潘春柳 黃志華

深圳市薩米醫(yī)療中心重癥醫(yī)學(xué)科，深圳 518118

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive related skin injury，MARSI）是指使用醫(yī)用粘膠的患者在移除之后，局部出現(xiàn)皮膚異常癥狀，如持續(xù)30 min以上的紅斑和水皰、大皰、撕裂或糜爛等［1］。MARSI最常見的臨床表現(xiàn)：機械性損傷（如張力性損傷，皮膚撕裂傷、表皮剝脫），炎性損傷（如刺激性接觸性皮炎、過敏性皮炎），其他如浸漬、毛囊炎等［2］。MARSI會給患者帶來不良的影響，如疼痛、感染、傷口創(chuàng)面加大愈合困難、生活質(zhì)量下降、額外醫(yī)療支出［3-4］。重癥監(jiān)護病房（ICU）是各個科室危重患者接受治療及監(jiān)護的地方，ICU與普通病房相比特殊之處在于以危重患者居多，患者身體狀態(tài)極差，皮膚抵抗力低下，患者需要各種各樣的治療及監(jiān)護，ICU引流管路、監(jiān)護儀器等超出普通病房水平而這些儀器大多需要粘膠來固定。所以在ICU醫(yī)用粘膠使用率大大提升，高醫(yī)用粘膠使用率易造成皮膚損傷［5］。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)提示，成人ICU患者M(jìn)ARSI的發(fā)生率為18.64%。MARSI的危險因素的準(zhǔn)確識別、MARSI的有效預(yù)防、MARSI的適當(dāng)治療都逐漸成為ICU護理的重點關(guān)注問題。本研究應(yīng)用meta分析方法探討ICU發(fā)生MARSI的患者相關(guān)因素，同時引用李海英［6］研制的《成人ICU患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷風(fēng)險評估量表》，以期待為ICU護理人員快速識別MARSI高危患者提供依據(jù)，為MARSI的預(yù)防和護理提供參考，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、問題的確立

從事ICU臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生膠布、敷料引起的皮膚破損時大多數(shù)找不到根本原因，醫(yī)務(wù)人員對此類皮膚損傷卻沒有引起足夠重視。國內(nèi)的相關(guān)方面研究也未見大量報道［4］?；谘C醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，希望找到并分析皮膚破損的原因，相關(guān)因素，以指導(dǎo)臨床護理工作。

2、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①使用醫(yī)用粘膠的成人患者；②國內(nèi)外MASRI的回顧性病例對照、實驗性對照研究或橫斷面研究的文獻(xiàn)；③以探討ICU MASRI的高危/相關(guān)因素為研究內(nèi)容的文獻(xiàn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)中未指明診斷工具和方法；②難以獲得原文并且摘要無法提供足夠可用信息者；③文獻(xiàn)中的原始數(shù)據(jù)無法按照本研究所用的方法進(jìn)行轉(zhuǎn)換及使用者；④非中、英文發(fā)表的研究；⑤會議摘要以及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑥樣本量較?。ɑ颊呃龜?shù)＜5）；⑦兒童及嬰幼兒。

3、文獻(xiàn)檢索策略

使用計算機檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫服務(wù)系統(tǒng)，如國外的PubMed、Web of Science、ProQuest，國內(nèi)的中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)論文檢索系統(tǒng)、百度學(xué)術(shù)、維普等中關(guān)于ICUMASRI影響因素的文獻(xiàn)，檢索時間為建庫至2020年9月。以主題詞加關(guān)鍵詞/主題詞/自由詞的方式進(jìn)行檢索，所選用的文獻(xiàn)中使用的“參考文獻(xiàn)”也進(jìn)行查閱以及質(zhì)量評價，文獻(xiàn)符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)時選用該參考文獻(xiàn)。中文檢索式為（“危險因素”或“相關(guān)因素”或“高危因素”或“影響因素”“預(yù)測因素”或“風(fēng)險因素”或“相關(guān)分析”）和（“醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷”或“醫(yī)用粘膠”或“醫(yī)用黏膠”或“皮膚損傷”或“皮膚破損”或“皮膚撕裂”）；英文檢索式為（“diaper rash［Mesh］”or“diaper dermatitis”or“napkin dermatitis”or“napkin rash”or“nappy dermatitis”or“nappy rash”or“perineal skin damage”or“perineal dermatitis”or“perineal rash”or“moist*damage”or“moist*injury*”“moist*skin”or“moistureassociated skin damage”or“incontinence associate skin damage”or“incontinence associated dermatitis”or“incontinence* dermatitis”or“incontinence*damage”or“incontinence* injury*”）and（“Medical viscose related skin injury”or“MARSI”O(jiān)R“Medical viscose”or“skin injury”or“skin breakage”or“skin tear”）。

4、文獻(xiàn)篩選和提取

本研究由2名研究者經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)后，對符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，兩人單獨進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量分析及文獻(xiàn)篩選，當(dāng)2位研究者的篩選結(jié)果不一致時，邀請其他的研究者進(jìn)行評議或小組討論直至達(dá)成共識為止。閱讀全文后，2名研究者根據(jù)統(tǒng)一的資料提取表格提取相關(guān)信息，需要提取的內(nèi)容有文獻(xiàn)的發(fā)表年份、作者、所屬國家等基本的文獻(xiàn)信息，還有樣本量、研究方法等，提取內(nèi)容之后交叉進(jìn)行核對，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

5、方法學(xué)質(zhì)量評價

2名研究者單獨進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，文獻(xiàn)質(zhì)量評價的工具為紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS），兩者評價結(jié)果不一致時，由第3名研究者進(jìn)行再次評價或小組討論到結(jié)果一致為止［7］。NOS評價量表評價的內(nèi)容包括研究人群的選擇、組間可比性、暴露或結(jié)果評價3大類，共8個詳細(xì)評價條目，偏倚風(fēng)險使用半量化星級系統(tǒng)進(jìn)行評價，符合標(biāo)準(zhǔn)加1分，依次累加，得分越高文獻(xiàn)質(zhì)量越高，滿分為9分［8］。

6、統(tǒng)計學(xué)方法

提取的數(shù)據(jù)選擇Revman 5.3軟件和SPSS 22.0軟件進(jìn)行meta分析。二分類變量的效應(yīng)統(tǒng)計量使用比值比（OR）的形式，連續(xù)性變量選擇加權(quán)均數(shù)差，用95%可信區(qū)間（95%CI）進(jìn)行區(qū)間估計。先用異質(zhì)性檢驗檢驗數(shù)據(jù)，若P＞0.10表明數(shù)據(jù)具有同質(zhì)性，分析時使用固定效應(yīng)模型；若P≤0.10說明各研究存在異質(zhì)性，根據(jù)可能的異質(zhì)性因素，分析時選用亞組分析或隨機效應(yīng)模型；若P＜0.10、I2≥75%，異質(zhì)性過大且無法判斷異質(zhì)性來源時，進(jìn)行描述性分析［9］。選擇SPSS22.0軟件對指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析。

結(jié) 果

1、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

符合初篩標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)966篇，經(jīng)過文獻(xiàn)質(zhì)量評價最終納入文獻(xiàn)7篇。其中6篇為中文文獻(xiàn)［6，10-12，14-15］，1篇為英文文 獻(xiàn)［13］，樣 本 量 為90～798例，失 禁 相 關(guān) 性 皮 炎（incontinence associated dermatitis，IAD）組639例，非IAD組2 328例，共納入2 967例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2、納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價

納入2015—2020年發(fā)表的7篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)基本情況見表1，文獻(xiàn)總體質(zhì)量較好，2篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價為7分，5篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價為6分。

表1 7篇納入分析文獻(xiàn)的基本情況

3、meta分析結(jié)果

7篇納入文獻(xiàn)的MARSI相關(guān)因素分析具體見表2。

表2 7篇納入分析文獻(xiàn)的醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷患者相關(guān)因素分析

3.1、患者一般資料對MARSI發(fā)生的影響 以年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）作為本研究的一般因素。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗結(jié)果如下：（1）性別（P=0.07，I2=49%）采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗后合并效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.19）（圖2）；（2）年齡因素（P=0.04，I2=69%）提示研究間存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析得到OR=1.73，95%CI1.34～2.24，Z=4.16，提示敏感性分析顯示結(jié)果穩(wěn)健（圖3）；（3）BMI因素（P＜0.01，I2=82%）提示研究間存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析得到OR=1.76，95%CI1.38～2.25，Z=4.51，提示敏感性分析顯示結(jié)果穩(wěn)?。▓D4）。

圖2 性別與醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷關(guān)系的森林圖

圖3 年齡與醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷關(guān)系的森林圖

圖4 體質(zhì)量指數(shù)與醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷關(guān)系的森林圖

3.2、患者臨床癥狀對MARSI發(fā)生的影響 本研究涉及患者的臨床癥狀有6個，包括意識狀態(tài)、發(fā)熱、皮膚干燥、皮膚潮濕、皮膚水腫、過敏史。其中對意識狀態(tài)、發(fā)熱、皮膚水腫、過敏史異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P≤0.10，表明存在異質(zhì)性。（1）4篇文獻(xiàn)［6，13-15］探討了意識狀態(tài)對于MARSI發(fā)生的影響，采用隨機效應(yīng)模型分析，得到OR=3.93，95%CI2.92～5.29，Z=9.01，P＜0.01，敏感性分析顯示結(jié)果穩(wěn)定；（2）5篇文獻(xiàn)［6，12-15］探討了發(fā)熱對于MARSI發(fā)生的影響，采用隨機效應(yīng)模型分析，得到OR=2.50，95%CI1.95～3.22，Z=7.16，P＜0.01，敏感性分析顯示結(jié)果穩(wěn)定；（3）5篇文獻(xiàn)［6，10，12-14］探討了皮膚水腫于MARSI發(fā)生的影響，采用隨機效應(yīng)模型分析，得到OR=7.42，95%CI5.78～9.54，Z=15.67，P＜0.01，敏感性分析顯示結(jié)果穩(wěn)定；（4）4篇文獻(xiàn)［10-13］中探討了過敏史對于MARSI發(fā)生的影響，隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示OR=7.39，95%CI5.52～9.88，Z=13.47，P＜0.01，敏感性分析顯示結(jié)果穩(wěn)定；（5）4篇文獻(xiàn)［6，12，14-15］探討了皮膚干燥對于MARSI發(fā)生的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.39、I2=1%，采用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），得到OR=4.84，95%CI3.40～6.89，Z=8.75，P＜0.01，敏感性分析顯示結(jié)果穩(wěn)定；（6）4篇文獻(xiàn)［6，12，14-15］探討了皮膚潮濕對于MARSI發(fā)生的影響，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗得出P=0.18，I2=39%，結(jié)果使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），得到OR=6.76，95%CI4.68～9.78，Z=10.15，P＜0.01，敏感性分析提示結(jié)果穩(wěn)健。meta分析顯示，意識狀態(tài)、發(fā)熱、皮膚水腫、過敏史、皮膚干燥、皮膚潮濕合并效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），具體見圖5～10。

圖5 意識狀態(tài)與醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷關(guān)系的森林圖

圖6 發(fā)熱與醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷關(guān)系的森林圖

圖7 皮膚水腫與醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷關(guān)系的森林圖

圖8 過敏史與醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷關(guān)系的森林圖

圖9 皮膚干燥與醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷關(guān)系的森林圖

圖10 皮膚潮濕與醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷關(guān)系的森林圖

3.3、生化指標(biāo)和評分指標(biāo)對MARSI發(fā)生的影響 本研究涉及的生化指標(biāo)和評分指標(biāo)有3個：異質(zhì)性檢驗3個指標(biāo)P≤0.10，存在異質(zhì)性。（1）5篇文獻(xiàn)［6，10，12，14-15］探討了血清白蛋白對于MARSI發(fā)生的影響，對結(jié)果進(jìn)行隨機效應(yīng)模型分析，得到OR=0.67，95%CI0.52～0.88，Z=2.93，P＜0.01，敏感性分析顯示結(jié)果穩(wěn)定；（2）3篇文獻(xiàn)［6，13，14］探討了Barden/waterlow評分（Barden、waterlow為壓瘡風(fēng)險評估量表）對于MARSI發(fā)生的影響，采用隨機效應(yīng)模型分析，得到OR=-3.29，95%CI-3.94～-2.64，Z=9.93，P＜0.01，敏感性分析顯示結(jié)果穩(wěn)定；（3）3篇文獻(xiàn)［6，13，14］探討了APACHEⅡ評分對于MARSI發(fā)生的影響，采用隨機效應(yīng)模型分析，得到OR=3.33，95%CI2.19～5.04，Z=5.67，P＜0.01，敏感性分析顯示結(jié)果穩(wěn)定。具體見圖11～13。

圖11 血清白蛋白與醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷關(guān)系的森林圖

討 論

本次納入研究的7篇文獻(xiàn)，其中5篇文獻(xiàn)［10-11，13-15］得分6分，2篇文獻(xiàn)［6，12］得分7分，文獻(xiàn)質(zhì)量總體處于中等水平。經(jīng)過近幾年國內(nèi)外學(xué)者對MARSI的危險因素的研究將危險因素分為患者相關(guān)因素和護理相關(guān)因素［1，16-18］?；颊呦嚓P(guān)因素包括患者自身的內(nèi)源性因素，如年齡、營養(yǎng)狀況等；以及造成患者皮膚狀況改變的治療措施等外源性因素，如放化療、激素類藥物等；以及一些不可避免的危險因素。本研究分析結(jié)果顯示：年齡、BMI、意識狀態(tài)、發(fā)熱、皮膚水腫、過敏史、皮膚干燥、皮膚潮濕、血清白蛋白水平、Barden評分/waterlow評分低、APACHEⅡ評分高于10分均是發(fā)生MARSI的患者相關(guān)的高危因素。

圖12 Barden/waterlow評分與醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷關(guān)系的森林圖

注：APACHEⅡ為急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ

1、年齡

皮膚是人體最大的器官，皮膚具備防御功能，皮膚的生理結(jié)構(gòu)、防御功能也會隨著年齡而發(fā)生變化，任何年齡均可能患MARSI，老年人和嬰幼兒患病率更高。本研究以成人ICU患者作為研究對象，嬰幼兒人群不納入研究范圍，研究顯示，年齡＞65歲的患者更易發(fā)生MARSI，這一結(jié)果與以往文獻(xiàn)報道一致［19］。

2、皮膚干濕度

皮膚干燥或潮濕均是MARSI的危險因素，ICU患者病情復(fù)雜，皮膚表面常常有各種增加皮膚潮濕度的物質(zhì)如唾液、汗液、消毒液、分泌滲出物等，這些物質(zhì)可以造成皮膚的防御功能下降，發(fā)生MARSI。有研究表明，汗液分泌旺盛者與汗液分泌正常者相比，角質(zhì)層通透性更高，防御系統(tǒng)更容易遭受外來物質(zhì)侵襲，更易出現(xiàn)炎性反應(yīng)［20］。另一方面，皮膚對水的通透性會隨著pH值發(fā)生變化，pH值升高，皮膚對各種化學(xué)刺激就更加敏感，所以皮膚pH值的影響因素也是MARSI的危險因素，然而，皮膚干燥是pH值增加的直接表現(xiàn)［21-22］。所以，改變皮膚干濕度的任何因素都會導(dǎo)致皮膚的抵抗力下降，都可以視為MARSI的危險因素。此外，干燥皮膚與醫(yī)用粘膠粘附力更大，移除粘膠時產(chǎn)生損傷的風(fēng)險更高。

3、Barden評分/waterlow評分

Barden評分/waterlow評分是壓瘡風(fēng)險評估量表得分，結(jié)果顯示，Barden評分/waterlow評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果表明壓瘡的高風(fēng)險患者也是MARSI的高?；颊?。壓瘡與MARSI都是皮膚損傷的一種，危險因素具有一定程度的重疊，在缺乏MARSI風(fēng)險評估量表時，可以根據(jù)壓瘡風(fēng)險評估量表結(jié)果來間接反映MARSI的發(fā)生風(fēng)險，但是壓瘡風(fēng)險評估量表不能完全代替MARSI風(fēng)險評估量表，專業(yè)的MARSI風(fēng)險的評估量表的研究仍然是非常必要的，所以本文獻(xiàn)引用李海英［6］研制的《成人ICU患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷風(fēng)險評估量表》，且此文獻(xiàn)的meta分析結(jié)果顯示此量表所涉及的評估條目均是本文獻(xiàn)分析的高危因素，希望可以推廣并廣泛應(yīng)用此量表，指導(dǎo)臨床預(yù)防和護理MARSI。

4、APACHEⅡ評分

APACHEⅡ評分是評價危重患者病情嚴(yán)重程度的評分標(biāo)準(zhǔn)，是目前ICU最廣泛應(yīng)用、權(quán)威性最高的危重病病情評價體系［23］。APACHEⅡ評分包括年齡指數(shù)、急性生理學(xué)評分和慢性健康指數(shù)，得分越高，病情越嚴(yán)重［24］。本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分可以作為MARSI獨立危險因素。APACHEⅡ評分高者ICU的護理更應(yīng)加強預(yù)防MARSI。

5、皮膚水腫

ICU患者病情危重，可因疾病或者營養(yǎng)狀態(tài)而出現(xiàn)皮膚水腫，水腫影響皮膚的血供及營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，造成皮膚抵抗力下降。此外，真皮層細(xì)胞間水分子增多，表皮張力增加，真皮層細(xì)胞粘附力小于皮膚與粘膠之間的附著力，MARSI的風(fēng)險增加［1］。另一方面，水腫的回縮期局部皮膚收縮，粘膠產(chǎn)品會對皮膚產(chǎn)生反向的剪切力，導(dǎo)致皮膚損傷［25］。

6、其他患者相關(guān)因素

除以上具體分析的結(jié)論外，MARSI發(fā)生的患者相關(guān)因素在結(jié)果中均有顯示。MARSI對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，其高危因素的研究時間還不長，高質(zhì)量的文獻(xiàn)不足，結(jié)果的可靠性可能會受到影響；本研究僅選取公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可選擇的文獻(xiàn)有限，發(fā)表偏倚可能存在；由于目前國際尚無判定MARSI的統(tǒng)一工具，所以本文獻(xiàn)引用李海英［6］研制的《成人ICU患者醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷風(fēng)險評估量表》，開展重點控制混雜因素的前瞻性、大樣本隊列研究，為確切的結(jié)論提供臨床依據(jù)，科學(xué)全面地評估MARSI的高危因素。

綜上所述，根據(jù)meta分析結(jié)果本研究發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、意識狀態(tài)、發(fā)熱、皮膚水腫、過敏史、皮膚干燥、皮膚潮濕、血清白蛋白水平、Barden評分/waterlow評分低、APACHEⅡ評分高于10分均是MARSI的患者相關(guān)的高危因素，在臨床工作中應(yīng)該獲得重視。性別與MARSI的關(guān)聯(lián)性的臨床證據(jù)尚不充分，仍需進(jìn)一步研究，為以后早期預(yù)防、降低MARSI的發(fā)生提供臨床依據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床護理工作，充分評估患者相關(guān)的高危因素，積極采取預(yù)防措施，以減少MARSI的發(fā)生。