羅聽薇，宋青青，張 娜，唐 倩，向玉瓊，朱麗輝*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 410208；2.湖南省兒童醫(yī)院

據(jù)報(bào)道，2%～4%的慢性病患兒為重癥病人[1-2]。居家藥物治療是慢性病的主要治療方式，居家用藥因缺乏專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)與監(jiān)督，可能會(huì)出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，兒童更易出現(xiàn)此類問題[3]。本研究以“兒童”“慢性病”“家庭”“用藥安全”“用藥錯(cuò)誤”“用藥管理”“children”“chronic disease”“family”“medication safety”“medication error”“medication management”等 為 檢 索詞，以主題詞與關(guān)鍵詞結(jié)合、布爾邏輯運(yùn)算符等方式檢索知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed、Web of Science、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)，綜述慢性病患兒實(shí)施用藥管理的必要性、居家用藥安全問題、干預(yù)措施，并提出相關(guān)建議，旨在為我國(guó)學(xué)者深入研究?jī)和圆∮盟幑芾硖峁﹨⒖?，切?shí)保障慢性病患兒居家用藥安全。

1 慢性病患兒居家安全用藥管理的必要性

目前，老年慢性病病人的用藥管理逐漸得到重視[4]，而兒童慢性疾病流行率的升高導(dǎo)致藥物使用的增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，降糖藥使用率增加了103%，兒童注意力缺陷多動(dòng)癥藥物使用率增加了63%，哮喘控制藥物使用率增加了47%，降血脂藥物使用率增加了15%，表明慢性病兒童對(duì)用藥安全需求變得越來越有必要[5-6]。我國(guó)84.9%的兒童存在居家用藥安全隱患[7]。Zed 等[8]的研究也發(fā)現(xiàn)，兒童因居家用藥錯(cuò)誤事件導(dǎo)致急診入院率和住院率分別為0.50%～3.30% 和0.16%～4.30%。顏珺[9]研究發(fā)現(xiàn)，40%的癲癇患兒服藥依從性不佳，其中間斷服藥者占13.33%，自行停藥者占12.22%，自行減藥者占5.56%，自行換藥者占2.23%，出現(xiàn)漏服情況者占6.66%。一項(xiàng)評(píng)估兒童癌癥病人家庭化療用藥錯(cuò)誤率的研究顯示，最常見的用藥錯(cuò)誤發(fā)生在給藥期間，主要由于照顧者未遵醫(yī)囑增加或減少藥物劑量[8]。因此，慢性病患兒居家用藥安全現(xiàn)狀不容樂觀，用藥錯(cuò)誤及不良事件時(shí)有發(fā)生，亟須實(shí)施必要的干預(yù)措施。

2 慢性病患兒居家用藥安全的潛在風(fēng)險(xiǎn)

2.1 用藥錯(cuò)誤 用藥錯(cuò)誤指醫(yī)護(hù)人員或病人使用藥物時(shí)，可能導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)挠盟庍^程或?qū)Σ∪嗽斐蓚Φ娜魏慰深A(yù)防的事件，可發(fā)生在藥物使用的任何階段[10]。一項(xiàng)針對(duì)慢性病兒童照顧者的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，在家庭環(huán)境下，常見的兒科用藥錯(cuò)誤包括藥物配置錯(cuò)誤、藥物漏服、藥物劑量使用過多或不足、自行調(diào)整劑量或自行停藥[11]。巴基斯坦一項(xiàng)關(guān)于兒童居家口服用藥的橫斷面研究顯示，12.4%的家長(zhǎng)為了更快地治好孩子的疾病，他們給孩子的藥物劑量高于醫(yī)生開的處方；當(dāng)兒童不喜歡服用膠囊或藥片時(shí)，48.1%的人拖延治療；不喜歡服用液體藥物的兒童中，40.8%的人拖延治療[12]。家長(zhǎng)試圖采取替代方法解決這個(gè)問題，7.5%的家長(zhǎng)嘗試將藥片與食物混合，5.2%的家長(zhǎng)嘗試將液體藥物與食物混合，導(dǎo)致藥物吸收減少；當(dāng)家長(zhǎng)被問及如何每天3 次給藥時(shí)，僅19.5%的人知道應(yīng)該8 h 給藥1 次，意味著80.5% 的父母給藥間隔時(shí)間不正確[13]。年齡較小的患兒，給藥劑型常為液體藥物，且以體重恒定給藥劑量，給藥劑量少而精準(zhǔn)，易出現(xiàn)技術(shù)挑戰(zhàn)和人為錯(cuò)誤[14],在兒科家庭用藥錯(cuò)誤中占80%以上[15]。研究顯示，目前我國(guó)缺乏適用于兒童的藥物劑型，大部分藥物以說明書提示兒童服用劑量減半，加大父母劑量錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。Hendaus 等[18]研究中近60%的父母將不再使用的藥物留在家中，可能導(dǎo)致過期藥物的誤用。由此可見，給藥過程的各個(gè)階段均有可能導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，實(shí)施全方位的用藥管理至關(guān)重要。

2.2 照顧者健康素養(yǎng)不足 健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)體獲得、處理和理解基本健康信息，從而獲得利于提高和維護(hù)健康的決策能力[19]。研究表明，照顧者的健康素養(yǎng)水平在慢性病管理中具有重要意義[20],目前，低健康素養(yǎng)是一種普遍現(xiàn)象[21]。照顧者健康素養(yǎng)不足主要體現(xiàn)在其對(duì)于疾病、給藥相關(guān)知識(shí)及技能的缺乏，用藥指導(dǎo)與用藥依從性的不夠，做出相關(guān)醫(yī)療決策及與患兒、醫(yī)護(hù)人員溝通的能力欠缺等方面，這將增加用藥不良事件的發(fā)生率。Glick 等[22]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)低的家長(zhǎng)，對(duì)于醫(yī)生處方的理解更差，包括藥物副作用、藥物劑量和復(fù)發(fā)預(yù)防的相關(guān)指導(dǎo)。一項(xiàng)針對(duì)貝爾維尤醫(yī)院出院患兒父母的前瞻性研究顯示，42.2%的家長(zhǎng)對(duì)藥物副作用的理解不足，22.9%的家長(zhǎng)對(duì)藥物劑量的理解不夠，而這種理解偏差與父母較低的健康素養(yǎng)水平有關(guān)[23]。Paschal 等[24]針對(duì)父母健康素養(yǎng)與癲癇患兒用藥依從性之間的關(guān)系展開研究，發(fā)現(xiàn)父母健康素養(yǎng)不足，會(huì)導(dǎo)致患兒用藥依從性下降，從而引發(fā)癲癇。Janisse等[25]的研究也表明，健康素養(yǎng)低的父母很難幫助糖尿病患兒維持復(fù)雜的用藥方案。因此，健康素養(yǎng)作為提高護(hù)理質(zhì)量的重要且可能改善的因素，在對(duì)患兒父母進(jìn)行健康教育時(shí)，提升其健康素養(yǎng)是實(shí)現(xiàn)用藥安全的重要環(huán)節(jié)。

2.3 多重用藥現(xiàn)象普遍 多重用藥是指病人每日服用5 種及以上藥物[26]。對(duì)于病人來說，長(zhǎng)期使用多種藥物，將造成較大的負(fù)擔(dān)，包括不恰當(dāng)?shù)挠盟?、藥物相互作用、不良反?yīng)等[27-28]。隨著兒科病人慢性疾病處方的增多，對(duì)兒科病人多藥治療的擔(dān)憂也在增加。Jeon 等[29]對(duì)慢性病患兒調(diào)查表明，80.6%的兒科病人在1 年的隨訪期內(nèi)至少每天同時(shí)服用5 種以上的藥物（1～7 歲組為92.5%，8～13 歲組為76.3%，14～19 歲組為72.9%），年齡越小，多重用藥率越高。除處方藥外，兒科病人還會(huì)服用草藥補(bǔ)充劑、維生素和礦物質(zhì)等補(bǔ)充替代藥物。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的調(diào)查顯示，補(bǔ)充替代藥物使用率約為12%[30]。由此可見，慢性病患兒的多重用藥情況日漸普遍，評(píng)估每例患兒所用藥物的潛在相互作用和不良事件將有利于其用藥安全，建立專業(yè)的系統(tǒng)提供專業(yè)服務(wù)，以減少多重用藥，則是根本手段。

3 慢性病患兒居家用藥安全管理措施

3.1 善用輔助工具 用于減少用藥錯(cuò)誤的各種輔助策略中，基于象形圖的干預(yù)被認(rèn)為是最有益的[31]。Patidar 等[32]對(duì)310 名母親研究，通過象形圖干預(yù)，最終將給藥誤差減少了48%～54%，并提高了母親對(duì)給藥安全管理的理解。Rashed 等[33]在英國(guó)邀請(qǐng)46 名兒科藥物專家評(píng)估了45 種口服液體藥物，采用德爾菲法，建立了一種兒童常用口服液體藥物基于體重的劑量表，用于準(zhǔn)確、安全地進(jìn)行藥物劑量處方的管理。父母居家照料慢性病患兒時(shí)，也可通過該劑量表進(jìn)行液體藥物的準(zhǔn)確測(cè)量。對(duì)于過期或閑置藥品的處理，韓國(guó)釜山市的家庭成員常使用標(biāo)準(zhǔn)垃圾袋來進(jìn)行處理[34]，從而避免藥物的二次毒性。Huff[35]建立了一個(gè)口服抗癌藥的家庭管理教育框架，教導(dǎo)病人及家屬正確存儲(chǔ)、使用及處置口服化療藥。目前，慢性病患兒的照顧者對(duì)輔助工具的使用較少，可嘗試通過輔助工具提高用藥安全性，尤其是在健康素養(yǎng)較低的家庭環(huán)境中。

3.2 聯(lián)合信息化技術(shù) 與傳統(tǒng)醫(yī)療相比，信息化技術(shù)能優(yōu)化醫(yī)療成本資源，可跨越時(shí)間、空間的限制為病人提供服務(wù)，在慢性病病人的管理中已較為成熟。其中，基于智能手機(jī)的用藥提醒應(yīng)用程序及每日短信提醒是目前最常見的管理方法，通過短信提醒用藥、漏服發(fā)出警示提醒等方式提升患兒用藥依從性，而電子監(jiān)測(cè)設(shè)備、m-Health 的醫(yī)療移動(dòng)保健模式、語音識(shí)別呼叫、電子提醒系統(tǒng)也具有相同功能。此外，多維網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)系統(tǒng)、應(yīng)用程序則給患兒及家屬提供了與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，保證獲得正確用藥指導(dǎo)的平臺(tái)，這些信息化技術(shù)已在哮喘[36]、癌癥[37-38]、糖尿病[39]等患兒群體中應(yīng)用并取得有效進(jìn)展。李哲明等[40]研制了一項(xiàng)基于人工智能技術(shù)的兒童慢病管理平臺(tái)，包括對(duì)藥物、藥代動(dòng)力學(xué)、藥理作用等用藥知識(shí)的圖譜介紹，提供醫(yī)生、兒童病人及家屬的互動(dòng)操作界面，可有效改善患兒治療水平，提高患兒及家屬滿意度。信息化技術(shù)作為慢性病兒童用藥管理的輔助手段，帶來諸多便利，但是對(duì)于網(wǎng)絡(luò)信號(hào)較差的偏遠(yuǎn)地區(qū)可能無法使用，文化程度較低的家長(zhǎng)可能無法對(duì)信息化技術(shù)進(jìn)行正確的解讀，這部分人群的問題，是信息化技術(shù)使用的一大挑戰(zhàn)，也是亟待解決的難點(diǎn)。

3.3 加強(qiáng)藥劑師培訓(xùn) 慢性病兒童的用藥安全需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)配合管理，藥劑師作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的重要組成部分，在審核處方階段能夠快速識(shí)別藥物錯(cuò)誤，并向開處方者提供實(shí)時(shí)建議和指導(dǎo)[41]。因此，制定藥劑師培訓(xùn)計(jì)劃和給予教育機(jī)會(huì)至關(guān)重要。SMART[明確的(specific,S)、可量度的(measurable,M)、可達(dá)到的(attainable,A)、相 關(guān) 聯(lián) 的(relevant,R)、有 檢 視 點(diǎn) 的(trackable,T）]藥劑師計(jì)劃由藥學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)和制藥專家發(fā)起，旨在引入一種新的藥劑師繼續(xù)教育模式，并支持未來實(shí)踐能力的發(fā)展，且已被證明能提高藥劑師的能力，擴(kuò)大他們的專業(yè)和以病人為中心的服務(wù)，提高他們的服務(wù)質(zhì)量[42]。Hobart 等[43]描述了一項(xiàng)藥學(xué)學(xué)科培訓(xùn)模式的開發(fā)和實(shí)施，旨在為藥劑師提供專業(yè)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，領(lǐng)導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為兒童提供更好的用藥指導(dǎo)。

4 建議

4.1 建立標(biāo)準(zhǔn)化給藥流程 針對(duì)慢性病兒童居家用藥過程，應(yīng)建立一套從醫(yī)生開具處方至用藥結(jié)束藥物處理的標(biāo)準(zhǔn)化流程，以保障兒童用藥安全。醫(yī)生開具的處方給藥方案盡可能簡(jiǎn)單，避免不必要的多成分組合產(chǎn)品，盡量減少藥物種類；使用恰當(dāng)?shù)膭┝繂挝?，避免使用勺型或非?jì)量單位，勿用醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)稱或英文表示，注明標(biāo)準(zhǔn)劑量間隔時(shí)間以及藥物相互作用的相關(guān)信息，此方面可參考國(guó)外的病人教育表[44]，包括以上所有信息。根據(jù)患兒家長(zhǎng)的理解能力，制定不同的溝通策略。針對(duì)液體藥物，鼓勵(lì)使用標(biāo)準(zhǔn)化劑量工具，可由開具處方的醫(yī)生或藥房提供，當(dāng)劑量較小準(zhǔn)確度至關(guān)重要時(shí)，建議提供口服注射器，并向家庭演示如何使用劑量工具。根據(jù)患兒的年齡，配方應(yīng)實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，減少嬰兒期、學(xué)齡期、青少年期藥物配方的混淆。為了避免意外攝入和使用過期藥物，應(yīng)鼓勵(lì)家庭安全處置過期藥品，可借鑒國(guó)外家庭管理教育框架[35]，幫助家庭更好地理解藥物安全處置的重要性。

4.2 加強(qiáng)照顧者及患兒用藥管理能力 慢性病患兒需要長(zhǎng)期用藥，父母作為患兒的照顧者，不僅是患兒用藥管理的重要主導(dǎo)者，還應(yīng)保障用藥依從的連續(xù)性，盡早識(shí)別用藥錯(cuò)誤，減少不良事件的發(fā)生。因此，提升患兒父母用藥管理能力至關(guān)重要。除醫(yī)護(hù)人員出院指導(dǎo)時(shí)給予系統(tǒng)的藥物健康教育外，社會(huì)各界也應(yīng)加強(qiáng)正確給藥、健康用藥的宣傳力度，同時(shí)，將信息化技術(shù)作為父母管理用藥的有效補(bǔ)充方式，借助短信、應(yīng)用程序、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等方式提醒父母為患兒執(zhí)行用藥方案，培養(yǎng)患兒父母增加用藥依從性的意識(shí)，搭建實(shí)時(shí)記錄患兒身體數(shù)據(jù)的隨訪系統(tǒng)，根據(jù)患兒年齡、體重調(diào)整用藥劑量時(shí)，及時(shí)通知父母。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)兒童用藥監(jiān)測(cè)的相關(guān)軟件質(zhì)量參差不齊，且基于云端記錄兒童身體數(shù)據(jù)的平臺(tái)難以普及所有區(qū)域。針對(duì)健康素養(yǎng)較低的父母，可借助象形圖等輔助工具加強(qiáng)安全用藥管理。國(guó)外設(shè)計(jì)的一款圖文并茂的說明書、不同顏色的注射器等元素的新款試劑盒[45]，也是我國(guó)可借鑒之處。除此之外，對(duì)于已具備一定認(rèn)知能力的患兒，應(yīng)盡早培養(yǎng)患兒自我管理技能，給予積極主動(dòng)的賦權(quán)，實(shí)現(xiàn)家長(zhǎng)與患兒共同管理慢病用藥。

4.3 重視過渡期護(hù)理及醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 病人從醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)移的過渡期內(nèi)，是用藥錯(cuò)誤的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期[46]。因此，在過渡期內(nèi)應(yīng)重視對(duì)患兒家庭的隨訪，家庭也應(yīng)與醫(yī)護(hù)工作者保持積極的溝通，從而保障用藥安全。除此之外，藥物相關(guān)知識(shí)更新迭代的速度很快，要求醫(yī)護(hù)人員不斷加強(qiáng)用藥知識(shí)儲(chǔ)備能力，借鑒國(guó)外藥劑師繼續(xù)教育、跨專業(yè)教育及線上培訓(xùn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。目前，我國(guó)病人與醫(yī)生及護(hù)士的溝通較藥劑師更多，患兒門診及出院指導(dǎo)由醫(yī)生、護(hù)士主導(dǎo)，建議通過講座、網(wǎng)絡(luò)課程等形式開展藥物教學(xué)。

5 小結(jié)

慢性病兒童居家用藥安全現(xiàn)狀不容樂觀，潛在風(fēng)險(xiǎn)包括用藥錯(cuò)誤、健康素養(yǎng)不足、多重用藥3 個(gè)方面，目前我國(guó)對(duì)此采取的管理措施尚不全面，今后應(yīng)擴(kuò)大相關(guān)干預(yù)性研究，優(yōu)化給藥流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，利用信息時(shí)代的大數(shù)據(jù)資源，政府機(jī)構(gòu)加強(qiáng)藥品監(jiān)管力度，頒布相關(guān)政策，為我國(guó)慢性病兒童打造安全、舒適的居家用藥環(huán)境。