陳鳳枝

慢性阻塞性肺疾病具有患病率高、病死率高、易反復發(fā)作等特點，已成為全球化公共衛(wèi)生問題[1-2]。無錫市部分社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患病率調查結果為8.0%，而安徽省40歲及以上居民中慢性阻塞性肺疾病患病率為9.8%，北京市部分社區(qū)40歲及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率為8.5%，且發(fā)病因素均與吸煙、肺部疾病家族史、使用生物燃料等有關[3-5]。多數(shù)病人經(jīng)規(guī)范藥物治療后病情穩(wěn)定，但若防控措施不到位，出現(xiàn)感染、環(huán)境改變等，會再次急性發(fā)作，迅速出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息或氣促加重等癥狀[6]。急性加重是慢性阻塞性肺疾病病人病死的主要誘因，嚴重影響病人預后[7]。因此，明確慢性阻塞性肺疾病病人急性加重的影響因素，是指導臨床防治的基礎?；诖耍狙芯恳晕以郝宰枞苑渭膊?30例為研究對象，經(jīng)Logistic回歸模型分析其急性加重的影響因素，以加強防治，減少急性加重發(fā)作?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月我院收治的130例慢性阻塞性肺疾病病人為研究對象，均符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實踐版·2018)》[8]中診斷標準，參照指南中相關方法規(guī)范治療后均處于穩(wěn)定期，穩(wěn)定期仍按照指南相關要求進行治療，第一秒呼氣容積/用力肺活量的比值(FEV1/FVC)<70%；出院后采用電話與門診隨訪的方式隨訪半年，根據(jù)病人癥狀表現(xiàn)及《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》[9]中相關標準判斷病人是否出現(xiàn)急性加重。排除非肺源性肝腦腎功能障礙、合并肺炎、肺結核、肺癌、肺栓塞、心力衰竭、氣胸等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

1.2.1 病人一般資料調查 采取自制病人一般資料調查問卷進行調查，內容包括性別、年齡、體質指數(shù)(BMI)、病程、文化程度、家庭人均月收入、住院時間、康復鍛煉方式、定期復診、吸煙、第一秒呼氣容積占預計值百分比(FEV1% pred)、慢性呼吸衰竭、營養(yǎng)情況、接種流感疫苗、穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)評分。

1.2.2 調查工具 ①慢性呼吸衰竭：靜息狀態(tài)吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭，單純動脈血氧分壓降低則為1型呼吸衰竭。②營養(yǎng)情況：由營養(yǎng)師根據(jù)白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)進行評估，PA<150 mg/L、ALB<35 g/L為營養(yǎng)不良。③CAT評分：包括6項主觀指標(情緒、精力、睡眠、胸悶、咳痰、咳嗽)和2項耐受力指標(運動耐力、日常運動影響)，得分范圍0～40分，≤10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴重影響，31～40分為非常嚴重影響。

1.2.3 質量控制 為確保調查準確真實性采取Epi Data 3.02雙人雙錄模式，并進行一致性檢驗。調查時對若干問題進行隨機抽查復核及回訪復查，對比兩次調查一致性；數(shù)據(jù)錄進數(shù)據(jù)庫，核實完整性、準確性，填補缺漏項、糾正錯誤記錄。

1.3 觀察指標 出院后隨訪半年，統(tǒng)計出現(xiàn)急性加重例數(shù)，分析急性加重的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料采用例數(shù)/頻數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，采用Logistic回歸模型進行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 本研究130例慢性阻塞性肺疾病病人均有效治療后均處于穩(wěn)定期，出院后隨訪半年，4例失訪，126例獲得有效隨訪，39例出現(xiàn)急性加重，發(fā)生率為30.95%(39/126)。

2.2 穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人出現(xiàn)急性加重的單因素分析 是否出現(xiàn)急性加重的慢性阻塞性肺疾病病人的性別、年齡、BMI、病程、文化程度、家庭人均月收入、住院時間、康復鍛煉方式、定期復診情況對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，吸煙、FEV1% pred、慢性呼吸衰竭、營養(yǎng)不良、接種流感疫苗、穩(wěn)定期CAT評分對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人出現(xiàn)急性加重的單因素分析 單位：例(%)

2.3 賦值 將表1差異有統(tǒng)計學意義的變量吸煙、FEV1% pred、慢性呼吸衰竭、營養(yǎng)不良、接種流感疫苗、穩(wěn)定期CAT評分作為自變量，是否出現(xiàn)急性加重為因變量，具體賦值見表2。

表2 變量賦值

2.4 穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人出現(xiàn)急性加重的多因素分析 經(jīng)Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1% pred、慢性呼吸衰竭、營養(yǎng)不良、接種流感疫苗、穩(wěn)定期CAT評分是穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人出現(xiàn)急性加重的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人出現(xiàn)急性加重的多因素分析

3 討論

據(jù)相關報道數(shù)據(jù)顯示，大約有20%慢性阻塞性肺疾病病人發(fā)生急性加重后不能恢復至加重前狀態(tài)，造成病情持續(xù)進展，而急性加重次數(shù)及嚴重程度是影響病人預后的關鍵因素[10-11]。慢性阻塞性肺疾病急性加重是一個復雜的病理過程，由多種因素參與，因此有效篩選預警指標，加強疾病防治至關重要。

目前，受細菌或病毒感染、個人生活行為及環(huán)境等多方面的因素影響，致使氣道痙攣，氣流受限，穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人出現(xiàn)急性加重的風險仍較高[12-13]。穆迪[14]研究表明，穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人經(jīng)小劑量阿奇霉素聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑治療，出院1年內平均急性加重發(fā)作次數(shù)為(1.02±0.28)次。但吳士恒等[15]研究結果則顯示，慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期病人經(jīng)維生素D治療后半年內急性加重率為8%。本研究調查結果顯示，慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期病人隨訪半年，急性加重發(fā)生率為30.95%(39/126)，與上述結果存在一定差異，可能與病人出院后行為習慣、生活環(huán)境、醫(yī)療條件等多方面因素有關。本研究還采用Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1% pred、慢性呼吸衰竭、營養(yǎng)不良、接種流感疫苗、穩(wěn)定期CAT評分是穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人出現(xiàn)急性加重的影響因素(P<0.05)。FEV1% pred是判斷慢性阻塞性肺疾病病人病情嚴重程度的客觀指標，穩(wěn)定期CAT評分主要用于評估慢性阻塞性肺疾病病人癥狀及運動耐受情況，二者均與病人肺功能受損情況密切相關，可有效預測急性加重風險。慢性呼吸衰竭多發(fā)于慢性阻塞性肺疾病末期階段，病人出現(xiàn)明顯低氧血癥，甚至出現(xiàn)酸堿平衡紊亂，且慢性呼吸衰竭與慢性阻塞性肺疾病的病理過程相互影響，進一步加重氣流受限，增加急性加重風險[16]。呼吸道病毒感染是導致慢性阻塞性肺疾病病人病情急性加重的主要原因之一，病毒定植于病人下呼吸道后會改變呼吸道微生態(tài)，尤其是流感病毒，會增加病人對細菌的易感性，而流感疫苗是預防和控制流感的重要措施，對減少流感病毒誘發(fā)的呼吸道感染具有積極作用，而接種流感疫苗不僅有利于預防病毒感染，還可有效預防繼發(fā)性細菌感染，在慢性阻塞性肺疾病病人急性加重預防中具有重要作用[17]。國內外多項慢性阻塞性肺疾病診療指南中提出其病變因素不僅與肺部有關，還包括部分肺外效應，其中營養(yǎng)情況為肺外效應之一[18-20]。王紅等[21]研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人存在Th17/Treg細胞失衡，免疫功能降低且病人營養(yǎng)狀況越差，Th17/Treg細胞失衡情況越嚴重，營養(yǎng)狀況越好，病人癥狀和體征恢復時間越短。主要是因為慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人因呼吸功能降低需增加呼吸功，加之炎性反應，造成能量消耗增加，同時急性加重病人能量攝入較差，且長期缺氧，會出現(xiàn)二氧化碳潴留，消化道吸收率隨之降低。而營養(yǎng)不良會導致內環(huán)境紊亂，降低病人免疫功能，促使肌蛋白分解，改變肌纖維結構，致使呼吸肌萎縮，進一步加重氣流阻塞，因此急性加重發(fā)作風險更高。

針對上述因素，制訂以下防治策略：①定期監(jiān)測病人肺功能變化，穩(wěn)定期根據(jù)病情變化情況嚴格遵醫(yī)囑服藥治療；②對于合并慢性呼吸衰竭病人維持氧療，及時糾正病人血氣指標；③加強健康宣教，明確病毒、細菌感染對病情進展的危害，提高流感疫苗接種率；④注重營養(yǎng)監(jiān)測，定期采用營養(yǎng)風險篩查評價工具(NRS2002)等進行營養(yǎng)評估，對存在營養(yǎng)風險者及時就醫(yī)，加強營養(yǎng)管理。

綜上所述，F(xiàn)EV1% pred、慢性呼吸衰竭、營養(yǎng)不良、接種流感疫苗、穩(wěn)定期CAT評分等因素均與慢性阻塞性肺疾病病人急性加重有關，針對以上因素臨床應構建科學有效的預警體系，加強疾病管理降低急性加重的發(fā)生風險。