陳 延 劉 剛 張北平

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)學(xué)專業(yè)的主干課程，學(xué)科地位非常重要，它是中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐之間的橋梁課，也是臨床其他各科的基礎(chǔ)，本科生中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)目標(biāo)是通過課程教學(xué)、培養(yǎng)本科生相關(guān)基本理論和基本操作技能，提高中醫(yī)臨床思維，加強(qiáng)方法訓(xùn)練，提高中醫(yī)臨床內(nèi)科所屬疾病診療基本能力。所以，本課程如果教學(xué)質(zhì)量不佳會(huì)直接影響本科生的中醫(yī)臨床思維的建立，從而影響學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，因此提高《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課堂教學(xué)質(zhì)量對(duì)加強(qiáng)中醫(yī)本科生的臨床實(shí)踐能力有非常重要的作用。目前《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的課堂教學(xué)以傳統(tǒng)的講授法為主，其特點(diǎn)為：以書本為中心、以課堂為中心、以教師為中心[1]，這種教學(xué)方法以老師的講授為主，重視知識(shí)的傳授，但缺少對(duì)學(xué)生中醫(yī)辨證思維的培訓(xùn)，學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)多以記憶為主，缺少對(duì)其內(nèi)涵的理解，當(dāng)?shù)脚R床實(shí)習(xí)時(shí)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的具體表現(xiàn)與教材中的“分證論治”中的癥狀無法匹配，學(xué)生就無法按圖索驥找到合適的中醫(yī)證型，也就無法保證治法及方藥的準(zhǔn)確度，從而導(dǎo)致學(xué)生進(jìn)入臨床后會(huì)出現(xiàn)“所學(xué)無用”的情況，嚴(yán)重者會(huì)使學(xué)生逐步喪失對(duì)中醫(yī)藥診治疾病的信心。為了改變這一現(xiàn)狀，很多教師都對(duì)教學(xué)方法的改革與創(chuàng)新問題進(jìn)行了研究，比如：案例式教學(xué)(Case-based learning，CBL)[2]、PBL(Problem-basedlearning，PBL)教學(xué)法[1，3]等，尤其是PBL教學(xué)法成為目前研究的熱點(diǎn)，此教學(xué)模式以學(xué)生為主，教師為輔，能夠提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，有利于學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立自主、合作及探究的學(xué)習(xí)，能培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和協(xié)作學(xué)習(xí)的能力，發(fā)展學(xué)生高級(jí)認(rèn)知思維能力和解決問題的能力，促進(jìn)學(xué)生對(duì)于知識(shí)的應(yīng)用和未來職業(yè)技能的掌握等，尤其是在培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)辨證思維方面有重要的作用，能夠提高學(xué)生中醫(yī)辨證水平和中醫(yī)臨床實(shí)踐能力。新教學(xué)模式的出現(xiàn)與推廣對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量有著積極的作用，但實(shí)施新教學(xué)模式，需要對(duì)教師進(jìn)行培訓(xùn)，購置相應(yīng)的教具，提供相應(yīng)的教室環(huán)境，并不是所有的醫(yī)學(xué)院校均可以承擔(dān)的；而且新教學(xué)模式在實(shí)施過程中對(duì)學(xué)生的基本素質(zhì)要求很高，如果學(xué)生不能適應(yīng)的話，會(huì)影響學(xué)生對(duì)于重要的教學(xué)知識(shí)點(diǎn)的掌握；與之相比，傳統(tǒng)教學(xué)方法的老師都經(jīng)過規(guī)范的教師培訓(xùn)，有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，這種以老師為主體的教學(xué)模式能夠抓住教學(xué)的重點(diǎn)，對(duì)知識(shí)點(diǎn)的講授也比較到位，對(duì)于學(xué)生理論基礎(chǔ)知識(shí)的傳授有積極的作用，所以傳統(tǒng)的教學(xué)方式對(duì)于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)來說，暫時(shí)仍無法完全替代[4]?；谶@種現(xiàn)狀，如何能夠在不改變現(xiàn)有教學(xué)模式的情況下提高教學(xué)質(zhì)量就顯得非常重要了。研究發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)教學(xué)模式中引入“思維導(dǎo)圖”，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及效率，加強(qiáng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力[5]，使用魚骨圖教學(xué)法，則可以使學(xué)生接觸到更多的前沿知識(shí)以及更完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)研究生的熱情，提升學(xué)生的綜合素質(zhì)[6]。受此啟發(fā)，我們思考，是否有一種方法可以基于現(xiàn)有的教學(xué)模式而提高學(xué)生的中醫(yī)辨證思維能力呢？辨證思維的過程就是對(duì)患者的臨床癥狀進(jìn)行分析、綜合、判斷及推理的過程，根據(jù)這一特點(diǎn)，我們創(chuàng)立了三段式分析法，并在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)本科生課堂教學(xué)中進(jìn)行推廣，取得了一定的效果，特與同道分享。

1 三段式分析法簡介

三段式分析法，就是把教材“分證論治”中各中醫(yī)證型的“癥狀”這個(gè)部分分成3段進(jìn)行分析和講授的方法。

第1段為主癥，主癥一般與疾病的病名相對(duì)應(yīng)，是本疾病的主要癥狀；第2段為證候要點(diǎn)，證候要點(diǎn)與教材的“辨證要點(diǎn)”部分相呼應(yīng)，即把教材中的癥狀部分內(nèi)容按照證候要點(diǎn)的特點(diǎn)重新進(jìn)行拆分及組合；第3段為舌脈，舌相方面以圖片方式展示，便于學(xué)生記憶及掌握。

2 三段式分析法的實(shí)施

三段式分析法的實(shí)施分為3個(gè)階段。

2.1 教師備課階段首先，教師在備課時(shí)需要根據(jù)疾病的病名、該證型的證候特點(diǎn)將教材中的內(nèi)容進(jìn)行分類及重新組合，并配上相關(guān)的舌象圖，完成備課，完成后的講稿見圖1。

圖1 泄瀉大腸濕熱證三段式分析法

2.2 課堂講授階段中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中每個(gè)中醫(yī)病證后面都有數(shù)個(gè)證型，在課堂講授過程中，教師先就1個(gè)證型按照三段式分析法進(jìn)行分析，讓學(xué)生熟悉三段式分析法應(yīng)該如何實(shí)施；然后，從第2個(gè)證型開始，由老師協(xié)助學(xué)生按照三段式分析法分析2～3個(gè)證型，使學(xué)生進(jìn)一步掌握三段式分析法；最后，由老師將剩下的證型的臨床表現(xiàn)羅列出來，由學(xué)生根據(jù)三段式分析法進(jìn)行推理和判斷，得出正確的證型名稱。

2.3 學(xué)生分析階段學(xué)生在分析時(shí)，首先通過病名及定義確定主要癥狀，然后根據(jù)中醫(yī)證型提示的證型名稱進(jìn)行分析，找到其證候特點(diǎn)，最后對(duì)舌脈進(jìn)行分析，這一環(huán)節(jié)主要鍛煉學(xué)生對(duì)于臨床癥狀的分析和綜合能力。然后由教師根據(jù)教材提供臨床癥狀，由學(xué)生根據(jù)剛才的學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行逆向推理，推理出中醫(yī)證型的名稱，這一環(huán)節(jié)主要鍛煉學(xué)生的判斷及推理能力。

3 三段式分析法的實(shí)施舉例

下面以中醫(yī)“泄瀉”為例對(duì)本教學(xué)法進(jìn)行簡介。

“大腸濕熱”是泄瀉臨床上的一個(gè)主要證型，關(guān)于該證型的“癥狀”，文獻(xiàn)[7]中相關(guān)內(nèi)容為：“泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)”。在授課時(shí)，我們將這部分內(nèi)容分為3段：

第1段為主要癥狀(主癥)：主要癥狀的確定主要根據(jù)該疾病的定義，主要癥狀可以是1個(gè)癥狀，如泄瀉、胃痛、腹痛、呃逆等；也可以是1組癥狀，如痢疾的主要癥狀是大便次數(shù)增多、腹痛、大便帶膿血等多個(gè)癥狀組成的1組癥狀。由于本章節(jié)講述的是“泄瀉”，所以，本證型的主要癥狀與之相對(duì)應(yīng)的是“泄瀉”，在臨床上患者多自訴為腹瀉。

明確主要癥狀的目的在于明確中醫(yī)診斷。在臨床上患者提供的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，如果不能抓住主要癥狀，在診斷方面就會(huì)出現(xiàn)偏差。比如患者以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)變爛為主癥者，應(yīng)該診斷為泄瀉；以腹部疼痛為主癥者，應(yīng)該診斷為腹痛；以大便帶血為主癥者，應(yīng)該診斷為便血；但如果以大便次數(shù)增多、腹痛、大便帶膿血為主訴者，則不能診斷為“泄瀉、腹痛、便血”，而應(yīng)該診斷為“痢疾”，但在臨床上這3組癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)，或者經(jīng)過治療后就診時(shí)有些癥狀已經(jīng)不十分典型，就需要學(xué)生在臨床時(shí)能夠從疾病的定義出發(fā)，去關(guān)注和詢問相關(guān)的臨床癥狀，最終總結(jié)出患者的主要癥狀，這樣才能保證中醫(yī)診斷的準(zhǔn)確性。

第2段為證候特點(diǎn)：證候特點(diǎn)是根據(jù)教材中的中醫(yī)證型，將其拆解為中醫(yī)的基本證素，再與教材中“辨證要點(diǎn)”的部分相結(jié)合，從而為臨床辨證提供依據(jù)和思路。

本證型的名稱為“大腸濕熱”，屬于暴瀉的證型之一，從字面來看，應(yīng)該是實(shí)證，所以，本證型的癥狀中應(yīng)該有符合暴瀉的特點(diǎn)和泄瀉實(shí)證特點(diǎn)中的相關(guān)內(nèi)容，根據(jù)教材“辨證要點(diǎn)”中的相關(guān)內(nèi)容，暴瀉的特點(diǎn)是：起病急驟，病程短，瀉下次數(shù)頻多，以濕盛為主；泄瀉實(shí)證的特點(diǎn)是：暴瀉下注，腹痛拒按，瀉后痛減。所以，本證型癥狀中與之相符的癥狀是“腹痛”?！按竽c濕熱”屬于熱證，而辨證要點(diǎn)中熱證的特點(diǎn)是：糞便黃褐，氣味臭穢，瀉下急迫，肛門灼熱；本證型癥狀中與之相符的癥狀是瀉下急迫，糞色黃褐而臭，肛門灼熱。根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》中的相關(guān)知識(shí)，煩熱口渴，小便短黃等癥狀也可以歸入熱證的特點(diǎn)?！盀a而不爽”的癥狀無法單純用熱來解釋，考慮到證型為“大腸濕熱”，除了熱外還有濕的因素存在，“濕性黏膩”，所以，瀉而不爽應(yīng)該是與濕相關(guān)。

對(duì)中醫(yī)證型進(jìn)行拆分，并明確其證候特點(diǎn)，關(guān)鍵是為了解決臨床復(fù)雜證型的判定問題。教材的設(shè)計(jì)為了方便教學(xué)的系統(tǒng)性和規(guī)范性，多以單一證型的講解為主，雖然在證型的內(nèi)容中涉及了加減問題，但多以該證型為主線；而臨床上患者不會(huì)按照教材所論述的情況來發(fā)病，仍以泄瀉為例，比如患者患急性腹瀉，以大腸濕熱證的表現(xiàn)為主，但由于腹瀉次數(shù)多，或年紀(jì)較大、素體體質(zhì)較差等原因，可能會(huì)出現(xiàn)精神疲倦、乏力懶言、舌淡脈細(xì)等氣陰不足等情況，這種情況的發(fā)生很容易使學(xué)生將辨證的方向引向脾虛的錯(cuò)誤方向，如果我們能夠?qū)⑵浼?xì)分，并重新組合，就可以發(fā)現(xiàn)，患者是虛實(shí)夾雜證，氣陰虧虛是腹瀉造成的，而關(guān)鍵證型還是大腸濕熱證；因此，這類患者的中醫(yī)證型應(yīng)該是大腸濕熱傷及氣陰證。這種處理就可以使學(xué)生們理清思路，分清主次，從而減少辨證的失誤。

第3段為舌脈：從舌相的照片可以看出，舌的顏色偏紅，這是熱的表現(xiàn)；舌苔偏厚，為有形實(shí)邪內(nèi)阻的表現(xiàn)，本證型相關(guān)的實(shí)邪為濕。所以，這個(gè)舌相是濕熱的舌相。脈象方面，無法用圖例的方式展示，只能給與分析，數(shù)為熱象，滑為有形實(shí)邪內(nèi)阻之象，濡則與濕有關(guān)。

舌診和脈診是中醫(yī)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，同時(shí)也是學(xué)習(xí)的難點(diǎn)，尤其是對(duì)于初學(xué)者來說更難掌握；使用三段式分析法，把舌脈分成一個(gè)獨(dú)立的單元，并與基本證型相呼應(yīng)，一方面可以使學(xué)生對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)中的舌脈診內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)，比如前面提到的脈濡應(yīng)該與濕關(guān)系密切，便于學(xué)生對(duì)脈象主病的記憶，另一方面也便于在臨床上對(duì)舌脈診進(jìn)行摸索，比如在臨床上如果見到具有典型的泄瀉大腸濕熱證以濕為主表現(xiàn)的患者，學(xué)生們可以自己去體會(huì)患者的脈象是否符合濡脈的特點(diǎn)。而對(duì)于舌診，可以借用多媒體的優(yōu)勢，以圖片的形式展示舌相的圖片，每個(gè)證型都搭配相應(yīng)的圖片，這樣就可以使學(xué)生直觀得見到每個(gè)證型相應(yīng)的舌相表現(xiàn)，并可以對(duì)不同證型之間的舌相進(jìn)行比對(duì)，從而加深印象。

老師講授完“大腸濕熱”證的癥狀分析后，可以協(xié)助學(xué)生完成“腸道寒濕”“食滯胃腸”等證型的三段式分析。

等學(xué)生逐漸熟悉三段式分析法后，老師可以根據(jù)教材，列舉出一組癥狀，讓學(xué)生來分析屬于何種中醫(yī)證型，下面以本組癥狀為例。

“大便時(shí)瀉時(shí)溏，遷延反復(fù)，飲食減少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)增多，伴四肢乏力，神疲倦怠，面色萎黃，舌淡苔白，脈細(xì)弱”。

從這組癥狀來分析，排在最前面的癥狀是大便的問題，“大便時(shí)瀉時(shí)溏”，所以，這個(gè)癥狀應(yīng)該本證候的主癥，而這個(gè)主癥符合教材中“糞質(zhì)稀溏”的臨床表現(xiàn)，所以，本病應(yīng)該屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇。

從證候特點(diǎn)來看，“遷延反復(fù)”，符合教材“辨證要點(diǎn)”中久泄(起病較緩，病程較長，一般呈間歇性發(fā)作)的特點(diǎn)；從虛實(shí)的角度來看，沒有暴瀉下注、腹痛拒按、瀉后痛減等實(shí)證的表現(xiàn)，應(yīng)該以虛證為主；在“辨證要點(diǎn)”的“辨兼夾證”中提到：脾胃虛弱之泄瀉，以大便時(shí)溏時(shí)瀉，夾有水谷不化，稍進(jìn)油膩之物，則大便次數(shù)增多，面黃肢倦為特點(diǎn)，跟這組癥狀相比對(duì)，發(fā)現(xiàn)：大便時(shí)瀉時(shí)溏，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)增多，伴四肢乏力，神疲倦怠，面色萎黃等癥狀與脾虛證的契合度較高，其余癥狀如：飲食減少，食后脘悶不舒也與脾的運(yùn)化功能不佳有關(guān)；所以，通過上面的分析，可以初步判斷，患者的中醫(yī)證型是：脾胃虛弱型。

但不能僅通過這樣的推理來確定中醫(yī)證型，還需要通過舌脈的驗(yàn)證，“舌淡苔白，脈細(xì)弱”中，脈弱而細(xì)，是虛證的表現(xiàn)，舌淡，是氣虛的表現(xiàn)，苔白，是脾胃運(yùn)化功能不佳的表現(xiàn)，通過以上相互印證，脾胃虛弱型的證型可以成立。

最終，這個(gè)患者診斷為：泄瀉：脾胃虛弱證。

4 總結(jié)

三段式分析法是指將教材中各證型的癥狀分為主要癥狀、證候特點(diǎn)以及舌脈3個(gè)段落進(jìn)行講授；是以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材為基礎(chǔ)，以臨床需要為導(dǎo)向所創(chuàng)立的一種提高學(xué)生運(yùn)用課堂知識(shí)解決臨床問題能力的新型教學(xué)方法。三段式分析法在不改變現(xiàn)有教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，對(duì)教材中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行重新分析、綜合、判斷及推理，符合辨證思維的規(guī)律，可以有效提高學(xué)生中醫(yī)辨證思維的水平，為建立正確的診治思路打下基礎(chǔ)。