史玲珊

（溧陽市人民醫(yī)院放射科，江蘇溧陽 213300）

0 引言

涎腺腫瘤發(fā)病率近年來呈不斷增長趨勢，其中約有4/5 位于腮腺，腮腺腫瘤的病理類型多樣，而不同性質腮腺腫瘤的治療方案各異，因此準確判斷其性質有著重要意義[1]。CT 及MRI 是目前診斷腮腺腫瘤的主要手段，其中MRI 存在較好的軟組織分辨力，可對腫瘤進行定性診斷，但常規(guī)MRI 及CT 的診斷價值有限，且難以滿足對腫瘤的定量分析[2]。近年來，功能性MRI 逐漸被應用于腮腺腫瘤的診斷中，MRI 動態(tài)增強掃描（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）是在微循環(huán)基礎上依據各組織中對比劑攝取差異而間接反映組織微血管特點的技術[3]，彌散加權成像（diffusion weighted image，DWI）則是側重反映組織間水分子彌散情況對比的技術[4]，2 種技術各有優(yōu)缺點，將DCE-MRI 與DWI 聯(lián)合可提供定性、定量的診斷信息以便判斷腫瘤性質。腫瘤標志物可用于鑒別腫瘤組織與正常組織，其中癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）等是常見的腫瘤標志物[5]。本研究主要分析DCE-MRI 及DWI 的半定量參數、定量參數及混合唾液腫瘤標志物在腮腺腫瘤中的鑒別評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016 年4 月至2021 年2 月經我院手術病理證實的115 例腮腺腫瘤患者（115 個腫塊），其中，男性68 例、女性47 例；年齡20～68 歲，平均（54.82±5.16）歲；受累部位：左側、右側腮腺分別為61例、54 例；腮腺腫塊分區(qū)：上部58 例、下部57 例；腫塊大小范圍為1.1 cm×1.2 cm×0.8 cm～6.3 cm×3.3 cm×6.2 cm。納入標準：（1）符合腮腺腫瘤診斷標準[6]，可見耳前或耳下腫物，腫塊生長迅速、形態(tài)不規(guī)則、質硬，腫塊疼痛甚至皮膚破潰，侵犯周圍肌肉、血管，部分出現(xiàn)聽力減退、吞咽困難或無特殊臨床表現(xiàn)的患者，均接受DCE-MRI 與DWI 檢查；（2）影像學檢查后30 d內擇期進行手術，組織學病理結果明確，且均為單側發(fā)病、單發(fā)病例；（3）納入研究前未予以抗腫瘤措施。排除標準：（1）瘤樣改變或感染病變；（2）有對比劑過敏史、金屬植入史、幽閉恐懼癥的患者。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法

采用3.0T GE MR750 超導掃描儀（美國GE 公司）。（1）MRI 常規(guī)平掃：均予以T2WI、T1WI 掃描，橫軸位T1WI 參數：重復時間（repetition time，TR）為690 ms，回波時間（echo time，TE）為24 ms；T2WI 參數：TR 為5 280 ms，TE 為76 ms。（2）DWI 掃描：采用回波平面成像（echo planar imaging，EPI）序列，TR 為3 000 ms，TE 為58 ms，視野（field of view，F(xiàn)OV）為220 mm×220 mm，層厚為4.0 mm，層間距為0.4 mm，激勵次數（number of excitation，NEX）為2，b 為0、500、1 000 s/mm2。（3）DCE-MRI 掃描：先進行陣列空間靈敏度編碼技術（array spatial sensitivity encoding technique，ASSET）勻場，掃描范圍為整個病灶，層厚為5.0 mm，層間距為1.0 mm，總掃描時間為5 min 50 s。每時相掃描圖像依據腫塊大小不等盡量包括整個病灶，共掃描11 個時相。造影劑選擇釓噴酸葡胺（0.1 mmol/kg），注射速率為2.5 mL/s。

1.2.2 圖像后處理

所有圖像均采用GE AW4.5 工作站后處理軟件進行處理，經自帶Mean-Curve 軟件獲得時間-信號強度曲線（time-intensity curve，TIC）。采用Tissue-4d軟件處理數據并進行定量分析，每病變測量≥3 個感興趣區(qū)（region of interest，ROI）后取平均值。記錄各腫塊ROI 的TIC 類型、表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）及定量參數[容量轉運常數（Ktrans）、速率常數（Kep）、血管外細胞外間隙容積比（Ve）。影像學圖像診斷標準參考腮腺腫瘤診斷標準[6]。

1.2.3 半定量及定量參數分析

由2 名經驗豐富的主治醫(yī)師雙盲閱片，若意見不一致則請另一名經驗豐富的主治醫(yī)師閱片，以達成的一致意見為準。TIC 類型分為A 型（持續(xù)上升）、B 型（廓清型、速升速降）、C 型（上升-平臺型）、D 型（平線型），定量參數包括Ktrans、Kep、Ve及ADC。

1.2.4 混合唾液腫瘤標志物檢測

取患者混合唾液，采用酶促免疫化學發(fā)光法測定CEA、CA125 水平，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測乳鐵蛋白（LF）、轉鐵蛋白（TF）水平。試劑盒均購自上海恒遠生物科技有限公司，操作均嚴格依據試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件處理數據，計量資料以xˉ±s形式表示，不同類型腫瘤的定量參數比較行單因素方差分析及LSD-t 檢驗；計數資料以%形式表示，采取χ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗。繪制ROC 曲線分析診斷惡性腮腺腫瘤的效能。DCE-MRI 聯(lián)合DWI 診斷惡性腮腺腫瘤的標準為各參數串聯(lián)，且各參數均大于相應的閾值，而DCE-MRI、DWI 聯(lián)合混合唾液腫瘤標志物診斷惡性腮腺腫瘤的標準同上。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腮腺腫瘤的病理類型

115 例患者中，惡性腫瘤21 例（占18.26%），主要為鱗癌、腺泡細胞癌、腺樣囊腺癌；良性腫瘤94 例（占81.74%），其中多形性腺瘤32 例、腺淋巴瘤54例、其他良性腫瘤8 例。115 例腮腺腫瘤患者的病理類型詳見表1。

表1 115 例腮腺腫瘤患者的病理類型

2.2 不同類型腫瘤的TIC 分型

115 例患者的TIC 分型均為A～C 型，無D 型。良性腫瘤中多形性腺瘤多為A 型TIC（占87.50%），其余為C 型；腺淋巴瘤多為B 型TIC（占70.37%），其余為C 型。惡性腫瘤多為C 型TIC（占90.48%），其余為B 型。不同類型腫瘤的TIC 分型詳見表2，典型病例1 的影像學圖像及TIC 如圖1 所示。

表2 不同類型腫瘤的TIC 分型[n（%）]

圖1 典型病例1 的影像學圖像及TIC

2.3 不同類型腫瘤的定量參數比較

不同類型腫瘤的定量參數比較結果詳見表3。由表3 可以看出，惡性腫瘤的ADC 較多形性腺瘤及其他良性腫瘤低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），惡性腫瘤與腺淋巴瘤的ADC 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；惡性腫瘤的Kep顯著低于腺淋巴瘤及其他良性腫瘤（P＜0.05），而其與多形性腺瘤比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；惡性腫瘤的Ve低于多形性腺瘤及其他良性腫瘤（P＜0.05），高于腺淋巴瘤（P＜0.05）；不同類型腫瘤的Ktrans比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。典型病例2 的影像學圖像及TIC 如圖2 所示。

表3 不同類型腫瘤的定量參數比較結果

圖2 典型病例2 的影像學圖像及TIC 圖

2.4 混合唾液腫瘤標志物檢測結果

混合唾液腫瘤標志物的檢測結果詳見表4。可以看出，惡性腫瘤患者的CEA、CA125、LF、TF 水平均高于良性腫瘤患者（P＜0.05）。在良性腫瘤中，腺淋巴瘤的CEA、CA125 水平最高，多形性腺瘤的LF 水平最高，其他良性腫瘤的TF 水平最高。

表4 混合唾液腫瘤標志物檢測結果

2.5 半定量及定量參數對惡性腮腺腫瘤的診斷價值

由表2 可看出，TIC 分型為C 型者中，符合病理結果為惡性腫瘤的患者有19 例（漏診2 例），22 例病理結果為良性腫瘤患者為誤診。因此TIC 的C 型曲線診斷惡性腮腺腫瘤的敏感度、特異度、準確率分別為90.48%（19/21）、76.60%（72/94）、79.13%（91/115），其AUC 值為0.835。而ADC、Ktrans、Kep、Ve等參數鑒別惡性腮腺腫瘤與良性腮腺腫瘤的閾值分別為0.788×10-3mm2/s、0.307 min-1、0.743 min-1、0.435。半定量及定量參數診斷惡性腮腺腫瘤的ROC 曲線分析結果詳見表5，其分析圖如圖3 所示。

圖3 定量及半定量參數診斷惡性腮腺腫瘤的ROC 曲線分析圖

表5 定量及半定量參數診斷惡性腮腺腫瘤的ROC 曲線分析結果

2.6 不同診斷方法對惡性腮腺腫瘤的診斷結果

不同診斷方法對惡性腮腺腫瘤的診斷結果及診斷價值詳見表6～7。由表6～7 可以看出，DCE-MRI與DWI 聯(lián)合診斷惡性腮腺腫瘤的AUC 值為0.865，敏感度、特異度、準確率分別為85.71%、87.23%、86.96%，高于2 種影像學方法單獨診斷腫瘤病理類型。而DCE-MRI、DWI 與混合唾液腫瘤標志物聯(lián)合后的診斷效能進一步提高，敏感度、特異度、準確率分別達90.48%、90.43%、90.43%，AUC 值為0.905。不同診斷方法診斷惡性腮腺腫瘤的ROC 曲線分析圖如圖4 所示。

圖4 不同診斷方法診斷惡性腫瘤的ROC 曲線分析圖

表6 不同診斷方法對惡性腮腺腫瘤的診斷結果

3 討論

腮腺腫瘤為人體頭頸部常見的腫瘤病變，其病理類型較多，且在臨床上常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，使其臨床診斷難度較大[7]。MRI 可清晰顯示腫瘤患者病灶的具體位置及對周圍組織結構的侵犯情況，其中DCE-MRI 的定量參數可提供有價值的診斷信息[8]。巴建等[9]的研究發(fā)現(xiàn)增強MRI 掃描全域直方圖可提供更多量化的腫瘤信息特征，且以偏度、第50 百分位數（Perc.50%），在腺淋巴瘤和腮腺癌中的鑒別價值較高。

TIC 屬于動態(tài)增強半定量參數，能直觀體現(xiàn)對比劑于腫瘤組織的分布、變化，并較好反映腫瘤組織的血流特點[10]。本研究中良性腫瘤中多形性腺瘤多為A 型TIC（占87.50%），腺淋巴瘤多為B 型TIC（占70.37%），惡性腫瘤多為C 型TIC（占90.48%），與林明飛等[11]的研究結果相似，表明TIC 分型在不同類型腮腺腫瘤中有一定差異性。惡性腫瘤的新生血管密度大，而細胞外間隙窄，因此TIC 多呈C 型。多形性腺瘤的腫瘤血管密度較低，細胞外黏液間質與軟骨基質多，因而其DCE-MRI 圖像呈早期緩慢性強化、緩慢性廓清，多為A 型TIC。腺淋巴瘤也被稱為Warthin’s 瘤，占唾液腺上皮腫瘤的5%～10%，主要由上皮及淋巴樣組織構成，其密度較高且細胞外間隙小，因而以B 型TIC 為主，部分呈C 型[12]。Yamamoto 等[13]發(fā)現(xiàn)TIC 可較好鑒別多形性腺瘤及腺淋巴瘤，準確率達95.7%，但本研究中這2 類腫瘤的TIC分型有部分重疊情況，可表現(xiàn)為C 型，推測與合并感染有一定關系，此時需結合ADC 予以綜合性判斷以提高準確率。ADC 是DWI 診斷方法的主要定量指標[14]，本研究中惡性腫瘤的ADC 均較多形性腺瘤及其他良性腫瘤低，原因為惡性腫瘤的密度較高，細胞間質較小[15]，因而ADC 更低，對腮腺腫瘤的類型鑒別有一定診斷價值。而DCE-MRI 定量分析參數能從分子水平上反映組織的血管分布和血流灌注等情況[16]。惡性腫瘤的Kep較低，其Ve值也低于多形性腺瘤及其他良性腫瘤，高于腺淋巴瘤，可能是因為多形性腺瘤由各上皮結構、黏液樣間質與軟骨基質組成，細胞成分具有多樣性，腫瘤血管外的細胞間隙大，因而Ve高，廓清速率慢，Kep較低，且其血管成分少、強化較慢，同時導致Ktrans較低。腺淋巴瘤則有較高的分化程度，腫瘤較少發(fā)生壞死，細胞成分較均質，因而其Ve低，Kep高[17]。相反，惡性腮腺腫瘤多為低分化，腫瘤壞死率高，細胞外間隙大，對比劑有較長的停留時間，因而Ve高，Kep低[18]。本研究結果表明，Ktrans、Kep、Ve鑒別惡性腫瘤與多形性腺瘤、腺淋巴瘤等良性腮腺腫瘤的閾值分別為0.307 min-1、0.743 min-1、0.435，因此DCE-MRI 定量參數對惡性腮腺腫瘤有一定的鑒別診斷價值。

表7 不同診斷方法對惡性腮腺腫瘤的診斷價值

唾液作為人體體液的一種，其成分主要來自腺體自身的分泌及血液的交換，血液與唾液之間存在非常活躍的物質交換，在機體患有某些疾病時，血液中某些標志物也能在唾液中檢測到，且唾液檢測標本取樣方便、無創(chuàng)[19]。CEA 為酸性糖蛋白，為上皮源性腫瘤細胞功能標志物，其表達要求腫瘤有一定的分化程度，提示上皮具有快速增殖能力。在腺淋巴瘤中，CEA 主要分布于腔細胞，部分乳頭狀突起處細胞的頂端呈強陽性，而在基底細胞無表達。CA125 也屬于糖蛋白類抗原，在正常情況下體液中CA125 的含量較低，當機體患有腫瘤疾病后，細胞產生的CA125增多，體液中其含量也相應升高，因而CA125 水平可反映腫瘤的發(fā)生[20]。LF 是一種主要的鐵結合蛋白，可作為良性病損細胞成熟分化及鑒別有分裂能力細胞的標志物，其在唾液腺組織中主要分布于漿液性腺泡細胞及閏管細胞中。TF 為重要的鐵轉運蛋白，是游離血清環(huán)境下的細胞生長必需因子，主要由肝細胞合成，在上皮組織的主要功能為參與細胞內鐵的轉運及機體的非特異性免疫抑制，其主要分布于腮腺的腺泡細胞、閏管細胞、肌上皮細胞中[21]。雷飛等[22]的研究也發(fā)現(xiàn)，CEA、CA125 水平對腮腺黏液表皮樣癌有著重要的診斷價值。本研究結果也表明，惡性腫瘤的CEA、CA125、LF、TF 水平高于良性腫瘤患者，在良性腫瘤中，腺淋巴瘤的CEA、CA125 水平最高，多形性腺瘤的LF 水平最高，其他良性腫瘤的TF水平最高，表明混合唾液腫瘤標志物CEA、CA125、LF、TF 水平對腮腺腫瘤有一定鑒別價值，聯(lián)合影像學診斷可能有助于提高診斷效能。

DCE-MRI 與DWI 聯(lián)合診斷惡性腮腺腫瘤的AUC值為0.865，敏感度、特異度、準確率分別為85.71%、87.23%、86.96%，與既往研究結果[23]一致，表明DCEMRI 與DWI 聯(lián)合對腮腺腫瘤有一定鑒別價值。而DCE-MRI、DWI 聯(lián)合混合唾液腫瘤標志物后，診斷價值進一步提高，敏感度、特異度、準確率分別達到90.48%、90.43%、90.43%，AUC 值為0.905。DCE-MRI的半定量分析主要依據TIC 類型，A 型TIC 主要存在于多形性腺瘤中，腺淋巴瘤以B 型TIC 為主，C 型TIC 多數為惡性腮腺腫瘤，結合定量參數Ktrans、Kep、Ve能較好地進行鑒別。理論上多形性腺瘤的組織細胞在T2WI 下多表現(xiàn)為高信號，腺淋巴瘤的組織細胞則呈低信號，但由于通常存在上皮細胞分布密集、囊變或出血等因素，MRI 信號均一性受到較強影響，故誤診率較高。DCE-MRI 檢查包含半定量與定量分析，前者的TIC 獲取包括增強幅度、達峰時間及上升斜率在內的半定量參數，通過曲線類型對腫瘤組織學特征進行映射，有一定的鑒別診斷效果，但重復性較差，不同腫瘤TIC 的類型重疊嚴重，而DWI 中的ADC主要受到細胞分化、細胞漿核比例、血液黏稠度影響，不同腮腺腫瘤類型在此方面有一定差異，相較于普通T1、T2平掃診斷鑒別腫瘤良惡性有明顯優(yōu)勢，另外聯(lián)合混合唾液腫瘤標志物檢測，能較好地反映腫瘤良惡性情況，因此將DCE-MRI、DWI 聯(lián)合混合唾液腫瘤標志物可較好地對腮腺腫瘤進行定性診斷，提高鑒別診斷效能[24-25]。但聯(lián)合診斷時也存在一定的誤判率，準確率未達100%，可能與患者檢查配合度影響DCE-MRI 及DWI 檢查結果有關，此外腫瘤標志物的檢測也可能因唾液樣本取材問題而出現(xiàn)誤差。本研究也存在一定不足之處，如研究樣本量較小，患者的混合唾液取材等均可能影響研究結果，后期可進一步擴大樣本量開展相關研究。

綜上所述，DCE-MRI 與DWI 的半定量及定量參數、混合唾液腫瘤標志物對腮腺腫瘤有一定的鑒別診斷效能，值得在臨床推廣應用。