李思琪，馮 鳳，梁瑞婷，張明君，王舒婷，劉福樂

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

據(jù)報(bào)道，2020 年我國新發(fā)癌癥病人456.8 萬例，死亡300.3 萬例[1]。25%～80%的癌癥病人存在營養(yǎng)不良[2-4]。營養(yǎng)不良不僅會降低癌癥病人的生活質(zhì)量及生存率，還會增加治療毒性、住院時(shí)間和治療費(fèi)用[5-6]。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）建議，將口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）作為預(yù)防癌癥病人營養(yǎng)不良和體重下降的一線營養(yǎng)治療方法[7]。ONS 是指除正常食物以外，用特殊醫(yī)學(xué)配方食品以經(jīng)口攝入的方式補(bǔ)充日常飲食不足的營養(yǎng)支持方式[8]。研究表明，ONS 可改善癌癥病人營養(yǎng)狀況，提高病人的免疫功能及生活質(zhì)量[9]。有研究顯示，癌癥病人ONS 依從性并不理想[10-11]。病人ONS 的依從性和長期持續(xù)攝入能力是ONS 療效的關(guān)鍵[12-13]，值得醫(yī)護(hù)人員關(guān)注?，F(xiàn)對國內(nèi)外癌癥病人ONS 依從性現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)方式進(jìn)行綜述，以期為提高病人ONS 依從性提供參考。

1 ONS 依從性定義

世界衛(wèi)生組織將依從性定義為：病人本人服藥、遵循飲食、改善生活方式等行為與衛(wèi)生保健提供者建議的此類行為相符合的程度[14]。依從性意味著病人能夠了解治療的必要性及其各種可能性，并在與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)互動的過程中遵循醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的建議和處方[15]。Hubbard 等[16-17]將ONS 依 從 性 定 義 為：病 人ONS 攝 入量占醫(yī)囑規(guī)定劑量的比例。另有研究指出，ONS 依從性是指病人對相關(guān)醫(yī)囑及指導(dǎo)的服從或遵守，包括ONS 的種類、每日服用次數(shù)、單次口服劑量、時(shí)間安排的依從性以及服藥的持續(xù)性[18]。本研究涉及的ONS依從性借鑒上述文獻(xiàn)，是指癌癥病人ONS 行為與醫(yī)療專業(yè)人員建議保持一致的程度，包括補(bǔ)充劑種類、服用劑量、服用時(shí)間、服用次數(shù)及服用期限等。

2 癌癥病人ONS 依從性現(xiàn)狀

盡管ONS 有改善營養(yǎng)狀況、提高生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)[9]，但癌癥病人ONS 依從性并不理想。不依從的表現(xiàn)形式主要為服用劑量未達(dá)到醫(yī)療專業(yè)人員推薦劑量。目前，國外針對癌癥病人ONS 依從性的研究在不斷深入，但大多數(shù)研究僅將其作為次要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行報(bào)道，其余研究主要探討影響癌癥病人ONS 依從性的因素。Lidoriki 等[10]的一項(xiàng)前瞻性研究測評了78 例希臘上消化道腫瘤術(shù)后病人ONS 依從性，結(jié)果顯示，僅35.9%的病人服用了所有規(guī)定的補(bǔ)充劑。來自日本的一項(xiàng)前瞻性多中心臨床試驗(yàn)研究顯示，82 例胃癌術(shù)后病人攝入ONS 的平均劑量僅占52.7%[19]。土耳其的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，被推薦使用高熱量ONS 的頭頸癌放化療病人中，只有55.4% 的病人定期服用ONS[20]。國內(nèi)有關(guān)ONS 依從性的研究起步較晚，主要針對消化道癌癥病人ONS 的依從性開展調(diào)查。儲亞琴等[21]對183 例直腸癌術(shù)后病人ONS 依從性進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，僅24.04%的病人術(shù)后ONS 攝入依從性較高，其ONS 攝入量達(dá)到了目標(biāo)攝入量的75%。Wan等[11]混合研究中評估了122 例胃癌術(shù)后病人的ONS 依從性，結(jié)果顯示，術(shù)后12 周內(nèi)病人ONS 的平均依從率為30.59%，且隨時(shí)間呈下降趨勢，從術(shù)后1 周的60.5%降至術(shù)后12 周的16.9%。

3 癌癥病人ONS 依從性的影響因素

癌癥病人ONS 依從性受病人自身、治療、社會經(jīng)濟(jì)及醫(yī)護(hù)人員等多重因素的影響。

3.1 病人因素

3.1.1 年齡 年齡與病人ONS 依從性有著密切關(guān)系。研究表明，ONS 依從性百分比與病人基線平均年齡之間呈負(fù)相關(guān)[16]。老年人味覺和嗅覺的退化及腸道功能的變化，如消化不良、胃排空變慢等，都會影響其口服營養(yǎng)攝入[22]。因此，對于老年癌癥病人側(cè)重于提供口服攝入舒適度高、體積小且營養(yǎng)豐富的補(bǔ)充劑。

3.1.2 文化程度 文化程度與病人ONS 依從性呈正相關(guān)。儲亞琴等[21]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌病人文化程度越高，術(shù)后ONS 攝入依從性越好?？赡苁怯捎谖幕潭容^高的病人對于病情和疾病相關(guān)知識的認(rèn)知程度更高，且有更多的途徑了解ONS 相關(guān)知識，能更好地認(rèn)識遵醫(yī)囑攝入ONS 的重要性。

3.1.3 體質(zhì)指數(shù) 體質(zhì)指數(shù)與病人ONS 依從性有關(guān)，但相關(guān)研究較少，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。Qin 等[23]對111 例胃腸癌病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)與ONS 依從性相關(guān)，相較于正常體重或超重病人，低體重的病人對ONS 的依從性更高。原因可能是：病人感知到自己患有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)時(shí)能遵醫(yī)囑服用ONS。

3.1.4 疾病營養(yǎng)知識 癌癥病人對疾病與營養(yǎng)的認(rèn)知水平影響ONS 的依從性。有研究顯示，在ONS 未滿18 d 的胃癌病人中，有62.9%的病人認(rèn)為自己無需攝入ONS 而停用[24]。病人缺乏疾病及ONS 相關(guān)知識且不能清楚了解自身病情及營養(yǎng)狀況時(shí)，往往會自行減量甚至提前停止ONS，從而影響營養(yǎng)狀況的恢復(fù)及后續(xù)治療[11,25]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過健康教育等措施提高病人對ONS 重要性的認(rèn)識，并將營養(yǎng)相關(guān)檢查結(jié)果及時(shí)告知病人。

3.1.5 服用動機(jī) 癌癥病人ONS 服用動機(jī)可能影響其依從性。Hogan 等[26]在對盆腔腫瘤病人術(shù)前ONS依從性的質(zhì)性研究中發(fā)現(xiàn)，服用動機(jī)影響病人ONS 依從性，有病人希望改善術(shù)前的身體狀況，從而積極服用ONS。當(dāng)病人缺乏服用ONS 的動機(jī)時(shí)，特別是當(dāng)沒有感知到ONS 的效果時(shí)，往往比較消極，容易產(chǎn)生退縮行為，從而中斷服用。因此，在為病人提供ONS 前有必要充分了解病人的動機(jī)水平。

3.2 治療因素 癌癥治療的副作用會影響病人ONS的依從性。有研究指出，接受化療和放療的部分癌癥病人在治療過程中會經(jīng)歷味覺和嗅覺的改變，包括嗅覺敏感性降低、味覺減退、味覺障礙及無外部刺激的味覺感知等，導(dǎo)致病人對于ONS 的可接受性會隨著時(shí)間的推移而改變，影響病人服用ONS 的依從性[27-29]。其次，接受化療的癌癥病人可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲缺乏等消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)，不僅會直接影響ONS 的攝入，有些病人還會將此副作用與ONS 聯(lián)系起來，從而降低ONS 依從性[30]。此外，Hatao 等[31]研究表明，手術(shù)類型會影響胃癌病人ONS 的攝入量，接受全胃切除術(shù)的病人ONS 攝入量明顯少于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)病人。Kobayashi 等[19]研究顯示，全胃切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)兩種手術(shù)類型對胃癌術(shù)后病人ONS 依從性并無影響。

3.3 社會和經(jīng)濟(jì)因素

3.3.1 社會支持 社會支持對癌癥病人ONS 依從性有著積極影響。Hopanci 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，與獨(dú)自居住的頭頸癌病人相比，有家人陪伴的病人飲食及ONS 的攝入量明顯更多。Wan 等[11]研究表明，家庭成員和同伴的支持是影響病人依從性的重要因素，家人可以及時(shí)督促病人服用ONS，并給予情感支持，有些病人會因病友的鼓勵而選擇重新服用ONS。除了家庭和同伴支持，醫(yī)務(wù)人員的支持同樣重要。一項(xiàng)關(guān)于胃腸道癌癥病人ONS 依從性的混合研究[23]在進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的支持能幫助病人及時(shí)處理ONS服用期間遇到的問題，提高ONS 服用的依從性。若病人缺乏相應(yīng)的社會支持，未得到應(yīng)有的理解和關(guān)注，往往會增加自我負(fù)擔(dān)，加重負(fù)性情緒，不能以積極、樂觀的態(tài)度配合治療。因此，加強(qiáng)病人的支持系統(tǒng)，發(fā)揮家庭成員及專業(yè)人員的作用至關(guān)重要。

3.3.2 經(jīng)濟(jì)收入 經(jīng)濟(jì)收入較低的癌癥病人接受ONS 的可能性較小，并且病人的依從性較低。有研究指出，胃癌術(shù)后病人家庭人均月收入是ONS 依從性的獨(dú)立影響因素，收入越低，越能感受ONS 帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而放棄服用[11]。一項(xiàng)胃腸腫瘤術(shù)后病人ONS體驗(yàn)的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，有病人因ONS 價(jià)格較高而無再次購買的欲望[32]。因此，病人經(jīng)濟(jì)收入對于ONS 依從性的影響不可小覷，經(jīng)濟(jì)壓力會導(dǎo)致病人無法長期堅(jiān)持ONS。

3.4 醫(yī)護(hù)人員因素 趙思雨等[32]研究顯示，部分病人因醫(yī)囑與護(hù)士宣教內(nèi)容不一致，不能明確ONS 間隔時(shí)間和每次口服量，導(dǎo)致ONS 攝入量減少。有研究指出，護(hù)士ONS 的宣教力度不足會影響胃腸腫瘤術(shù)后出院病人ONS 服用依從性[25]。當(dāng)出院病人缺少隨訪和監(jiān)測，無法及時(shí)解決服用時(shí)遇到的疑問時(shí)，可能會自我調(diào)整ONS 服用劑量、頻率及時(shí)間等。因此，醫(yī)護(hù)人員作為病人接觸ONS 的重要渠道，應(yīng)積極宣教并指導(dǎo)病人服用，加強(qiáng)隨訪與監(jiān)測，提高病人的治療依從性。

3.5 ONS 相關(guān)因素 ONS 的不良反應(yīng)會影響病人的攝入。García 等[12]研究表明，部分癌癥病人在攝入ONS 后會出現(xiàn)腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀，降低了病人對ONS 的接受程度，甚至有病人因此中斷服用?？诜a(bǔ)充不飽和脂肪酸，特別是二十碳五烯酸，可以減少促炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，穩(wěn)定癌癥病人瘦體重[30]。但Pastore 等[30]研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充劑相比，癌癥病人對于富含二十碳五烯酸的補(bǔ)充劑表現(xiàn)出更高的不耐受傾向。其次，ONS 不良反應(yīng)的個體差異較大，沖調(diào)時(shí)的溫度、濃度和飲用量也會導(dǎo)致病人出現(xiàn)胃腸道的不適癥狀[21]。此外，由于個體對于ONS 的偏好不同，一系列與ONS 相關(guān)的屬性，如味道、氣味、黏度、形式和體積，也與癌癥病人ONS 依從性有關(guān)[27,33]。Schmidt 等[34]研究發(fā)現(xiàn)，與含有同等劑量Omega-3 不飽和脂肪酸的魚油營養(yǎng)飲料相比，癌癥病人對魚油膠囊有更好的依從性。

4 提高癌癥病人ONS 依從性的干預(yù)措施

目前，國內(nèi)外對癌癥病人ONS 依從性的干預(yù)研究較少，被應(yīng)用于臨床的主要有不同形式的健康教育、動機(jī)性訪談、多學(xué)科協(xié)同管理以及個體化的干預(yù)方案等。

4.1 加強(qiáng)健康教育 病人ONS 依從性的障礙之一是缺乏相關(guān)知識及健康教育。目前，研究者多將不同形式的健康教育作為提高病人ONS 依從性的主要措施，并且取得了較好的效果。儲亞琴等[25]針對76 例胃腸腫瘤術(shù)后出院病人的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，實(shí)施回饋教學(xué)這種雙向信息傳遞的健康教育方式，采取不斷評估-反饋機(jī)制增強(qiáng)病人對ONS 知識的記憶，從而提高了病人出院后ONS 依從性。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究將64 例食管癌病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組各32 例，對照組給予常規(guī)的ONS健康教育，觀察組實(shí)施了基于行為轉(zhuǎn)變理論的ONS 健康教育方法，研究結(jié)果指出，觀察組病人ONS 依從性高于對照組[35]。該方法通過提升病人認(rèn)知、強(qiáng)化干預(yù)ONS 服用方法的環(huán)節(jié)，使病人意識到ONS 攝入的重要意義。此外，社會支持有助于減少病人對治療的消極態(tài)度[36]，家庭成員作為病人社會支持的主要來源，醫(yī)護(hù)人員有必要對其開展ONS 相關(guān)知識的健康教育，使家庭成員積極參與病人ONS 的治療，從而提高病人ONS 依從性。因此，不僅要開展以病人為中心的健康教育，還應(yīng)加強(qiáng)對病人家庭成員的指導(dǎo)，從多角度促進(jìn)病人ONS 治療的依從性。

4.2 動機(jī)性訪談 在增加病人自我管理及治療依從性方面，動機(jī)性訪談已成為近年來備受關(guān)注的干預(yù)方法之一。朱云霞[18]將64 例食管癌放療病人分為對照組和觀察組，向?qū)φ战M病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)并開展ONS常規(guī)健康教育，而觀察組在此基礎(chǔ)上對病人在放療的前中后期進(jìn)行3 次動機(jī)性訪談，有助于病人發(fā)掘和克服自身矛盾心理，充分調(diào)動病人內(nèi)在動機(jī)和主觀能動性，4 周后觀察組病人ONS 依從性明顯高于對照組。研究結(jié)果顯示，動機(jī)性訪談不僅可以提高癌癥病人ONS 的治療意愿及信心，還能拉近醫(yī)護(hù)人員與病人之間的距離，促進(jìn)病人自發(fā)行為改變。

4.3 多學(xué)科協(xié)同管理 為提高病人治療的依從性，參與病人管理的所有醫(yī)務(wù)人員的協(xié)同干預(yù)至關(guān)重要[15]。喬惠等[37]采用隨機(jī)數(shù)字表法將110 例鼻咽癌病人分為對照組和干預(yù)組，對照組給予常規(guī)護(hù)理各55 例，干預(yù)組采用醫(yī)護(hù)藥養(yǎng)一體化模式實(shí)施管理，干預(yù)結(jié)束后干預(yù)組病人服用ONS 的依從性明顯優(yōu)于對照組。由醫(yī)師、護(hù)士、藥師及營養(yǎng)師組成的管理團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行了ONS健康教育的共同培訓(xùn)，制定了跨學(xué)科的ONS 管理規(guī)范，避免了醫(yī)務(wù)人員在指導(dǎo)病人服用過程中的差異問題，最大化地滿足了病人對ONS 的需求。

4.4 采取個體化的干預(yù)方案 不同病人對于ONS 口味、質(zhì)地、體積的接受程度以及胃腸道耐受性不同，共性的ONS 干預(yù)方案不能滿足所有病人的需求[33,38]。個體化的營養(yǎng)咨詢結(jié)合ONS 比單獨(dú)服用營養(yǎng)補(bǔ)充劑更能提高病人蛋白質(zhì)及能量攝入[39]。李歡等[40]對175 例乳腺癌化療病人的研究發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)護(hù)理及隨訪，個性化ONS 指導(dǎo)與管理能顯著提高病人ONS 依從性。該研究中個案管理組根據(jù)病人的攝入需求采取了不同的營養(yǎng)方案，包括ONS 攝入時(shí)間、各時(shí)段劑量及黏度，更有利于病人接受ONS，提高治療依從性。由于不同個體對ONS 的攝入需求和偏好存在差異，故有必要針對病人采取個性化的管理方案，讓病人積極參與治療決策，從而達(dá)到提高病人ONS 依從性的目的。

5 小結(jié)

盡管癌癥病人ONS 在營養(yǎng)治療中的作用已經(jīng)得到了循證醫(yī)學(xué)支持，但病人ONS 依從性仍處于較低水平。其次，ONS 依從性相關(guān)影響因素主要包括病人自身、治療、社會經(jīng)濟(jì)及醫(yī)護(hù)人員等多重因素，但相關(guān)研究較少，未來仍需進(jìn)一步探討。此外，目前已有的研究通過健康教育、動機(jī)性訪談、多學(xué)科協(xié)同管理和個體化方案進(jìn)行臨床干預(yù)，建議進(jìn)一步豐富健康教育內(nèi)容及形式，提高癌癥病人ONS 知識水平，加強(qiáng)社會支持系統(tǒng)，制定更完善的個體化干預(yù)方案，并建立電子檔案進(jìn)行長期隨訪監(jiān)測，以提高癌癥病人ONS 依從性。