伍治強 王 洪 曾小飛 李 英 何東升 馬瑞東 賈維坤

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胸心外科，成都 610500)

電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)已被廣泛應(yīng)用于胸部疾病的診斷和治療。胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)已廣泛普及。劍突下前縱隔腫瘤切除術(shù)是近年來發(fā)展起來的新術(shù)式。1999年Kido等[1]首次報道3例劍突下入路前縱隔良性病變切除術(shù)。這種方法不經(jīng)過肋間操作，避免損傷肋間神經(jīng)，術(shù)后疼痛減輕，恢復快。一般劍突下胸腔鏡手術(shù)多為三孔，近年來，由于單孔胸腔鏡發(fā)展迅速，劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)得以快速發(fā)展。劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)由于前縱隔空間狹小，單孔操作有難度，用胸骨拉鉤提升胸骨，擴大胸骨后操作空間可降低手術(shù)難度[2]。胸骨拉鉤需要特殊器械，同時有新的創(chuàng)傷，2020年3月開始我們嘗試用單孔套管穿刺器行充氣式劍突下單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)，術(shù)中制造人工氣胸，明顯擴大胸骨后操作空間，手術(shù)安全簡便，取得滿意的效果。2020年3月～2021年5月我科應(yīng)用單孔套管穿刺器行充氣式劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)治療20例胸腺腫瘤，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例。年齡26～75歲，平均44.2歲。1例表現(xiàn)為眼瞼下垂伴活動乏力，其余19例體檢胸部CT示前縱隔占位。胸部CT提示前縱隔占位，最大徑1.9～5.0 cm(平均3.1 cm)。實驗室檢查包括血常規(guī)、生化、凝血功能等未見異常。既往體健，無其他病史。

病例選擇標準：①胸部CT提示前縱隔腫瘤最大徑≤5 cm[3]；②影像學檢查顯示包膜完整，提示為非侵襲性腫瘤；③腫瘤與周圍組織(大血管、肺及心包等)存在潛在的間隙；④無遠處轉(zhuǎn)移及VATS禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 日本Olympus高清胸腔鏡系統(tǒng)(包括10 mm 30°一體胸腔鏡)，一次性單孔套管穿刺器、胸腔鏡器械及45 cm強生超聲刀。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前準備與常規(guī)VATS相同?；A(chǔ)麻醉聯(lián)合全身麻醉，單腔氣管插管。并腿平臥位，雙上肢貼于胸部兩側(cè)。切口位置選取劍突下2 cm橫行切口(圖1)，長約3 cm。置入單孔套管穿刺器套裝(圖2)。人工氣胸，壓力為8～12 cm H2O。采用10 mm 30°一體胸腔鏡。術(shù)者站在患者右側(cè)，扶鏡手站在患者左側(cè)。切開皮膚及皮下組織，縱行切開腹白線，于劍突后方分離進入縱隔，雙側(cè)切開胸膜，切除腫瘤及周圍組織。若考慮為胸腺瘤行胸腺擴大切除術(shù)，范圍包括上至左無名靜脈上方胸腺左右上極，下至膈肌，雙側(cè)至膈神經(jīng)。胸腺靜脈用Hem-o-lok夾閉或超聲刀切斷?？v隔引流管可用橡膠管。皮內(nèi)美容縫合，管周皮下肌肉“8”字縫合預(yù)置線，拔管時閉合切口。8例后免除引流管，關(guān)閉腹白線前鼓肺排氣。

圖1 劍突下手術(shù)切口 圖2 一次性單孔套管穿刺器套裝

2 結(jié)果

20例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸及增加輔助切口。手術(shù)時間平均110 min(60～150 min)，出血量平均50 ml(10～80 ml)。8例胸腔閉式引流管引流1～3 d，平均1.5 d。無死亡，12例少量胸腔積液未處理，自行吸收。術(shù)后平均住院3 d(2～6 d)。術(shù)后病理：胸腺瘤13例(合并重癥肌無力1例，病理為胸腺瘤)，Masaoka分期為Ⅰ期10例，Ⅱ期3例，合并重癥肌無力患者為輕度全身型；胸腺囊腫5例；胸腺增生2例。20例術(shù)后隨訪1～12個月，中位隨訪時間6個月，無復發(fā)及其他并發(fā)癥。合并重癥肌無力患者手術(shù)后藥物未減量。

3 討論

前縱隔是縱隔腫瘤的高發(fā)部位，常見為胸腺瘤、心包囊腫、畸胎瘤等，其中胸腺瘤最為多見，約占前縱隔腫瘤的50%[4]。前縱隔腫瘤多數(shù)無明顯癥狀，常在體檢時發(fā)現(xiàn)。手術(shù)切除是治療前縱隔腫瘤的常用方法，多采用胸骨正中切口。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，VATS已被廣泛應(yīng)用于胸部疾病的診斷和治療。VATS縱隔腫瘤切除術(shù)已普及，手術(shù)徑路包括經(jīng)側(cè)胸、頸部和劍突下[1，5～7]。

劍突下縱隔腫瘤切除術(shù)是近年來發(fā)展起來的新術(shù)式。該手術(shù)入路能很好顯露前縱隔，獲得與正中開胸類似的手術(shù)視野，清晰顯露雙側(cè)膈神經(jīng)，降低術(shù)中誤傷可能，在前縱隔腫瘤的手術(shù)治療中具有獨特的優(yōu)勢。這種手術(shù)方法不經(jīng)過肋間操作，避免損傷肋間神經(jīng)，術(shù)后疼痛減輕，恢復快；切口位置低，具有一定的美容作用。一般劍突下胸腔鏡手術(shù)為劍突及肋弓下三孔[8]。劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)由于前縱隔空間狹小，手術(shù)操作有一點難度。Okuda等[9]在肋間另做一操作孔以方便手術(shù)操作。胸骨拉鉤需要特殊器械，同時有一定的創(chuàng)傷。在肋間另做一操作孔，增加創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛的作用降低。為克服經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)前縱隔空間狹小的困難，我們嘗試運用一次性單孔套管穿刺器行經(jīng)劍突下充氣式單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)，術(shù)中制造人工氣胸，明顯擴大胸骨后操作空間，降低手術(shù)難度。

一次性單孔套管穿刺器一般是應(yīng)用于腹部單孔手術(shù)的裝置，由密封體和切口保護套組成。密封體上有一個進氣管和一個排氣管，另有數(shù)個套管穿刺器。我們應(yīng)用一次性單孔套管穿刺器行劍突下充氣式單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)20例，手術(shù)安全簡便，效果滿意。我們的體會是：①手術(shù)切口一般選擇在劍突下2 cm，距離劍突太近，器械進入后操作上縱隔會比較困難，太遠潛行距離太長。切口一般為橫行切口，長約3 cm，因為縱行切口為長橢圓形，器械容易互相干擾。若雙側(cè)肋弓夾角過小(<70°)，橫切口太短，考慮行縱行切口。②切口一般不需要切除劍突，影響操作時可予切除。③切口通道需要縱行切開腹白線，經(jīng)腹膜外脂肪分離經(jīng)胸骨后進入縱隔，建議鈍銳結(jié)合分離，銳性分離為主，注意避免腹膜損傷，損傷后可立即縫合，以免氣體進入腹腔影響前縱隔空間，對體瘦病人尤需注意。④胸骨后操作盡量緊貼胸骨后操作，徹底止血，避免殘留脂肪及出血影響鏡頭。⑤手術(shù)器械建議用長超聲刀(45 cm)進行，可以更好止血及操作，同時對左無名靜脈上方組織更好分離切除；胸腔鏡建議選用一體鏡，可以減少胸腔鏡與器械的干擾。⑥主刀一般位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者左側(cè)，鏡頭一般先進入患者右側(cè)胸腔后再作調(diào)整。⑦開展手術(shù)初期，我們置放縱隔引流管引流，由于術(shù)后引流較少，遂后期免除引流管，患者胸腔少量積液可自行吸收，無需特殊處理，患者舒適度明顯提高。⑧術(shù)中較為困難之處為切口通道的建立，充氣式方法可明顯降低難度，但要熟悉解剖；另外，分離左無名靜脈也需注意，若不慎損傷，可予按壓，必要時在肋間另開孔處理，一般在出血側(cè)胸骨旁第2肋間開孔或切口，按壓縫合止血。⑨單孔套管穿刺器充氣后，手術(shù)操作空間明顯增加，但多個器械在一個單孔內(nèi)操作，需要主刀與助手協(xié)調(diào)配合，方可減少器械干擾。器械進入時，主刀器械先進入，鏡頭跟進；器械退出時，鏡頭先退出，防止污染鏡頭。扶鏡手要有預(yù)判，這樣和主刀醫(yī)生才能配合默契，在切除胸腺左上極時尤需注意。我們有單孔胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗[10]，更易適應(yīng)此手術(shù)操作。

總之，我們認為劍突下充氣式單孔胸腔鏡胸腺腫瘤切除術(shù)，手術(shù)視野及空間明顯改善，手術(shù)簡便易行，患者術(shù)后疼痛輕，值得臨床推廣。