。相關(guān)指南[7-8]推薦對(duì)急性心肌梗死合并心源性休克病人，冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)允許情況下，無(wú)論時(shí)機(jī)如何，均建議急診PCI，冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)不適合進(jìn)行PCI治療時(shí)，推薦急診CABG(ⅠB類)。溶栓治療僅適合不能及時(shí)行PCI治療的STEMI病人。

2.3 合并多支冠狀動(dòng)脈病變的急性心肌梗死伴心源性休克的PCI策略 70%～80%的急性心肌梗死相關(guān)心源性休克合并多支血管病變，干預(yù)罪犯血管認(rèn)為是根本的治療策略，對(duì)非罪犯冠狀動(dòng)脈狹窄是否應(yīng)立即行PCI治療仍存在爭(zhēng)議；CULPRIT-SHOCK研究發(fā)表之前，SHOCK研究作為主要循證證據(jù)，美國(guó)和歐洲指南均推薦對(duì)急性心肌梗死合并心源性休克的多支血管病變病人行即刻完全血運(yùn)重建[12]。相關(guān)研究納入合并多支冠狀動(dòng)脈病變的急性心肌梗死伴心源性休克病人，提出早期僅進(jìn)行罪犯血管血運(yùn)重建PCI之后，分期處理非罪犯血管的PCI方案優(yōu)于立即完全血運(yùn)重建；這項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入了706例患有多支血管病變的急性心肌梗死合并心源性休克病人，隨機(jī)分為單純罪犯PCI組(非罪犯血管分期血運(yùn)重建)和立即多血管PCI組，結(jié)果表明，單純罪犯PCI組30 d死亡率和腎臟替代治療發(fā)生率降低(P=0.01)，兩組心肌梗死再?gòu)?fù)發(fā)率、心力衰竭再住院率及出血和中風(fēng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[13]。基于這項(xiàng)隨機(jī)化試驗(yàn)結(jié)果，相關(guān)指南建議，對(duì)急性心肌梗死合并心源性休克病人不推薦在急診PCI同期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行血運(yùn)重建(ⅢB類)[7]。2021美國(guó)相關(guān)指南建議，對(duì)急性心肌梗死合并心源性休克的病人不建議在急診PCI期間行非罪犯血管的血運(yùn)重建[8]。提示臨床工作中需根據(jù)病人疾病情況制定個(gè)體化PCI治療方案。

2.4 介入入路的選擇 對(duì)急性心肌梗死合并心源性休克病人PCI入路的選擇尚未檢索到相關(guān)隨機(jī)研究。Pancholy等[14]發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)8 131例接受PCI治療的心源性休克病人研究顯示，與經(jīng)股動(dòng)脈通路比較，經(jīng)橈動(dòng)脈通路與心源性休克病人30 d全因死亡率和主要不良心臟事件降低相關(guān)。CULPRIT-SHOCK試驗(yàn)的一項(xiàng)亞組分析顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈入路可改善病人短期預(yù)后，但該研究?jī)H19%的病人采用經(jīng)橈動(dòng)脈入路，需進(jìn)一步研究證實(shí)橈動(dòng)脈入路的價(jià)值[15]。臨床實(shí)踐中需考慮急性心肌梗死合并心源性休克的病人病情危重，橈動(dòng)脈搏動(dòng)力弱，穿刺難度增加，而股動(dòng)脈相對(duì)易識(shí)別，緊急救治過(guò)程中可能借助機(jī)械循環(huán)支持，股動(dòng)脈通路可能是合適的選擇。因此，綜合考量病人的疾病和耐受性及操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行針對(duì)性選擇PCI血管通路是合理的。

3 急性心肌梗死合并心源性休克的機(jī)械循環(huán)輔助支持

循證證據(jù)表明，早期冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建可提高急性心肌梗死合并心源性休克病人存活率，病人死亡率約為50%[1，4]。正性肌力藥物和血管活性藥物雖可增加心排血量和改善臟器灌注，但以增加心肌氧耗和心律失常發(fā)生率為代價(jià)[16]。機(jī)械循環(huán)輔助支持(mechanical circulatory support，MCS)可減少兒茶酚胺類藥物用量，降低心臟做功和氧耗，提高心排血量，改善冠狀動(dòng)脈供血，從而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善全身組織器官灌注，在急性心肌梗死合并心源性休克病人中有良好的應(yīng)用前景[17]。MCS根據(jù)作用機(jī)制分為短期和長(zhǎng)期支持、經(jīng)皮介入置入或外科手術(shù)置入幾個(gè)種類。

3.1 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP) IABP是目前已應(yīng)用廣泛的機(jī)械循環(huán)輔助支持裝置，在20世紀(jì)60年代應(yīng)用于臨床。2001年發(fā)布的SHOCK隨機(jī)研究結(jié)果顯示，IABP支持下急性心肌梗死合并心源性休克的緊急冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病人12個(gè)月死亡率下降，在2012年之前美國(guó)和歐洲指南均將IABP作為Ⅰ類推薦在急性心肌梗死合并心源性休克病人中應(yīng)用[18-20]。2012年IABP-SHOCK Ⅱ研究結(jié)果的公布完全顛覆了臨床的觀點(diǎn)，IABP-SHOCK Ⅱ[21]是評(píng)估IABP是否降低急性心肌梗死合并心源性休克病人死亡率的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入600例急性心肌梗死合并心源性休克病人，隨機(jī)分為IABP組和對(duì)照組，結(jié)果顯示，IABP未改善30 d死亡率(39.7%與41.3%，P=0.69)；1年及6年隨訪結(jié)果顯示，IABP未增加1年和6年的生存期[22-23]。IABP-SHOCK Ⅱ研究顯示，約半數(shù)以上的心源性休克病人在無(wú)IABP輔助情況下存活，這部分病人應(yīng)用器械支持不但未改善預(yù)后，甚至可能因器械本身的一些并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，一些進(jìn)入終末期難以逆轉(zhuǎn)病情的病人中，即使是最好的設(shè)備支持也無(wú)法改善臨床結(jié)局?；贗ABP-SHOCK Ⅱ研究結(jié)果，ESC指南[7，12]將急性心肌梗死合并心源性休克病人常規(guī)使用IABP的推薦級(jí)別由Ⅰ類下調(diào)至Ⅲ類。僅推薦在急性心肌梗死合并急性二尖瓣反流、室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥情況下考慮應(yīng)用。然而IABP-SHOCK Ⅱ的研究與臨床實(shí)踐存在一定的差異，在我國(guó)，IABP的使用存在地區(qū)差異性，ECMO、Impella等機(jī)械輔助裝置價(jià)格昂貴，獲得困難，IABP早期置入甚至在急診造影前或基層溶栓時(shí)輔助溶栓或輔助轉(zhuǎn)運(yùn)，以期穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，為病人進(jìn)一步治療贏得時(shí)機(jī)均是有利的。目前，急性心肌梗死合并心源性休克的病人IABP使用獲益的證據(jù)不足，臨床實(shí)踐中需綜合判斷合理使用以期使病人獲益最大。

3.2 ECMO VA-ECMO模式近年來(lái)在難治性心源性休克和心臟驟停治療領(lǐng)域的發(fā)展迅速，獨(dú)特之處在于可同時(shí)進(jìn)行呼吸和循環(huán)支持，降低雙心室前負(fù)荷。目前ECMO治療心源性休克的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究較少。相關(guān)研究報(bào)道，ECMO輔助PCI是急性心肌梗死合并心源性休克30 d生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[24]。一項(xiàng)納入4項(xiàng)研究、235例急性心肌梗死合并心源性休克病人的傾向性匹配分析顯示，VA-ECMO可降低死亡率，結(jié)果顯示，VA-ECMO的30 d生存率較IABP高33%，但與Tandem Heart和Impella比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]。相關(guān)研究表明，雖然VA-ECMO的應(yīng)用越來(lái)越多，但30 d院內(nèi)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。一項(xiàng)對(duì)46例需要VA-ECMO支持的急性心肌梗死合并心源性休克病人的回顧性分析顯示，與PCI后開始循環(huán)支持比較，早期啟動(dòng)VA-ECMO治療與6個(gè)月存活率增高有關(guān)(58.3%與14.7%，P=0.006)[27]。由于ECMO存在可增加左心室后負(fù)荷和心肌氧耗的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上常與IABP協(xié)同作用應(yīng)用于左室負(fù)荷卸載。Aso等[28]一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，與單用ECMO比較，ECMO聯(lián)合IABP與心源性休克病人近期生存獲益和撤機(jī)成功率提高相關(guān)。目前缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)支持優(yōu)先選擇哪種MCS更好。

3.3 經(jīng)皮左心室輔助裝置(left ventricular assist devices，LVAD) Impella、Tandem Heart系統(tǒng)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，可提供高水平的血流動(dòng)力學(xué)支持，通過(guò)主動(dòng)抽吸左心室或左心房血液后泵入主動(dòng)脈，從而達(dá)到心臟輔助的目的，幫助心臟休息和恢復(fù)。目前關(guān)于LVAD的隨機(jī)臨床試驗(yàn)均為小樣本研究，與IABP相比，Impella及Tandem Heart系統(tǒng)均能顯著改善心源性休克病人血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如增加心臟指數(shù)，降低肺毛細(xì)血管楔壓，但30 d死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究未發(fā)現(xiàn)Impella CP具有降低30 d全因死亡率的益處，且Impella CP組相較于IABP有更高的大出血發(fā)生率(33%與8%)[30]。有研究顯示，再血管化之前啟動(dòng)Impella支持有利于降低心源性休克死亡率[31]。盡管少有的證據(jù)支持早期MCS治療，過(guò)早應(yīng)用機(jī)械循環(huán)支持使病人面臨不必要的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，而延遲治療導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的終末器官損傷，因此，今后需要在確定MCS受益人群、MCS治療時(shí)機(jī)及MCS設(shè)備選擇方面開展一系列設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以期為病人的治療提供循證依據(jù)?；谝陨涎芯浚嚓P(guān)指南建議，綜合考慮病人年齡、合并癥及神經(jīng)功能，對(duì)特定人群尤其是難治性心源性休克病人考慮應(yīng)用MCS，而對(duì)設(shè)備的選擇未進(jìn)行推薦(Ⅱa C類)[7]。

4 心源性休克的多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化團(tuán)隊(duì)建設(shè)

雖然多學(xué)科心源性休克團(tuán)隊(duì)最近才引起人們的興趣，但以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的“心臟團(tuán)隊(duì)”實(shí)踐在心臟病學(xué)其他領(lǐng)域中已普遍存在。急性心肌梗死合并心源性休克病人在心肌再灌注和MCS管理方面取得了一定進(jìn)展，但病人臨床結(jié)局不佳、心源性休克識(shí)別延遲、器械循環(huán)輔助設(shè)備不能及時(shí)獲得、不能及時(shí)置入合適的器械設(shè)備是不能排除的原因，同時(shí)急性心肌梗死合并心源性休克管理中實(shí)踐模式的差異可能導(dǎo)致不良臨床結(jié)局，這些病人的醫(yī)療復(fù)雜性突出了建設(shè)交叉協(xié)作的心臟介入科、心臟外科、重癥監(jiān)護(hù)和高級(jí)心力衰竭休克團(tuán)隊(duì)的迫切性及重要性，心源性休克團(tuán)隊(duì)管理有助于盡早診斷并利用標(biāo)準(zhǔn)化方案減少實(shí)踐差異，優(yōu)化治療，合理使用和管理器械循環(huán)輔助裝置。觀察性研究證據(jù)顯示，基于多學(xué)科協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)化休克團(tuán)隊(duì)治療心源性休克具有可行性，且與較低的死亡率相關(guān)，這一管理措施可能進(jìn)一步提高急性心肌梗死合并心源性休克病人的生存優(yōu)勢(shì)[32]，今后需要大規(guī)模的前瞻性、多中心隨機(jī)研究證實(shí)這種管理方法的臨床有效性。然而，心源性休克團(tuán)隊(duì)的建設(shè)面臨較大的挑戰(zhàn)，今后需要在技術(shù)管理人才資源的合理配備、行政機(jī)構(gòu)政策支持及財(cái)政支持等方面加大投入[33]，以提高急性心肌梗死合并心源性休克病人的救治能力，降低死亡率。

5 小 結(jié)

急性心肌梗死合并心源性休克的救治，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，已有所進(jìn)步，早期冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建是降低急性心肌梗死合并心源性休克病人死亡率的重要方法，盡管對(duì)罪犯血管干預(yù)是根本的治療策略，但對(duì)合并多支冠狀動(dòng)脈病變的急性心肌梗死伴心源性休克病人需根據(jù)病變特征制定個(gè)體化方案；MCS的應(yīng)用擴(kuò)大了血流動(dòng)力學(xué)支持的治療選擇，盡管一些低級(jí)別證據(jù)顯示在再血管化前啟動(dòng)MCS治療在降低死亡率方面有良好的發(fā)展前景，但無(wú)前瞻性隨機(jī)化試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)MCS治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)、MCS最大受益人群及MCS設(shè)備的選擇。由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，對(duì)今后急性心肌梗死合并心源性休克的治療與管理有較大的挑戰(zhàn)，仍需在優(yōu)化治療、改善病人預(yù)后等方面進(jìn)行不斷探索和完善，以供臨床參考。今后對(duì)臨床急危重癥，應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)化的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)以實(shí)現(xiàn)急性心肌梗死合并心源性休克精準(zhǔn)化、全面化的管理。