左博睿，賞珂祺，張 杰，余東波，賴宏智，劉佳偉，錢曉祥

(1.中鐵四院集團(tuán)西南勘察設(shè)計有限公司，昆明 650220；2.中國電建集團(tuán)昆明勘測設(shè)計研究院有限公司，昆明 650051)

0 引言

道路旅客運(yùn)輸在中短途城際旅客運(yùn)輸體系中以其便捷、低價、覆蓋面廣等特性，占有較大市場比重，是居民城際出行的主要選擇之一[1]. 然而在道路客運(yùn)過程中，由于道路環(huán)境復(fù)雜多變，參與人員眾多，調(diào)度管理體系較為混亂，車輛設(shè)備維護(hù)困難等不確定因素的影響，道路客運(yùn)事故頻發(fā). 加之道路客運(yùn)的營運(yùn)車輛以大、中型客車為主，載客量較大，一旦發(fā)生危險，極易造成群死群傷的惡性事故. 有限統(tǒng)計2014—2019年重大以上道路客運(yùn)事故17起[2]，共造成364人死亡，270人受傷，無論是傷亡總量或是造成的直接經(jīng)濟(jì)損失均遠(yuǎn)超其他旅客運(yùn)輸方式.

對比一般交通事故，重大道路客運(yùn)事故凸顯出運(yùn)輸組織結(jié)構(gòu)松散、客運(yùn)公司管理不善、承包商以包代管、車站漠視安全等諸多社會技術(shù)問題[3]. 由此，在社會技術(shù)視角下，基于從事故中學(xué)習(xí)的安全管理理念，從事故出發(fā)，分析道路客運(yùn)系統(tǒng)中司機(jī)、車輛、車站、客運(yùn)公司、管理部門等多個子系統(tǒng)之間的復(fù)雜交互，進(jìn)而剖析其間事故的組織性與系統(tǒng)性，有助于設(shè)計更安全合理的道路客運(yùn)系統(tǒng)，對于提升道路客運(yùn)系統(tǒng)安全性有重要意義.

然而目前道路客運(yùn)事故領(lǐng)域的研究多將道路客運(yùn)事故與一般交通事故一概論處，通過梳理事故發(fā)生場所有限范圍的人、車、路3方面的具體細(xì)節(jié)，采用統(tǒng)計學(xué)的手段得出事故致因并多將事故原因直接歸咎于底層設(shè)備或個人，故不足以全面分析重大道路客運(yùn)事故，如田建等[4]通過對40多起重大道路客運(yùn)事故，發(fā)現(xiàn)事故集中各直接致因分布及頻率；李方媛[5]通過分析重特大道路交通事故的特征差異和顯著影響因素，給出了駕駛?cè)诵袨?、道路特征等因素與事故頻率的關(guān)系.

基于系統(tǒng)理論的事故致因分析，強(qiáng)調(diào)從整體角度考慮事故過程，具有整體、動態(tài)、非線性等特點(diǎn)，可深入分析人、技術(shù)、組織、環(huán)境以及系統(tǒng)組件交互等更全面的事故致因因素，再基于分析結(jié)果強(qiáng)化薄弱點(diǎn)，做到類似事故的有效預(yù)防[6]. 該方法研究視角廣闊，分析更合理，對于重大道路客運(yùn)事故致因分析有更好的適用性. 現(xiàn)階段研究中被廣泛采用的系統(tǒng)倫事故致因分析模型中，Accimap是基于Rasmussen風(fēng)險管理框架而制定的事故分析模型[7-10]，適用于層次關(guān)系明確的道路客運(yùn)系統(tǒng)中，并有助于梳理道路客運(yùn)系統(tǒng)層內(nèi)、層間事件間交互關(guān)系.

因此，筆者以復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)視角，首先基于Rasmussen風(fēng)險管理框架分析道路客運(yùn)系統(tǒng)層次結(jié)構(gòu)，其后采用Accimap模型對某重大道路客運(yùn)事故展開分析，以期為建立更加安全合理的道路客運(yùn)系統(tǒng)提供建議.

1 道路客運(yùn)系統(tǒng)風(fēng)險分析

1.1 模型基本思想

Rasmussen認(rèn)為不安全事件的發(fā)生是系統(tǒng)內(nèi)多層次、多因素共同作用的結(jié)果，并由此提出Rasmussen風(fēng)險管理框架[8]. 框架通過自上而下的抽象層次以描述系統(tǒng)內(nèi)的風(fēng)險演變過程，通?？煞譃閲H委員會層、國家層、政府層、監(jiān)管機(jī)構(gòu)協(xié)會層、公司層、管理層、職工層、工作過程層等多個層次，各層次間通過自上而下的決策流及自下而上的反饋流實(shí)現(xiàn)相互影響[7]. 在此基礎(chǔ)上，為準(zhǔn)確描述復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)內(nèi)的事故發(fā)生過程，Rasmussen等提出了Accimap建模技術(shù)，將系統(tǒng)層次結(jié)構(gòu)及功能進(jìn)一步抽象、識別對事故有重要貢獻(xiàn)的參與者，進(jìn)而將事故過程轉(zhuǎn)換為圖形模型，通過圖元及連接關(guān)系描述系統(tǒng)內(nèi)要素狀態(tài)及要素間交互關(guān)系，最終得到事故發(fā)生的網(wǎng)絡(luò)路徑[11].

1.2 分析過程

基于Accimap 深入分析具體的道路客運(yùn)重大事故有2個分析階段，分別是系統(tǒng)分析過程與具體事故分析過程. 系統(tǒng)分析過程中需首先分析道路客運(yùn)系統(tǒng)整體風(fēng)險結(jié)構(gòu)并基于Rasmussen框架建立道路客運(yùn)系統(tǒng)風(fēng)險層次，具體過程包含：道路客運(yùn)系統(tǒng)要素分析；系統(tǒng)風(fēng)險分析及系統(tǒng)風(fēng)險層次界定分析；事故分析過程則是在系統(tǒng)風(fēng)險結(jié)構(gòu)建立基礎(chǔ)上，深入具體事故中全面識別事故致因，進(jìn)而運(yùn)用Accimap模型進(jìn)行建模分析. 重大道路客運(yùn)事故分析流程如圖1所示.

圖1 重大道路客運(yùn)事故分析流程

1.3 系統(tǒng)要素及風(fēng)險分析

道路客運(yùn)系統(tǒng)涉及參與組織、具體人員、技術(shù)設(shè)備、環(huán)境等相互關(guān)聯(lián)要素. 其中，參與組織為政府監(jiān)管部門、客運(yùn)公司、車站、道路運(yùn)管單位、道路設(shè)計單位等；具體人員包含駕駛員、車站安檢人員、調(diào)度員、政府駐派監(jiān)察人員、道路運(yùn)營管理人員等；技術(shù)設(shè)備包含車輛、車載監(jiān)控系統(tǒng)、調(diào)度系統(tǒng)、車站安檢系統(tǒng)等；環(huán)境包含實(shí)際物理環(huán)境狀態(tài)，如天氣、地理環(huán)境等，也包含變化的政治、經(jīng)濟(jì)等社會環(huán)境.

作為典型復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)，道路客運(yùn)系統(tǒng)運(yùn)行過程中要素間存在復(fù)雜的交互并由此要素產(chǎn)生風(fēng)險因素間存在密切的聯(lián)系[12]. 結(jié)合既有重大事故調(diào)查可知，事故往往被定性為安全生產(chǎn)責(zé)任事故而非傳統(tǒng)交通事故. 事故發(fā)生背后潛藏道路客運(yùn)生產(chǎn)經(jīng)營諸多單位不同程度的安全生產(chǎn)管理嚴(yán)重失職及管理制度缺陷. 除事故發(fā)生場所人車路的簡單不良交互外，事故所在系統(tǒng)更廣范圍內(nèi)的技術(shù)、人員、組織均偏離正常狀態(tài)，進(jìn)而道路客運(yùn)系統(tǒng)長期不安全運(yùn)轉(zhuǎn)，整體處于高風(fēng)險狀態(tài)，直接體現(xiàn)為系統(tǒng)內(nèi)部重大事故的發(fā)生. 進(jìn)一步梳理并描述道路客運(yùn)系統(tǒng)風(fēng)險，根據(jù)系統(tǒng)風(fēng)險描述形式可將道路客運(yùn)系統(tǒng)風(fēng)險總體劃分為4個方面，分別為人、技術(shù)設(shè)備、管理、環(huán)境因素.

1.3.1 人的因素

道路客運(yùn)系統(tǒng)涉及人員較多，如駕駛員、調(diào)度員、例檢安全人員、乘客、設(shè)備管理員等，其工作能力，生理狀態(tài)、心理壓力、晝夜節(jié)律等都可能造成道路客運(yùn)系統(tǒng)偏離正常運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài).

1.3.2 技術(shù)設(shè)備因素

道路客運(yùn)系統(tǒng)技術(shù)設(shè)備主要有車輛、調(diào)度設(shè)備、道路電子標(biāo)識、路旁照明及安全護(hù)欄等設(shè)備；車輛設(shè)備又包含駕駛系統(tǒng)、駕駛監(jiān)控系統(tǒng)、駕駛員防護(hù)設(shè)備、乘客座椅、扶手等設(shè)備，不良的設(shè)備配置可能引起安全隱患或加重事故后果.

1.3.3 管理因素

管理因素主要指道路客運(yùn)系統(tǒng)運(yùn)營層面的組織管理，主要包含3個方面：安全管理組織，如各參與組織各自安全管理組織的建立，組織責(zé)任劃分等；安全文化建設(shè)，如建立客運(yùn)公司安全的企業(yè)文化，增加安全投入認(rèn)識等；安全管理體系，如人員培訓(xùn)、規(guī)章制度建立，駕駛員安全教育等.

1.3.4 環(huán)境因素

環(huán)境因素主要存在于系統(tǒng)外部，如運(yùn)輸線路地理環(huán)境(橋面，山地，地質(zhì)災(zāi)害)、氣象條件(暴雨、臺風(fēng)等)、擁堵等，更包含一般性的政治、經(jīng)濟(jì)、文化等因素.

重大道路客運(yùn)事故發(fā)生過程中以上4種風(fēng)險因素頻繁涌現(xiàn)且風(fēng)險因素之間存在動態(tài)、非線性耦合關(guān)系：風(fēng)險因素產(chǎn)生后可從不同方面對系統(tǒng)內(nèi)組成部分，如政府監(jiān)督機(jī)構(gòu)、車站工作員工、客運(yùn)公司員工、駕駛員、車輛等造成影響，不良影響依附于參與者并通過參與者間的影響關(guān)系產(chǎn)生風(fēng)險的傳遞及疊加，最終風(fēng)險累加至高風(fēng)險狀態(tài)后產(chǎn)生突變并導(dǎo)致重大道路客運(yùn)系統(tǒng)事故發(fā)生. 這也使得分析道路客運(yùn)系統(tǒng)事故存在較高復(fù)雜性，需借助于系統(tǒng)事故- 風(fēng)險分析方法以整體把握事故致因.

1.4 系統(tǒng)風(fēng)險層次界定

基于Rasmussen所提出的復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)風(fēng)險管理框架并綜合上述道路客運(yùn)系統(tǒng)要素與風(fēng)險分析，建立道路客運(yùn)系統(tǒng)風(fēng)險管理框架，如圖2所示. 框架將系統(tǒng)分為5層，分別為宏觀政府層次、地方政府及對應(yīng)運(yùn)管部門層次、運(yùn)輸企業(yè)或運(yùn)輸參與組織層次、運(yùn)輸工作人員層次、工作生產(chǎn)及技術(shù)資源層次.

圖2 道路客運(yùn)系統(tǒng)風(fēng)險管理框架

1.4.1 宏觀政府層次

全國性中央部門，為地方政府執(zhí)行運(yùn)輸安全監(jiān)管提供政策、法律，資源等有效支持并對道路客運(yùn)行業(yè)發(fā)展起引導(dǎo)作用.

1.4.2 地方政府及對應(yīng)運(yùn)管部門

道路運(yùn)輸安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)的活動、決策、行為等相關(guān)因素層. 主要呈現(xiàn)了政府安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)對所轄范圍內(nèi)道路客運(yùn)企業(yè)及運(yùn)輸秩序的安全監(jiān)管情況.

1.4.3 運(yùn)輸企業(yè)或運(yùn)輸參與組織層次

客運(yùn)公司、車站部門、道路施工部門、道路運(yùn)營部門所進(jìn)行的活動、決策、行為等相關(guān)因素層. 主要描述道路客運(yùn)企業(yè)內(nèi)部安全管理制度及程序等組織因素.

1.4.4 運(yùn)輸系統(tǒng)工作人員層次

參與企業(yè)具體人員事故分析節(jié)點(diǎn)范圍內(nèi)在運(yùn)輸生產(chǎn)過程中的活動、決策和行為等相關(guān)因素層. 包含駕駛員駕駛操作、報班操作、調(diào)度員審核材料排班、安全管理員安全例檢，出站檢查員出站手續(xù)檢查等一系列員工任務(wù)和行為情況.

1.4.5 生產(chǎn)及技術(shù)資源層次

運(yùn)輸企業(yè)技術(shù)設(shè)備及運(yùn)輸環(huán)境相關(guān)因素層. 包含車輛監(jiān)控系統(tǒng)，道路資源，調(diào)度排班系統(tǒng)、道路標(biāo)識資源等一系列技術(shù)設(shè)備資源因素.

系統(tǒng)層次間通過由上至下的決策約束及由下至上的反饋信息實(shí)現(xiàn)相互影響. 同時各層次又受到外部動態(tài)環(huán)境的影響，故道路客運(yùn)系統(tǒng)安全是各層次多因素共同作用的結(jié)果，基于道路客運(yùn)系統(tǒng)風(fēng)險管理框架可形象展示系統(tǒng)由物理、社會、經(jīng)濟(jì)等因素動態(tài)向高風(fēng)險狀態(tài)遷移的. Accimap模型則是在風(fēng)險管理框架基礎(chǔ)上，通過圖形化方式顯示系統(tǒng)相關(guān)的行為因果關(guān)系，并最終將系統(tǒng)內(nèi)參與者行為合并且連接至Accimap模型中. 下一步將基于具體事故案例以展示重大道路客運(yùn)事故的Accimap建模流程.

2 基于Accimap的重大道路客運(yùn)事故分析

2.1 因素識別

以京昆“8·10”特別重大事故為背景進(jìn)行案例研究，具體報告見文獻(xiàn)[13].

首先根據(jù)事故調(diào)查報告及相關(guān)信息，基于道路客運(yùn)系統(tǒng)風(fēng)險管理框架及人- 機(jī)- 環(huán)- 管系統(tǒng)風(fēng)險識別手段進(jìn)行不安全因素識別. 得到事故不安全因素表，如表1所示.

2.2 Accimap建模分析

Accimap建模分析的核心問題是確定系統(tǒng)各層級所含因素及因素間交互關(guān)系. 分別邀請具有道路客運(yùn)安全研究、交通安全研究、系統(tǒng)論事故致因模型研究方向4名專家共同組成專家組. 專家組通過德爾菲法首先確定分析以上不安全因素的層次分布；其后進(jìn)一步依據(jù)因果關(guān)系構(gòu)建系統(tǒng)結(jié)構(gòu)并綜合各專家建立的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖進(jìn)行一對一結(jié)構(gòu)化訪談以形成修正方案，最終，通過群體討論形成事故的Accimap模型(如圖3所示).

模型解釋了事故系統(tǒng)安全影響因素的層次與交互關(guān)系，分層解釋如下：

1)宏觀政府層次包含4個因素，包括：立法部門未能合理把握現(xiàn)階段道路客運(yùn)業(yè)運(yùn)營困境及主要安全隱患，未能有效提供符合客運(yùn)企業(yè)發(fā)展的引導(dǎo)性及規(guī)范性法律文件，并客觀影響了交通運(yùn)輸部及交警管理部門行政能力；交通運(yùn)輸部，交警部門缺乏對已有法律法規(guī)的強(qiáng)有力執(zhí)行能力的建設(shè)；財政相關(guān)部門也缺乏對規(guī)范道路客運(yùn)市場的資源投入. 上述因素雖未直接參與事故但由于其對下層致因產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響并一定程度上推動了事故中的道路客運(yùn)系統(tǒng)偏離安全狀態(tài)，是事故發(fā)生的根源性原因.

2)地方政府及對應(yīng)運(yùn)管部門層次包含8個因素. 本層因素集中于洛陽政府及其下屬運(yùn)管部門，受到根源致因影響加之自身監(jiān)管能力缺失，政府監(jiān)管呈現(xiàn)較大漏洞，對道路運(yùn)輸參與單位不安全運(yùn)輸狀態(tài)呈現(xiàn)放任姿態(tài)，具體體現(xiàn)為地方安全監(jiān)管政策制定不充分、相應(yīng)運(yùn)管部門執(zhí)行安全監(jiān)管任務(wù)力度不足；此外，本層次中還呈現(xiàn)成都道路運(yùn)輸局疏于管理城北客運(yùn)站，陜西公路部門審核排查不嚴(yán)等風(fēng)險因素. 上述因素為事故根本致因，由于政府部門的監(jiān)管缺失，推動了下屬生產(chǎn)企業(yè)漠視安全生產(chǎn)管理制度并最終導(dǎo)致事故的發(fā)生.

3)運(yùn)輸企業(yè)或運(yùn)輸參與組織層次包含10個因素. 受上層政府監(jiān)管缺失影響，本層中呈現(xiàn)諸多企業(yè)安全管理問題. 其中，洛陽交運(yùn)集團(tuán)上層管理部門安全管理措施缺失客觀影響到下屬生產(chǎn)單位的運(yùn)行行為安全狀態(tài)，而集團(tuán)參與事故單位整體都暴露出安全管理制度缺失問題；此外城北客運(yùn)站安全管理機(jī)構(gòu)缺失、道路管理及設(shè)計單位安全管理缺失也對事故發(fā)生產(chǎn)生了重要影響. 本層致因是事故的間接致因，由于各類運(yùn)輸生產(chǎn)企業(yè)大范圍的安全管理失當(dāng)，整體運(yùn)輸系統(tǒng)呈現(xiàn)較大危險性，導(dǎo)致下層實(shí)際執(zhí)行過程中員工未能受到良好的安全管理引導(dǎo)，并在生產(chǎn)過程中安全行為、心理均未能得到正確規(guī)范.

表1 事故不安全因素識別

4)運(yùn)輸系統(tǒng)工作人員層次包含13個因素，生產(chǎn)及技術(shù)資源層次包含5個因素，上述因素為本次事故直接致因. 受到自上而下的3層風(fēng)險因素疊加影響，本層內(nèi)大范圍出現(xiàn)一次性行為、物態(tài)的偏差. 其中，實(shí)際監(jiān)管人員行為不當(dāng)、承包商干預(yù)車輛替換及報班發(fā)車過程、調(diào)車單位憑空白單據(jù)即準(zhǔn)許調(diào)車、調(diào)度員未經(jīng)核查即安排排班等行為直接推進(jìn)了本次運(yùn)輸任務(wù)的高風(fēng)險態(tài)勢，加之出站檢查員檢查工作流于形式，駕駛員疲勞駕駛等一系列直接致因?qū)е铝吮敬问鹿拾l(fā)生.

2.3 事故總結(jié)及防控策略提出

基于道路客運(yùn)系統(tǒng)風(fēng)險管理框架的建立及Accimap模型的建立，深入分析本次事故中的全面致因及其作用規(guī)律. 通過分析，事故發(fā)生瞬態(tài)的人因、物因大面積異常直接導(dǎo)致了事故的發(fā)生，但深入不同層次分析后可知，自上而下的監(jiān)管缺失、管理制度等缺失是推動直接致因?qū)用娴母?，唯有根?jù)分析結(jié)果，點(diǎn)對點(diǎn)地消解致因及致因間傳遞關(guān)系才能有效提升系統(tǒng)整體安全性. 基于分析結(jié)果，提出如下改進(jìn)建議：

1)處于最頂層的宏觀政府部門需針對現(xiàn)階段道路客運(yùn)企業(yè)運(yùn)營呈現(xiàn)問題，如以包代管、運(yùn)輸組織間權(quán)力、義務(wù)不明，提供更完善、嚴(yán)格的法律法規(guī)，為地方政府及下屬監(jiān)管部門提供合理的監(jiān)管依據(jù)并營造契合現(xiàn)階段道路客運(yùn)企業(yè)安全運(yùn)營的市場環(huán)境.

2)地方政府及監(jiān)管部門，應(yīng)加強(qiáng)地方執(zhí)法，如洛陽政府部門、交警部門應(yīng)針對事故暴露出的監(jiān)管失當(dāng)進(jìn)行整治. 嚴(yán)格監(jiān)控運(yùn)輸企業(yè)各項規(guī)章流程依法合規(guī)辦理.

3)運(yùn)輸企業(yè)及組織應(yīng)強(qiáng)化自身安全生產(chǎn)意識，補(bǔ)充健全自身安全管理機(jī)構(gòu)、規(guī)范各類手續(xù)辦理并確認(rèn)企業(yè)協(xié)作間的權(quán)責(zé)問題，嚴(yán)格遵照國家地方法規(guī)，樹立安全第一的安全理念，嚴(yán)控合理排班、車輛例檢、監(jiān)控中心監(jiān)控等制度. 此外，需加強(qiáng)生產(chǎn)人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)，安全駕駛培訓(xùn)等相關(guān)安全生產(chǎn)教育.

4)在組織機(jī)構(gòu)有效控制下，駕駛員、運(yùn)輸企業(yè)員工、監(jiān)管部門執(zhí)行者遵守各種規(guī)范，可有效提升系統(tǒng)安全性. 此外，承包商在無明確法律權(quán)限情況下的危險介入生產(chǎn)活動也是需要重點(diǎn)關(guān)注的現(xiàn)象，承包商自身問題建議具體分2種方向：①承認(rèn)承包商合法地位，建立健全承包問題的法律法規(guī)，使承包商有法可依的行使相關(guān)權(quán)利、并承擔(dān)安全責(zé)任；②嚴(yán)格限制承包商對運(yùn)輸任務(wù)的影響，切斷其影響途徑，或乃至完全取締其參與的合法性，嚴(yán)格禁止承包商模式在道路客運(yùn)系統(tǒng)中施行.

3 結(jié)束語

1)對道路客運(yùn)系統(tǒng)風(fēng)險進(jìn)行類別劃分及層次分析，分析已發(fā)生的重大道路客運(yùn)事故并給出相關(guān)管理措施，可在一定程度上為我國道路客運(yùn)系統(tǒng)的安全事故預(yù)防控制提供一定的理論指導(dǎo).

2)采用Accimap事故模型，站在社會技術(shù)視角分析重大道路客運(yùn)事故，明確事故背后更廣泛層面的多層次致因耦合聯(lián)系，是對現(xiàn)有我國道路客運(yùn)事故分析領(lǐng)域的有益補(bǔ)充.

3)以京昆“8·10”特別重大事故為例，明確事故發(fā)生背后5個層次，40項事故致因間的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，并分別對不同層次提出對應(yīng)的防控手段.

4)Accimap具有良好的層次性可有效識別復(fù)雜事故致因并明確致因間因果關(guān)系，但現(xiàn)階段模型只能識別系統(tǒng)內(nèi)的廣泛致因而難以識別關(guān)鍵致因. 對此，未來可探究不同量化方法以量化其中的關(guān)鍵致因及急需控制的關(guān)鍵層次.