馮 莉，明靜祎，張 瀛

足月胎膜早破占胎膜早破的60%，是指妊娠≥37周的胎膜早破，有報(bào)道顯示，足月胎膜早破發(fā)生率為5%～17%，是產(chǎn)科高發(fā)性產(chǎn)前并發(fā)癥，且30%～40%的早產(chǎn)與胎膜早破相關(guān)[1-2]。胎膜早破發(fā)生后產(chǎn)婦將失去天然屏障，為病原菌入侵生殖道、進(jìn)入子宮腔創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，極易誘發(fā)宮腔感染，進(jìn)而造成多種母嬰并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦及嬰兒健康構(gòu)成極大威脅[3-4]。高齡產(chǎn)婦身體機(jī)能有所退化，是胎膜早破的高發(fā)群體，而現(xiàn)有文獻(xiàn)在此方面的研究多側(cè)重于未足月胎膜早破，缺乏對(duì)足月胎膜早破的研究，未能對(duì)高齡產(chǎn)婦足月胎膜早破危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)化分析，更未建立相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型[5]。為了確保臨床足月胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理的科學(xué)性，本研究選擇2019年6月—2021年6月我院收治的300例高齡初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，經(jīng)單因素分析、多因素Logistic回歸分析確定足月胎膜早破危險(xiǎn)因素，結(jié)合變量構(gòu)建高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理模型，并通過受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC)分析、外部驗(yàn)證明確模型預(yù)警評(píng)估效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2019年6月—2021年6月收治的高齡初產(chǎn)婦300例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥35歲；初產(chǎn)婦；孕周≥37周；自愿參與研究，且配合隨訪調(diào)查；臨床資料完整，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤或重大器官病變；既往有精神疾病史，難以正常溝通交流；伴有嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥。按組間基礎(chǔ)資料有匹配性原則實(shí)施分組，對(duì)照組210例，觀察組90例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集方法 ①一般資料量表：綜合相關(guān)文獻(xiàn)、結(jié)合科室專家意見，設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查量表，量表調(diào)查內(nèi)容包括孕產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、流產(chǎn)史、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、生殖道感染、前置胎盤、子宮畸形、胎位異常及子宮畸形等。②一般資料收集：根據(jù)回顧分析法收集產(chǎn)婦一般資料，護(hù)理人員從病例系統(tǒng)調(diào)取產(chǎn)婦資料，并按一般資料量表調(diào)查逐項(xiàng)錄入信息，完成后讀取量表信息內(nèi)容，核對(duì)其與病例系統(tǒng)信息的一致性；將一般資料量表交予產(chǎn)婦，核對(duì)量表內(nèi)容信息的正確度，如存在錯(cuò)誤，則現(xiàn)場(chǎng)修改并交由產(chǎn)婦核查，核查無(wú)誤后由產(chǎn)婦簽字確認(rèn)。

1.2.2 足月胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn) 研究根據(jù)“胎膜早破的診斷及處理指南”中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷高齡初產(chǎn)婦是否發(fā)生足月胎膜早破。①臨床癥狀：如產(chǎn)婦伴有突發(fā)性陰道流液、無(wú)控制性漏尿；外陰較其他時(shí)候濕潤(rùn)。②體征：經(jīng)窺鏡檢查可見宮頸口有混有胎脂的羊水流出。③輔助檢查：經(jīng)陰道酸堿度檢查，測(cè)定pH值≥6.5；生化指標(biāo)檢查顯示，胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白；陰道涂片可見羊齒狀結(jié)晶；經(jīng)超聲檢查得到產(chǎn)婦羊水量顯著下降[6-7]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，足月胎膜早破獨(dú)立危險(xiǎn)因素采取多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破危險(xiǎn)因素的單因素分析 本研究單因素分析顯示，高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破危險(xiǎn)因素有年齡、吸煙史、雙胎妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、人工流產(chǎn)史、生殖道感染、胎位異常、前置胎盤、子宮畸形、腹壓增加、營(yíng)養(yǎng)不良(P<0.05)。見表1。

表1 高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破危險(xiǎn)因素的單因素分析 單位：例

2.2 高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 本研究多因素Logistic回歸分析中因變量為足月胎膜早破，自變量為單因素分析得到的差異性因素，經(jīng)多因素Logistic回歸分析得到，高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有雙胎妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、人工流產(chǎn)史、生殖道感染、胎位異常、腹壓增加(P<0.05)。見表2。

表2 高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型構(gòu)建與分級(jí)管理 ①風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型構(gòu)建。研究基于回歸分析預(yù)測(cè)法構(gòu)建高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，通過多因素Logistic回歸分析明確因變量與自變量的相關(guān)性，據(jù)此構(gòu)建變量間的回歸方程，并將其作為預(yù)測(cè)模型；確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型基礎(chǔ)形式為Y=1/[1+exp(β0+S×βk)]，結(jié)合多因素Logistic回歸分析中各變量(S)對(duì)應(yīng)的常數(shù)項(xiàng)及其他自變量的偏回歸系數(shù)(β)，可得到Y(jié)=1/[1+exp(0.693-2.375×雙胎妊娠-2.248×妊娠期糖尿病-1.952×妊娠期高血壓-2.186×人工流產(chǎn)史-2.005×生殖道感染-1.847×胎位異常-1.547×腹壓增加)]，根據(jù)OR值可確定預(yù)警模型的總分為52分。②預(yù)警分級(jí)護(hù)理管理。研究結(jié)合高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型對(duì)對(duì)照組中足月胎膜早破產(chǎn)婦、非足月胎膜早破產(chǎn)婦實(shí)施評(píng)價(jià)，得到足月胎膜早破產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(40.12±3.15)分，95% CI為 4.259～48.518，非足月胎膜早破產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(30.25±2.53)分，95% CI為3.158～32.583，可確定模型上下限分別為40分、30分，據(jù)此確定風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，<30分為無(wú)或低風(fēng)險(xiǎn)級(jí)，30～40分為中等風(fēng)險(xiǎn)級(jí)，>40分為高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)護(hù)理管理。

2.4 高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的外部驗(yàn)證 ①ROC曲線分析。針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型實(shí)施ROC曲線分析，狀態(tài)變量為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分，結(jié)果變量為足月胎膜早破，分析結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.911，95% CI為0.871～0.942，最佳截?cái)嘀禐?0.42分，取整為40分。②外部驗(yàn)證。研究在觀察組產(chǎn)婦中應(yīng)用高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，以實(shí)現(xiàn)外部驗(yàn)證，結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)足月胎膜早破產(chǎn)婦19例中實(shí)際足月胎膜早破產(chǎn)婦16例，預(yù)測(cè)非足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦71例中實(shí)際非足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦68例，據(jù)此計(jì)算預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率、特異性、靈敏度，得到模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為93.33%、靈敏度為84.21%、特異度為95.77%。

3 討論

3.1 高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破發(fā)生受多因素影響 經(jīng)單因素、多因素Logistic回歸分析得到，高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有雙胎妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、人工流產(chǎn)史、生殖道感染、胎位異常、腹壓增加(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，雙胎妊娠屬于高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；與單胎妊娠產(chǎn)婦比較，雙胎妊娠孕產(chǎn)婦的子宮容量顯著增大，導(dǎo)致宮腔內(nèi)壓力出現(xiàn)異常變化，引起胎膜組織過度拉伸，如壓力未能得到及時(shí)調(diào)節(jié)，加之其他因素影響，極易造成胎膜早破[8-9]。本研究結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病屬于高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吳艷慈等[10]研究顯示，孕產(chǎn)婦中妊娠期糖尿病發(fā)生率約為5%，且妊娠期糖尿病的發(fā)生對(duì)早產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局有直接影響；臨床研究發(fā)現(xiàn)，足月胎膜早破孕產(chǎn)婦相比未足月孕產(chǎn)婦空腹血糖水平上升超過5%，機(jī)體血糖水平升高情況下，極易引起氧化應(yīng)激反應(yīng)障礙，造成下游氧化游離自由基聚集，可對(duì)胎膜上皮組織造成不同程度的損傷，進(jìn)而誘發(fā)胎膜早破[11-12]。本研究結(jié)果顯示，妊娠期高血壓屬于高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；妊娠期高血壓病人多伴有相關(guān)病變，如全身小動(dòng)脈痙攣，可誘發(fā)血管管腔狹窄，外周阻力顯著增大，可誘發(fā)胎盤血管退行性病變，危及胎兒健康，可導(dǎo)致宮內(nèi)感染，胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)顯著增大[13]。本研究結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)史屬于高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鄒艷芬等[14]研究顯示，人工流產(chǎn)超過2次的孕產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)流產(chǎn)史孕產(chǎn)婦的5.856倍；經(jīng)人工流產(chǎn)術(shù)孕產(chǎn)婦宮頸多伴有不同程度的損傷，導(dǎo)致其宮頸功能呈下降趨勢(shì)，出現(xiàn)內(nèi)口松弛、峽部缺欠等，當(dāng)胎膜壓力增大情況下極易誘發(fā)胎膜早破。本研究結(jié)果顯示，生殖道感染屬于高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。江志發(fā)等[15]研究顯示，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦生殖道感染發(fā)生率為19.16%，且高齡產(chǎn)婦并發(fā)生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)偏大；因高齡產(chǎn)婦機(jī)體免疫功能下降，病原菌或微生物在陰道或子宮頸內(nèi)聚集風(fēng)險(xiǎn)大，且進(jìn)入后可產(chǎn)生大量水解酶，對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)有降解作用，膠原纖維水平顯著降低，胎膜脆性顯著增大，加之腹壓變化，極易誘發(fā)胎膜早破。研究調(diào)查顯示，胎位異常屬于高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有報(bào)道顯示，胎位異?？烧T發(fā)胎膜結(jié)構(gòu)變化，進(jìn)而造成宮腔內(nèi)部壓力變化；當(dāng)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)胎位異常，胎先露部分與盆骨間隙變大，如出現(xiàn)銜接不良情況，則羊膜腔內(nèi)壓呈上升趨勢(shì)，且分布均勻性受到影響，如胎膜存在薄弱部位，則極易引發(fā)胎膜早破[16]。本研究結(jié)果顯示，腹壓增加屬于高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。虞湘玲[17]研究顯示，足月孕產(chǎn)婦腹壓增大的影響因素有外傷史、性生活、剝膜引產(chǎn)等；進(jìn)入妊娠晚期后孕產(chǎn)婦子宮、胎膜敏感性顯著增強(qiáng)，加之外部因素影響導(dǎo)致腹部擠壓、碰撞，羊膜腔內(nèi)壓增大，易誘發(fā)胎膜破裂。

3.2 高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理模型的意義 目前臨床對(duì)高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破預(yù)防的研究以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面的成果；研究通過對(duì)高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)因素的分析，結(jié)合危險(xiǎn)因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，模型ROC曲線下面積為0.911，95% CI為0.871～0.942，大于預(yù)測(cè)區(qū)分能力良好的界限值0.7，提示所構(gòu)模型預(yù)測(cè)效果良好；而經(jīng)外部驗(yàn)證得到，預(yù)警模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為93.33%、靈敏度為84.21%、特異度為95.77%，提示模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高，能實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)。此外，預(yù)警模型所涉變量不涉及指標(biāo)測(cè)定或評(píng)價(jià)，通過對(duì)臨床資料的回顧分析即可獲取，便于臨床操作應(yīng)用。

3.3 高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理模型的局限性 研究的局限性集中體現(xiàn)在樣本量上，研究數(shù)據(jù)獲取局限于我院高齡初產(chǎn)婦，樣本量較少，故高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破危險(xiǎn)因素分析結(jié)果可靠性難以得到保證，據(jù)此得到的相關(guān)結(jié)論仍需經(jīng)大樣本研究驗(yàn)證。

綜上所述，高齡初產(chǎn)婦多伴有不同程度足月胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)，且高齡初產(chǎn)婦足月胎膜早破受多因素影響，研究根據(jù)回歸分析法構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理模型能實(shí)現(xiàn)對(duì)足月胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)，為臨床開展分級(jí)護(hù)理管理提供科學(xué)依據(jù)。