覃 斌 覃鶴林 吳清國(guó) 梁毅文 黃壽付 季漢初 李長(zhǎng)贊 梁陽(yáng)冰

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院 貴港市人民醫(yī)院泌尿外科，貴港 537100)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是老年男性常見(jiàn)的疾病，隨著社會(huì)老齡化，發(fā)病有增多的趨勢(shì)，手術(shù)是治療BPH的有效方法[1,2]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但因出血較多，有腺體殘留，易復(fù)發(fā)[4,5]，對(duì)放置心臟支架、長(zhǎng)期服用抗凝藥的患者有一定禁忌[6]。目前，以經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(homium laser enucleation of the prostate，HOLEP)為主流的術(shù)式在臨床上得到廣泛應(yīng)用[7], 具有出血少，剜除前列腺?gòu)氐祝瑹o(wú)電切綜合征，住院時(shí)間短，無(wú)需停用抗凝藥的優(yōu)點(diǎn)，能提高患者的生活質(zhì)量，臨床效果好，安全性高。我院2017年11月～2019年7月HOLEP或TURP治療良性列腺增生癥143例，比較2種術(shù)式的臨床效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究143例，年齡60～92歲，平均70.9歲。尿頻、夜尿增多、尿線斷續(xù)、尿線細(xì)而無(wú)力、射程變短等進(jìn)行性排尿困難表現(xiàn)82例，尿潴留61例。直腸指診：前列腺增大，質(zhì)韌，有彈性，中間溝變平或隆起。有結(jié)節(jié)或血清前列腺特異性抗原增高者先行前列腺穿刺活檢排除前列腺癌。病人根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況選擇術(shù)式(HOLEP應(yīng)用的鈥激光光纖較貴)，HOLEP組75例，TURP組68例。HOLEP組前列腺體積[CT/MR測(cè)定值計(jì)算體積(ml)=0.52×前后徑×左右徑×上下徑(cm)]>80 ml 26例；合并膀胱結(jié)石11例(結(jié)石單發(fā)7例，多發(fā)結(jié)石4例；直徑0.5～2.5 cm，平均1.6 cm)；TURP術(shù)后復(fù)發(fā)28例；合并原發(fā)性高血壓18例，慢性阻塞性肺3例，糖尿病14例，冠心病8 例(放置心臟支架5例)，長(zhǎng)期口服阿司匹林等抗凝藥16例(均未停用抗凝藥)，陳舊性心肌梗死2例，腦血栓后遺癥4例。TURP組前列腺體積>80 ml 30例；合并膀胱結(jié)石9例(結(jié)石單發(fā)5例，多發(fā)結(jié)石4例；直徑0.5～2.7 cm,平均1.5 cm)；TURP術(shù)后復(fù)發(fā)19例；合并原發(fā)性高血壓20例，糖尿病18例，冠心病2例,長(zhǎng)期口服阿司匹林等抗凝藥10例(術(shù)前停藥2周)，腦血栓后遺癥7例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，經(jīng)直腸指診、B超、CT/MR、PSA檢查，符合《外科學(xué)》[8]BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)；排尿梗阻嚴(yán)重、殘余尿>50 ml或BPH導(dǎo)致的并發(fā)癥如反復(fù)尿潴留、反復(fù)泌尿系感染、膀胱結(jié)石、繼發(fā)性上尿路積水，藥物治療效果不佳而全身情況能夠耐受手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿道狹窄，不能順利插入操作鏡；神經(jīng)源性膀胱、嚴(yán)重尿道狹窄、不穩(wěn)定膀胱；合并前列腺癌；合并膀胱逼尿肌無(wú)力；合并嚴(yán)重心肺腦血管疾病，或半年內(nèi)因心、腦血管放置支架者；精神病患者；合并凝血功能障礙；合并嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 HOLEP組采用美國(guó)科醫(yī)人公司100 W鈥激光機(jī)，鈥激光輸出:80 W、2.0 J、40 Hz，550 μm光纖，鈥激光剜除操作鏡，組織刨削器。TURP組采用英國(guó)佳樂(lè)雙極等離子電切鏡，電切功率200 W，電凝功率100 W。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前均做好圍術(shù)期的準(zhǔn)備。2組均采用腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉。

1.2.2.1 HOLEP組 膀胱截石位，經(jīng)尿道插入鈥激光剜除操作鏡，觀察尿道、前列腺、膀胱的情況，鈥激光剜除的能量2.0～2.5 J，頻率40 Hz，激光止血參數(shù)COUN，80 Hz。合并膀胱結(jié)石者先進(jìn)行鈥激光碎石。三葉剜除法：于精阜旁左側(cè)“溝槽”處切開(kāi)尿道黏膜，找到前列腺包膜和增生腺體間界限，于5鐘點(diǎn)處沿中葉和左側(cè)葉腺體間隙從后向前或從前向后成“縱溝”分離到膀胱頸口肌性組織處。同法于精阜旁右側(cè)“溝槽”處切開(kāi)尿道黏膜，找到前列腺包膜和增生腺體間界限，于7點(diǎn)處沿中葉和右側(cè)葉腺體間隙從后向前或從前向后成“縱溝”，分離到膀胱頸口肌性組織處。于精阜前1 cm處橫行離斷尿道黏膜和腺體組織。結(jié)合鏡鞘推挑和鈥激光爆破切割技術(shù)將中葉組織完全剝離并推入膀胱腔內(nèi)。然后剜除左側(cè)葉和右側(cè)葉，仔細(xì)修整創(chuàng)面和徹底止血。更換組織刨削器，粉碎前列腺組織并吸出體外。留置F20三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)沖洗12～24 h。

1.2.2.2 TURP組 經(jīng)尿道插入F26電切鏡，觀察尿道、前列腺、膀胱的情況，自膀胱頸口6點(diǎn)鐘位至前列腺尖部切除中葉到前列腺纖維環(huán)的外科包膜，再分別切除左右兩側(cè)葉，處理前列腺尖部，修整切割創(chuàng)面并徹底止血，取出組織碎片送檢，留置F20三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)沖洗膀胱。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從剜除前列腺或電切前列腺開(kāi)始至操作結(jié)束留置導(dǎo)尿管，不包括碎石時(shí)間)、血紅蛋白下降幅度(出院前1天與術(shù)前1天差值)、前列腺標(biāo)本重量、住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征正常平穩(wěn)，一般情況好，能自行下床行動(dòng)，能自行排尿)、導(dǎo)尿管留置時(shí)間(拔管標(biāo)準(zhǔn)：停止膀胱沖洗后，無(wú)肉眼血尿，尿色清)、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后IPSS、QOL、Qmax、RUV及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HOLEP組血紅蛋白下降幅度明顯小于TURP組，前列腺標(biāo)本重量明顯大于TURP組，膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于TURP組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 并發(fā)癥

HOLEP組并發(fā)癥發(fā)生率21.3% (16/75)：術(shù)后出血1例，經(jīng)留置尿管后血尿消失；假性尿失禁5例，術(shù)后均行盆底功能鍛煉；明顯膀胱刺激征2例，對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)；暫時(shí)性排尿困難8例，留置尿管1～2 d，拔尿管后排尿均正常；無(wú)尿道狹窄和包膜穿孔發(fā)生。TURP組并發(fā)癥25.0%(17/68)：術(shù)后出血3例，其中1例主要是術(shù)后血壓明顯升高未能及時(shí)降壓所致，經(jīng)舌下含服硝苯地平，使用止血藥，持續(xù)牽引導(dǎo)尿管、加快膀胱持續(xù)沖洗，出血停止，另2例術(shù)前停用抗凝藥，術(shù)后服用抗凝藥引起，再次停用抗凝藥，出血停止；假性尿失禁3例，術(shù)后均行盆底功能鍛煉；嚴(yán)重膀胱刺激征7例，對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)；暫時(shí)性排尿困難4例，留置尿管1～2 d，拔尿管后排尿均正常。2組均無(wú)尿道狹窄和包膜穿孔發(fā)生，2組并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.603)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較

2.3 隨訪

2組全部隨訪半年，術(shù)后第1、3個(gè)月進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。HOLEP組 5例尿失禁，其中4例進(jìn)行盆底功能訓(xùn)練1個(gè)月，1例訓(xùn)練6個(gè)月尿失禁均消失。TURP組為3例尿失禁，其中2例進(jìn)行盆底功能訓(xùn)練1個(gè)月，1例訓(xùn)練6個(gè)月尿失禁均消失。2組QOL評(píng)分、Qmax比較差異有顯著性(P均=0.000)，2組間IPSS、RUV差異無(wú)顯著性(P>0.05)；2 組IPSS、Qmax組間和時(shí)間有交互作用(P<0.05)；QOL評(píng)分、RUV組間和時(shí)間無(wú)交互作用(P>0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

BPH是引起老年男性下尿路梗阻最常見(jiàn)的疾病[9]，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，BPH患病率有升高的趨勢(shì)。BPH引起下尿路梗阻，保守治療無(wú)效，應(yīng)手術(shù)治療。開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，留置導(dǎo)尿管和臥床時(shí)間長(zhǎng)，易引起肺部感染和尿路感染，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著醫(yī)療器械設(shè)備和新技術(shù)的出現(xiàn)，腔內(nèi)治療BPH成為主流[10]，TURP有創(chuàng)面出血多、組織切除不徹底的缺點(diǎn)。鄭少波等[11]首先開(kāi)展前列腺剜除術(shù)，克服上述缺點(diǎn)，成為外科治療BPH的主流方法。從解剖上講，前列腺剜除術(shù)是在前列腺包膜內(nèi)進(jìn)行剜除，具有與開(kāi)放性手術(shù)相同的特點(diǎn)，不僅腺體處理干凈，無(wú)復(fù)發(fā)，而且出血少，避免水中毒。鈥激光的出現(xiàn)為治療BPH提供新的方法[12]。鈥激光是一種脈沖激光，波長(zhǎng)2140 nm，位于水的吸收波長(zhǎng)峰值范圍內(nèi)，能被水高度吸收，穿透組織深度0.4 mm，主要被組織中的水吸收，并以脈沖的方式激發(fā)，產(chǎn)生汽化[13，14]。鈥激光的特性決定其優(yōu)勢(shì)，汽化產(chǎn)生的氣泡使前列腺包膜與腺體之間“撕裂”分離，同時(shí)也可對(duì)前列腺包膜與腺體組織的之間粘連纖維素進(jìn)行切除，創(chuàng)面平整，易于止血。因熱損傷主要在表層組織，對(duì)組織損傷小，同時(shí)是在包膜內(nèi)剜除，手術(shù)解剖層面具有與開(kāi)放性手術(shù)相同的特點(diǎn)[15]，故切除的前列腺組織更多。HOLEP組標(biāo)本為(59.3±18.5)g，明顯多于TURP組(50.7±14.1)g(P=0.002),提示HOLEP剜除前列腺組織更徹底。

鈥激光激發(fā)出的能量能被血紅蛋白吸收，使血管內(nèi)的血紅蛋白“碳化”而達(dá)到凝止血的目的。HOLEP術(shù)中當(dāng)前列腺包膜與腺體之間“撕裂”分離時(shí)，包膜內(nèi)血管走向清晰可見(jiàn)，對(duì)血管點(diǎn)對(duì)點(diǎn)預(yù)止血，止血更徹底，幾乎無(wú)出血，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，對(duì)凝血功能影響不大，效果更好。El等[16]報(bào)道服用抗凝藥物組和非抗凝組BPH患者行HOLEP，2組輸血率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。徐冀東等[17]對(duì)長(zhǎng)期抗凝治療的15例BPH和未服用抗凝劑26例BPH進(jìn)行比較，鈥激光前列腺剜除術(shù)圍術(shù)期不停用抗凝劑并不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，可降低患者因停用抗凝劑所致的血栓風(fēng)險(xiǎn)。TURP術(shù)中是先電切后止血，是通過(guò)電凝使創(chuàng)面形成焦痂達(dá)到止血，焦痂一旦脫落，創(chuàng)面會(huì)再出血，術(shù)后還有遲發(fā)性出血的可能，術(shù)前服用抗凝劑會(huì)增加術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。王旭剛等[18]對(duì)年齡超過(guò)80歲合并糖尿病、腦梗死、原發(fā)性高血壓、冠心病，術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物者行HOLEP，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，一定程度上證明該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和安全性。因此，對(duì)于服用抗凝藥物的BPH患者，HOLEP是一種安全有效的治療手段。本研究TURP組血紅蛋白下降幅度明顯高于HOLEP組(P=0.000)。HOLEP具有止血徹底的優(yōu)勢(shì)，所以接受前列腺鈥激光剜除術(shù)的患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間短，膀胱沖洗時(shí)間短，甚至術(shù)后可不留置尿管，可以不沖洗膀胱，12～24 h內(nèi)可以出院，可作為日間手術(shù)開(kāi)展[19]。隨著國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革，前列腺鈥激光剜除術(shù)作為日間手術(shù)越來(lái)越凸顯其優(yōu)勢(shì)：①作為日間手術(shù)，患者在入院前已經(jīng)完成檢查，做好全身狀況的評(píng)估，縮短術(shù)前圍手術(shù)期的時(shí)間，縮短住院時(shí)間，減少住院的費(fèi)用；②由于住院時(shí)間短，提高病床的周轉(zhuǎn)率，對(duì)于床位資源嚴(yán)重不足的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，是一個(gè)很好解決“住院難”的辦法；③患者可早期起床活動(dòng)，24 h內(nèi)拔尿管，減少尿路感染的機(jī)會(huì)，快速康復(fù)；④嚴(yán)格控制陪護(hù)，也是疫情防控的要求，減少院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，減輕家庭的負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論膀胱沖洗、術(shù)后留置導(dǎo)尿管還是術(shù)后住院時(shí)間，HOLEP組均明顯短于TURP組(P均=0.000)。由于鈥激光是一種固體脈沖激光，是用氪閃爍光源激活嵌在釔-鋁-石榴石晶體上的稀有元素鈥產(chǎn)生的脈沖式近紅外線激光。鈥激光光纖傳導(dǎo)光，不導(dǎo)電，光纖無(wú)電流經(jīng)過(guò)，所以對(duì)人體無(wú)電流作用。心臟支架或起搏器均為金屬，均有導(dǎo)電的功能，TURP在人體上有電流通過(guò)，對(duì)安置有心臟支架或起搏器患者的心臟有影響，可以引起心律失常，TURP不適宜應(yīng)用于安置有心臟支架或起搏器患者的前列腺手術(shù)[7]。HOLEP組放置心臟支架5例，術(shù)中、術(shù)后心電未見(jiàn)異常。這些優(yōu)點(diǎn)是TURP不能媲美的，所以前列腺鈥激光剜除術(shù)的適應(yīng)證比TURP廣。

鈥激光通過(guò)光纖頭在水環(huán)境中吸收激光能量，產(chǎn)生熱電離而形成等離子體，后者以超音速膨脹崩潰，產(chǎn)生很強(qiáng)的沖擊波，結(jié)石受到?jīng)_擊波的作用被破壞而粉碎[20,21],其瞬間能量高，可粉碎各種成分和密度的結(jié)石,對(duì)于BPH合并膀胱結(jié)石者，用剜除器械結(jié)合鈥激光進(jìn)行膀胱碎石后，即可直接下一步行前列腺鈥激光剜除術(shù)。TURP對(duì)膀胱結(jié)石卻無(wú)能為力，必須借助其他碎石工具處理結(jié)石后，才能行前列腺電切術(shù)。

尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)是評(píng)價(jià)前列腺術(shù)后重要指標(biāo)。術(shù)后1、3個(gè)月尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)顯示，2 組間QOL評(píng)分、Qmax比較有顯著性差異(F組間=18.874，P組間=0.000；F組間=17.757,P組間=0.000)，提示HOLEP組術(shù)后QOL評(píng)分、Qmax明顯優(yōu)于TURP組，改善更明顯，HOLEP組在生活質(zhì)量改善更占有優(yōu)勢(shì)[5]；2 組間IPSS評(píng)分、RUV比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。腔內(nèi)治療BPH的并發(fā)癥包括術(shù)后出血、尿失禁、膀胱刺激征、排尿困難和尿道狹窄等[22]。雖然發(fā)生率不高，但也會(huì)引起患者心理上的壓力，故不容忽視。HOLEP組術(shù)后出血1例，主要原因是術(shù)后尿液清亮，術(shù)后12 h拔除尿管，因尿道水腫，患者不能排尿，引起尿潴留，導(dǎo)致創(chuàng)面出血，經(jīng)留置尿管后血尿消失。TURP組術(shù)后出血3例：1例術(shù)后2 h出現(xiàn)出血，主要是術(shù)后血壓明顯升高未能及時(shí)降壓所致，經(jīng)舌下含服硝苯地平降壓，止血藥止血，持續(xù)牽引導(dǎo)尿管、加快膀胱持續(xù)沖洗速度，出血停止；另2例術(shù)前停用抗凝藥，術(shù)后服用抗凝藥引起，再次停用抗凝藥，出血停止。HOLEP組尿失禁5例，發(fā)生率6.7%(5/75)，TURP組3例，發(fā)生率4.4%(3/68)，均為假性尿失禁。前者主要是開(kāi)展手術(shù)的早期，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作鏡鞘擺動(dòng)牽拉、擠壓尿道擴(kuò)約肌幅度過(guò)大，引起括約肌功能暫時(shí)性損傷，因此，術(shù)中避免暴力操作，以免引起尿道括約肌損傷。后者主要是高齡患者尿道括約肌組織較為脆弱和松散，同時(shí)在前列腺尖部止血時(shí)輕度灼傷尿道外括約肌所致。兩者均行盆底功能鍛煉，術(shù)后半年內(nèi)痊愈。施安等[23]報(bào)道68例HOLEP術(shù)后尿失禁發(fā)生率為5.76%，認(rèn)為高齡、合并糖尿病及手術(shù)時(shí)間≥40 min是術(shù)后發(fā)生壓力性尿失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2組膀胱刺激征雖有不同的發(fā)生率，主要原因是膀胱炎癥較重引起，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。2組術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性排尿困難主要是前列腺較小、術(shù)后尿道水腫所致，留置導(dǎo)尿管1～2 d，排尿均可正常。本研究2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.603)。

總之，HOLEP治療BPH出血少，剜除前列腺?gòu)氐?，縮短膀胱沖洗、導(dǎo)尿管留置及住院時(shí)間，可作為日間手術(shù)，適用于放置心臟支架、長(zhǎng)期服用抗凝藥的患者，臨床效果好，安全性高。