李新霞,王以旺,張曉英

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院,北京 100050;2. 北京市平谷區(qū)中醫(yī)院,北京 101200)

目前，血液透析是治療慢性腎衰竭的常用方法之一，大量研究證實其療效較為可靠[1-2]。但透析期患者的情緒變化會影響患者的治療效果，因此需要合理的護(hù)理措施予以配合，常規(guī)的血液透析護(hù)理模式在臨床應(yīng)用中有諸多弊端，過于固化的模式導(dǎo)致護(hù)理效果較差。不同階段護(hù)理策略則是近年開始在臨床推廣運用的護(hù)理方案，具體分為無認(rèn)知階段、認(rèn)知階段、準(zhǔn)備階段、行動階段以及維持階段，依據(jù)不同階段對患者實施更加全面針對性的護(hù)理措施，進(jìn)而改善患者習(xí)慣，調(diào)節(jié)患者的不良情緒，提高患者整體生活質(zhì)量。本研究對47例血液透析患者實施不同階段護(hù)理策略，并與常規(guī)護(hù)理患者進(jìn)行比較，以驗證其應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲；②均規(guī)律予以血液透析，治療時間超過6個月；③意識清晰，無精神疾??；④自愿參與研究，對研究的具體方法及實施目的有一定的了解并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①預(yù)估3個月內(nèi)需要進(jìn)行腎移植治療者；②意識與精神障礙，無法配合醫(yī)護(hù)治療與護(hù)理者；③伴腫瘤或者出現(xiàn)多器官功能障礙者。

1.3一般資料 選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2018年5月—2019年12月收治的符合各項標(biāo)準(zhǔn)的血液透析患者94例為觀察對象，研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。參照隨機數(shù)字表法的分組模式將患者分為護(hù)理組與對照組，每組47例。護(hù)理組男25例，女22例;血液透析時間0.61～10(4.55±0.41)年；主要疾病類型：糖尿病腎病14例，腎小球腎炎17例，多囊腎4例，高血壓腎病12例；文化程度：小學(xué)8例，初中13例，高中15例，本科11例。對照組男23例，女24例；血液透析時間0.7～10(4.15±0.11)年；主要疾病類型：糖尿病腎病13例，腎小球腎炎16例，多囊腎5例，高血壓腎并13例；文化程度：小學(xué)7例，初中14例，高中14例，本科12例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對照組 在透析期間對患者實施血液透析常規(guī)護(hù)理措施，主要包括：告知患者液體攝入量，每日飲水不得超過尿量+500 mL，讓患者了解每天飲食量與藥物情況，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何正確使用血壓測量計，叮囑患者每日測量血壓，并記錄患者體重，透析期內(nèi)保持體重平穩(wěn)，同時向患者發(fā)放飲食水分含量手冊，介紹飲食水分含量對透析的影響，每月集中為患者講解有關(guān)知識等。護(hù)理時間為6個月。

1.4.2護(hù)理組 對入組患者所處階段進(jìn)行評估，并依次組建5個小組，每一個小組分別由一名專業(yè)護(hù)理人員負(fù)責(zé)，護(hù)理時間為6個月。具體階段干預(yù)內(nèi)容：①無認(rèn)知階段。該階段患者對液體攝入的控制以及血液透析相關(guān)事項不夠了解，自我管理能力相對較差。該階段的干預(yù)時間以2周為宜，每次干預(yù)指導(dǎo)30 min，干預(yù)內(nèi)容主要以個體指導(dǎo)為主，并結(jié)合集中授課。第1周護(hù)理人員需要與患者建立起信任感，向患者介紹液體攝入控制的重要性，讓患者對血液透析有詳細(xì)的認(rèn)知；第2周要告知患者血液透析中相關(guān)注意事項，并告知不依從的危害，對于存在不良情緒的患者需要積極予以疏導(dǎo)，幫助患者建立起信心，給予患者充分的鼓勵，消除患者的負(fù)性情緒，讓患者認(rèn)識到良好的行為習(xí)慣與方式對患者病情恢復(fù)有極大的幫助。②認(rèn)知階段。該階段患者對血液透析注意事項有所了解，存在控制自身體重與液體攝入量的認(rèn)知，但尚不具備明確的實施計劃，沒有正確的引導(dǎo)，也未形成完整計劃。該階段干預(yù)2周，30 min/次，患者仍舊為干預(yù)主體，在第1周詳細(xì)分析患者液體攝入過多的問題，并進(jìn)行分析總結(jié)，同時做好記錄，第2周確定合理液體攝入量，并進(jìn)行計算分析，最后制定出護(hù)理干預(yù)措施。③準(zhǔn)備階段。該階段患者對病情有所認(rèn)知，態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變，仍舊以個體針對性指導(dǎo)為主，護(hù)理干預(yù)時間為4周，30 min/次，并鼓勵家屬督促患者。第1周指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何測量自身體重，幫助患者掌握飲食記錄方法；第2周護(hù)理人員要掌握患者每日的飲食情況、每日進(jìn)食量；第3周具體確定每日患者的液體攝入情況；第4周為患者制定符合個體需求的餐次，分配每日食物量等，并支持病友之間的交流與溝通，讓患者之間分享各自的體驗等。④行動階段。具體干預(yù)期為8周，30 min/次，到了行動階段即為實施的階段：第1周具體指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何描繪透析治療期的體重增值圖；第2周對患者液體攝入技巧掌握情況進(jìn)行評估分析；第3周對患者所掌握的透析體重增值圖進(jìn)行檢查；第4周檢查患者在既往2周內(nèi)的體重情況、液體攝入情況等，掌握患者在這個階段中所遇到的問題，并進(jìn)行指導(dǎo)；第8周對患者進(jìn)行心理支持，鼓勵患者堅持按照要求操作等。⑤維持階段。護(hù)理操作時間為8周，針對性給予患者指導(dǎo)，該階段患者的行為方式已經(jīng)發(fā)生了重大改變，但隨著時間的延長仍可能會由于受到外界刺激等影響患者的后續(xù)習(xí)慣，甚至已經(jīng)形成的模式被破壞。該階段需要積極鼓勵患者，肯定患者的改變，密切監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況以及體重變化等，護(hù)理人員能夠協(xié)助患者進(jìn)行自身行為的管理，并針對改變過程中遇到的問題進(jìn)行分析并解決，在第5周、第8周可以嘗試交流分析，支持患者與病友溝通，建立起良好的社會溝通渠道。

1.5觀察指標(biāo) ①護(hù)理前后采用SAS量表與SDS量表評估2組患者的情緒，SAS與SDS量表分別包含20個項目，每一項計1～4分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的焦慮或者抑郁程度越嚴(yán)重[3]。②測量2組護(hù)理前后血鉀水平變化。③對比2組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量水平，采用世界衛(wèi)生組織制定的測定量表(WHOQOL-BREF量表)予以評估[4]，量表內(nèi)容主要包括心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系以及軀體狀態(tài)4項，每一項滿分100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的生存質(zhì)量越高。

2 結(jié) 果

2.12組患者護(hù)理前后SAS、SDS評分比較 護(hù)理前2組SAS和SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理后，2組患者的SAS和SDS評分均明顯降低，且護(hù)理組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組血液透析患者護(hù)理前后SAS和SDS評分比較分)

2.22組患者護(hù)理前后血鉀水平比較 護(hù)理前2組血鉀水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后2組患者的血鉀水平均明顯下降，且干預(yù)組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組血液透析患者護(hù)理前后血鉀水平比較

2.32組患者護(hù)理前后生存質(zhì)量WHOQOL-BREF各項評分比較 護(hù)理前2組患者的WHOQOL-BREF各項評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理后2組患者的WHOQOL-BREF各項評分均明顯上升，且護(hù)理組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組血液透析患者護(hù)理前后生活質(zhì)量QOL評分比較分)

3 討 論

臨床常會因各種并發(fā)癥影響血液透析患者的治療，因此在血液透析階段采取積極有效的護(hù)理策略極為重要，能夠確保透析的順利進(jìn)行，也有助于減少不良情況，同時促進(jìn)患者恢復(fù)[5-6]。

有文獻(xiàn)報道，血液透析期間患者對水分?jǐn)z入情況以及自身體重都會影響透析效果，若不能正確控制液體攝入以及體重增長易引發(fā)透析失衡[7-8]，因此在護(hù)理中需要對患者進(jìn)行正確的引導(dǎo)與干預(yù)。同時錯誤的飲食習(xí)慣等也容易引發(fā)高鉀血癥，降低患者透析治療的舒適性，增加并發(fā)癥發(fā)生率，同時也給患者的心理狀態(tài)造成不良影響，甚至引發(fā)抑郁、焦慮等，降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至不得不停止透析治療[9-10]。

血液透析的常規(guī)護(hù)理措施只能滿足患者的基本需求，無法給予患者積極有效的支持，使患者易產(chǎn)生消極情緒，治療依從性較差，護(hù)理效果不佳[11-12]。不同階段護(hù)理策略是一個以患者為中心，在不同階段給予不同護(hù)理項目的干預(yù)模式，更加重視患者個體行為的連續(xù)與動態(tài)變化。在無認(rèn)知階段向患者介紹血液透析相關(guān)事項，認(rèn)知階段需要積極干預(yù)，讓患者認(rèn)識到體重控制以及液體攝入量的重要性，良好的習(xí)慣能夠確保透析的順利進(jìn)行，提高患者的認(rèn)知水平，從而給予患者改變的動力。在準(zhǔn)備階段，掌握液體攝入的技巧與方法，定期為患者舉辦病友交流會增加患者信心，為樹立健康行為奠定基礎(chǔ)。同時積極的心理疏導(dǎo)也能夠幫助患者減少不良情緒，提高依從性。行動階段患者得到了滿足和肯定，護(hù)理人員通過積極了解患者當(dāng)下存在問題與可能遇到的障礙等，給予及時的答疑，這對于患者的治療有著極大的意義。維持階段護(hù)理人員要鼓勵家屬參與，給予患者更多的關(guān)懷，保持患者當(dāng)下的良好行為習(xí)慣，避免受到外界不良影響的刺激等，不斷強化當(dāng)前的正確行為，預(yù)防以往錯誤認(rèn)知的反復(fù)性。

本研究顯示實施不同階段護(hù)理的護(hù)理組患者焦慮與抑郁評分均下降，且相較對照組下降明顯，證實通過不同階段護(hù)理及時糾正了患者以往存在的問題，從心理上給予患者極大的支持，患者情緒得到了宣泄和疏解，自信心增強。護(hù)理組患者的血鉀水平明顯低于對照組，可見通過合理的階段干預(yù)，讓患者認(rèn)識到合理飲食的重要性，患者的行為習(xí)慣發(fā)生重大改變，能夠主動控制體重、控制對水分及鹽分的攝入等，減少并發(fā)癥，與文獻(xiàn)[13]報道相符。護(hù)理組干預(yù)后的各項生活質(zhì)量評分均升高，考慮與不同階段護(hù)理幫助患者更好地掌握了透析知識，并改變了患者不良生活方式等有關(guān)。

綜上所述，不同階段護(hù)理策略在血液透析治療中的作用十分明顯，相較于傳統(tǒng)血液透析干預(yù)措施有著極大的優(yōu)勢，可明顯調(diào)節(jié)患者的血鉀水平，撫慰患者情緒，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。