茅安琪，沈 輝，李詠梅

(1. 張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 張家港 215600；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200030)

白癜風(fēng)是一種皮膚科常見(jiàn)的損美性疾病，因其獲得性色素脫失皮損常影響外表美觀，極大影響患者個(gè)人形象和生活質(zhì)量。目前，臨床對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，以往多采取糖皮質(zhì)激素藥物外用或內(nèi)服治療、物理治療、外科手術(shù)治療，但效果仍不理想。308 nm準(zhǔn)分子激光是一種連續(xù)的脈沖氣體激光，可促使白癜風(fēng)皮損內(nèi)活化的T細(xì)胞凋亡，對(duì)于局限性白癜風(fēng)具有較好效果[1]。中醫(yī)在治療皮膚病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為白癜風(fēng)發(fā)病與風(fēng)邪侵襲有關(guān)，風(fēng)邪藏于皮膚，氣血不和，脈絡(luò)不通，使血不榮膚而致病。因此治療應(yīng)以祛風(fēng)通絡(luò)為治療原則。梅花針叩刺療法是一種治療皮膚表層疾病的方法，通過(guò)叩刺局部經(jīng)絡(luò)穴位出血，可激發(fā)皮部經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑虛實(shí)[2]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)屬于免疫球蛋白超家族，可參與機(jī)體免疫過(guò)程和炎性反應(yīng)，也是引起白癜風(fēng)發(fā)病與進(jìn)展的重要炎性介質(zhì)之一[3]。對(duì)此，本研究觀察比較了308 nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合梅花針治療與單純激光治療進(jìn)展期白癜風(fēng)的臨床療效及對(duì)sICAM-1的抑制作用，探討針對(duì)該病更多有效的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《皮膚性病學(xué)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型，均為進(jìn)展期尋常型白癜風(fēng)；②中醫(yī)診斷符合《白癜風(fēng)中醫(yī)治療專(zhuān)家共識(shí)》[5]中的氣血不和證診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見(jiàn)：面部或其他暴露皮膚白斑呈乳白色或粉紅色，邊界不清晰，白斑進(jìn)展快，伴有瘙癢、灼痛，舌淡紅，苔白或薄黃，脈弦；③臨床表現(xiàn)為白斑逐漸擴(kuò)大，白斑增多，有同形反應(yīng)；④白癜風(fēng)疾病活動(dòng)度評(píng)分(VIDA)>1分；⑤Wood’s燈下白斑呈瓷白色，燈下皮損面積>自然光下皮損面積；⑥白斑皮損面積1 cm×1 cm～4 cm×6 cm；⑦年齡25～70歲；⑧病程1～10個(gè)月；⑨患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；②穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者；③近期接受糖皮質(zhì)激素、光化學(xué)療法、其他光熱治療、外科手術(shù)治療者；④伴有光敏性疾病、惡性皮膚腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、出血傾向疾病、血液系統(tǒng)疾病及其他皮膚病者；⑤梅花針?biāo)委煹钠つw部位發(fā)生破潰、炎癥及瘢痕體質(zhì)者；⑥正處于妊娠及哺乳期的女性；⑦皮損位于眼周等黏膜部位者；⑧正接受其他臨床試驗(yàn)研究者；⑨皮損總面積超過(guò)體表皮膚的10%者；⑩不能耐受光療、梅花針治療者。

1.3一般資料 選擇2016年9月—2019年8月張家港市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例進(jìn)展期白癜風(fēng)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)平行分組法分為對(duì)照組與觀察組各40例。觀察組男22例，女18例；年齡25～70(41.5±2.6)歲；病程2～8(3.6±1.2)個(gè)月；皮損分型：泛發(fā)性10例，局限性17例，散發(fā)型13例；皮損部位：面頸部27例，四肢13例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡27～68(40.8±2.9)歲；病程3～10(4.1±1.5)個(gè)月；皮損分型：泛發(fā)性11例，局限性15例，散發(fā)型14例；皮損部位：面頸部25例，四肢15例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)張家港市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020倫審(申報(bào))批第1040號(hào))。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 采用以色列飛頓激光公司提供的EXCIMER型308 nm準(zhǔn)分子激光治療儀，輸出功率2.5～3.0 W，最大單脈沖能量3 mJ/cm2，脈沖重復(fù)頻率200 Hz，治療區(qū)出光窗口面積為4 cm×4 cm，圓形區(qū)直徑0.1 cm，治療時(shí)間1～99 s。治療前測(cè)量最小紅斑量(MED)，初始劑量為MED的0.5倍，最大劑量：面頸部3 J/cm2、手足及肢體4.5 J/cm2，若照射48 h后有紅斑出現(xiàn)，下次治療仍保持原有劑量；若紅斑持續(xù)時(shí)間<24 h，下次治療能量提高10%～15%；若紅斑持續(xù)時(shí)間>48 h，下次治療能量減少10%～15%；若紅斑持續(xù)時(shí)間>60 h，且出現(xiàn)水皰、疼痛等異常癥狀，則需要待異常癥狀消失后，調(diào)整治療能量降低10%～15%。治療期間注意保護(hù)患者眼睛、生殖器及正常皮膚。每次治療時(shí)間間隔3 d，共連續(xù)治療15周。治療期間禁煙禁酒，避免外傷、化學(xué)刺激、紫外線(xiàn)照射。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)梅花針治療，助患者取恰當(dāng)體位，充分暴露白斑皮損后，碘伏棉球消毒皮損及周邊正常皮膚1～2 cm，應(yīng)用華佗牌梅花針叩刺白斑皮損，力度以患者可耐受為宜，直至局部皮膚潮紅、輕度滲血為止，1次/周，連續(xù)治療15周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 參照《白癜風(fēng)診斷與治療》[6]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效。痊愈：白斑皮損完全消除，膚色接近或恢復(fù)正常，瘙癢、疼痛等伴發(fā)癥狀消失；顯效：白斑皮損大部分消退，恢復(fù)正常膚色面積占治療前皮損面積50%以上；有效：白斑皮損有小面積消退，恢復(fù)膚色面積占原皮損的25%～50%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，白斑無(wú)色素再生，甚至白斑皮損范圍較治療前擴(kuò)大?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2血清學(xué)指標(biāo) 2組均在治療前后晨起空腹?fàn)顟B(tài)下取血液標(biāo)本5 mL，常規(guī)離心并取樣本的上清液，應(yīng)用芬蘭Labsystem公司提供的Wellscan MK3酶標(biāo)儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清sICAM-1水平，嚴(yán)格按試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行。

1.5.3皮損面積評(píng)分指數(shù)、皮損色素沉著積分 記錄2組治療前后皮損面積評(píng)分指數(shù)、皮損色素沉著積分。參照《白癜風(fēng)診療共識(shí)(2018版)》[7]評(píng)定色素沉著積分，其中0分為白斑皮損呈純白色，無(wú)色素沉著；1分為皮損呈淡白色，或有少許色素沉著；2分為皮損呈淡褐色，并有數(shù)各色素斑塊形成，呈分散狀；3分為皮損呈黃褐色，呈正常膚色。參照《白癜風(fēng)診療共識(shí)(2018版)》[7]中的白癜風(fēng)面積及嚴(yán)重程度評(píng)分(VASI)判定白癜風(fēng)皮損面積，以一個(gè)手掌單位(包括手掌和所有手指的掌面)大約為1%體表面積，皮損面積=Σ(身體各部占手掌單元數(shù))×該單位色素脫失程度。

1.5.4生活質(zhì)量 參照《實(shí)用皮膚病性病治療學(xué)》[8]中皮膚病生活質(zhì)量量表(DLQI)評(píng)估生活質(zhì)量，該量表包含10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題按無(wú)、少許、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重4個(gè)等級(jí)分別計(jì)為0，1，2，3分?？偡?～30分，得分越高提示生活質(zhì)量越差。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 2組總療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組進(jìn)展期白癜風(fēng)患者治療15周后療效比較 例(%)

2.22組血清sICAM-1水平比較 相較于治療前，2組治療后血清sICAM-1水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組進(jìn)展期白癜風(fēng)患者治療前后血清sICAM-1水平比較

2.32組皮損面積評(píng)分指數(shù)、皮損色素沉著積分比較 2組治療后的皮損面積評(píng)分指數(shù)均明顯低于治療前(P均<0.05)，色素沉著積分均明顯高于治療前(P均<0.05)，觀察組治療后各指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組進(jìn)展期白癜風(fēng)患者治療前后皮損面積評(píng)分指數(shù)及皮損色素沉著積分比較

2.42組生活質(zhì)量DLQI評(píng)分比較 相較于治療前，2組治療后DLQI評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組進(jìn)展期白癜風(fēng)患者治療前后DLQI評(píng)分比較分)

3 討 論

白癜風(fēng)是一種色素障礙性皮膚病，在皮膚、黏膜出現(xiàn)白斑皮損，好發(fā)于面部、四肢等暴露部位，盡管不會(huì)對(duì)機(jī)體造成損害，但會(huì)影響患者形象美觀，增加患者病恥感，并在生活、工作、社交等方面產(chǎn)生不同程度心理負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量。臨床對(duì)白癜風(fēng)病機(jī)仍未完全明確，目前研究認(rèn)為遺傳、自身免疫紊亂、神經(jīng)化學(xué)因子異常、黑素細(xì)胞自毀等可能是其重要發(fā)病因素[9]。有學(xué)者證實(shí)，進(jìn)展期白癜風(fēng)早期活動(dòng)性皮損的周邊炎性細(xì)胞浸潤(rùn)較為明顯，提示細(xì)胞免疫與進(jìn)展期白癜風(fēng)發(fā)病關(guān)系密切[10]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期白癜風(fēng)患者血清sICAM-1水平高于健康人群，且在經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，血清sICAM-1水平明顯降低，同時(shí)病情發(fā)展速度得以延緩、控制[11]。sICAM-1是細(xì)胞黏附分子家族重要成員，是人體中性粒細(xì)胞及黑素細(xì)胞黏膜的必需因子，可促進(jìn)淋巴細(xì)胞活化和黑素細(xì)胞黏附，若sICAM-1表達(dá)過(guò)高，sICAM-1在T細(xì)胞活化及抗原呈遞中發(fā)揮重要作用，黑素細(xì)胞會(huì)受到淋巴細(xì)胞攻擊，引起皮膚組織局部微環(huán)境改變，導(dǎo)致機(jī)體黑素細(xì)胞損傷，并會(huì)抑制黑素細(xì)胞色素生成、繁殖，造成黑素細(xì)胞代謝和轉(zhuǎn)化障礙，從而出現(xiàn)白斑皮損癥狀[12-13]。因此，抑制血清sICAM-1表達(dá)對(duì)控制進(jìn)展期白癜風(fēng)病情有重要價(jià)值。

目前，臨床對(duì)進(jìn)展期白癜風(fēng)治療主要以抑制皮損進(jìn)展，恢復(fù)白斑正常膚色為主。308 nm準(zhǔn)分子激光是一種UVB紫外光，是目前治療白癜風(fēng)較好的治療手段，可發(fā)射出308 nm單頻準(zhǔn)分子激光，作用于表皮中及受損黑素細(xì)胞，增強(qiáng)黑素細(xì)胞和絡(luò)氨酸酶活性，促進(jìn)皮膚中尚存的黑素細(xì)胞胚芽增殖、分化[14-15]；并可清除皮損處浸潤(rùn)的T細(xì)胞，誘導(dǎo)皮損處活化的病理性T淋巴細(xì)胞凋亡，減輕局部免疫反應(yīng)，抑制sICAM-1表達(dá)，加快黑色素生成和黑素細(xì)胞增殖速度，以促進(jìn)白斑皮損處的色素得以恢復(fù)，縮小皮損面積[16]。隨著308 nm準(zhǔn)分子激光在臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用其治療有利于保持進(jìn)展期白癜風(fēng)病情的穩(wěn)定，但仍存在白癜風(fēng)局部皮損復(fù)色緩慢的弊端。

中醫(yī)認(rèn)為，白癜風(fēng)屬于“白駁風(fēng)”“斑駁”等范疇，發(fā)病初期多為素體受風(fēng)邪侵?jǐn)_，加之臟腑功能失調(diào)，使風(fēng)邪搏于皮膚腠理之間，導(dǎo)致衛(wèi)氣營(yíng)血失和，瘀血阻絡(luò)，肌膚失于濡養(yǎng)，終致白斑。鑒于白斑發(fā)展迅速，臨床應(yīng)以祛邪為主，以達(dá)祛風(fēng)邪、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血的治療目的[17-18]。根據(jù)中醫(yī)瘀血學(xué)說(shuō)理論，本研究采用梅花針輔助治療，經(jīng)梅花針有節(jié)奏地垂直叩刺病患皮損皮膚淺層，可激發(fā)皮部經(jīng)氣，有助于疏通局部經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢局部氣血，使皮損部位氣血充盈，肌膚得以濡養(yǎng)，同時(shí)還可調(diào)整臟腑功能，使腠理開(kāi)泄，繼而有利于泄風(fēng)邪，邪出則病愈[19-20]?，F(xiàn)代醫(yī)理研究證實(shí)，梅花針叩刺可發(fā)揮局麻時(shí)產(chǎn)生的穴位封閉效應(yīng)和針刺效應(yīng)、刺血效應(yīng)，從而有助于刺激毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，協(xié)助皮膚色素細(xì)胞代謝[21-22]；并可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)，改善機(jī)體免疫功能，促進(jìn)局部皮膚黑素細(xì)胞生成[23]。

sICAM-1與白癜風(fēng)發(fā)病、病情進(jìn)展呈正相關(guān)，可作為判定白癜風(fēng)活動(dòng)性的一個(gè)重要指標(biāo)。皮損面積評(píng)分指數(shù)、皮膚色素沉著積分可判定白癜風(fēng)皮損面積及色素脫失嚴(yán)重程度。DLQI評(píng)分是國(guó)際上專(zhuān)業(yè)應(yīng)用于皮膚病患者生活質(zhì)量的調(diào)查問(wèn)卷，可廣泛應(yīng)用于白癜風(fēng)、銀屑病、斑禿等皮膚病人群生活質(zhì)量的評(píng)估，具有較好的效度和信度。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率、色素沉著積分明顯高于對(duì)照組，皮損面積評(píng)分指數(shù)、DLQI評(píng)分及血清sICAM-1水平均明顯低于對(duì)照組。提示相較于常規(guī)光療，308 nm準(zhǔn)分子激光與梅花針聯(lián)合治療進(jìn)展期白癜風(fēng)可取得滿(mǎn)意的治療效果，有利于促進(jìn)皮損面積縮小，促進(jìn)局部皮膚色素生成，并可降低血清sICAM-1水平，改善患者生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。