熊卓吾，姜 顥，徐興凱，李 達(dá)

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201901)

膿毒癥是一種由感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)死亡的最重要原因之一，絕大多數(shù)患者需接受機(jī)械通氣治療[1]。營養(yǎng)支持是膿毒癥機(jī)械通氣患者治療中關(guān)鍵一環(huán)，應(yīng)在入院24～48 h內(nèi)盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，供給機(jī)體細(xì)胞新陳代謝所需要的營養(yǎng)底物與能量，以維持機(jī)體正常的能量代謝，并改善患者免疫功能[2]。然而膿毒癥機(jī)械通氣患者在實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況，其發(fā)生率為30%～65%[3]。這種情況在危重癥者中的發(fā)生率更高，是導(dǎo)致患者營養(yǎng)支持效能降低和康復(fù)延遲的關(guān)鍵因素之一[4]。目前，西醫(yī)尚無防治膿毒癥機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受癥狀的特效措施，主要采用更換營養(yǎng)劑和改變喂養(yǎng)方式等方法，但仍受到患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性、置管技術(shù)和醫(yī)護(hù)操作技術(shù)等多方面的限制，效果欠佳。胡蘇[5]報(bào)道，足三里穴肌注新斯的明可改善危重癥腸內(nèi)營養(yǎng)治療引發(fā)的腹瀉。張?jiān)僦氐萚6]報(bào)道，足三里穴位注射新斯的明可改善重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，但足三里穴位注射防治膿毒癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的研究少見，據(jù)此，本研究觀察了足三里穴位注射黃芪注射液防治膿毒癥機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的效果及對免疫功能和炎性反應(yīng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～65歲，膿毒癥診斷參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[7]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且入院后均接受機(jī)械通氣治療；②營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評估表(NRS-2002)評分≥3分，且均能夠?qū)嵤┰缙谀c內(nèi)營養(yǎng)；③APACHE Ⅱ評分為20～30分，且住ICU時(shí)間>7 d。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重的腸梗阻、消化道穿孔出血等所致的早期腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌者；②既往消化道疾病、胃腸道手術(shù)史者；③既往有糖尿病、自身免疫系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病、乳糖不耐受者；④惡性腫瘤者。

1.3一般資料 選擇2018年9月—2020年9月上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的62例膿毒癥機(jī)械通氣患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對照組31例，男17例，女14例；年齡35～65(43.3±6.4)歲；APACHE Ⅱ評分(26.39±3.10)分。觀察組31例，男18例，女13例；年齡33～65(44.1±7.3)歲；APACHE Ⅱ評分(27.18±2.43)分。2組性別、年齡、APACHE Ⅱ評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核通過(2020-CS-11)。

1.4治療方法 2組均給予糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、改善血流動(dòng)力學(xué)等基礎(chǔ)治療。對照組在入ICU的24～48 h內(nèi)開始實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)：按照20 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.2 J)的要求計(jì)算患者每日的目標(biāo)喂養(yǎng)量，以營養(yǎng)泵經(jīng)鼻胃管途徑持續(xù)恒速輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：500 mL/瓶)，輸注速度控制在25 mL/h左右(輸注時(shí)抬高床頭45°)，每6 h回抽1次胃液，并依據(jù)患者耐受情況調(diào)整輸注速率。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予足三里穴位注射黃芪注射液(神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z13020999，規(guī)格為2 mL/支)治療：采用5 mL注射器抽取10 mL黃芪注射液，針頭垂直刺入兩側(cè)足三里穴位1～1.5寸，上下提插，當(dāng)患者出現(xiàn)酸麻脹重的感覺，回抽無血后每側(cè)注射2 mL，緩慢拔針后用無菌棉球按壓5 min。隔天治療1次，共治療3次。2組療程均為7 d。

1.5觀察指標(biāo) ①記錄2組治療7 d內(nèi)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率和胃腸道癥狀發(fā)生率。喂養(yǎng)不耐受診斷參照2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)協(xié)會腹部問題協(xié)作組制定的標(biāo)準(zhǔn)[8]：經(jīng)過72 h的早期腸內(nèi)營養(yǎng)嘗試，仍然無法由早期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)20 kcal/(kg·d)的能量供給目標(biāo)；或治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)癥狀，包括便秘、腹瀉、腹脹、惡心嘔吐等；或因?yàn)榕R床原因而暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。②分別于治療前后采集2組患者清晨空腹外周血液，采用日立7000全自動(dòng)生化分析儀測定總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平，采用ELISA法檢測IgA、IgG、IgM水平，采用流式細(xì)胞儀測定CD4+/CD8+。

2 結(jié) 果

2.12組患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較 觀察組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為29.0%(9/31)，明顯低于對照組的61.3%(19/31)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)胃腸道癥狀發(fā)生率比較 觀察組胃腸道癥狀總發(fā)生率為25.8%(8/31)，明顯低于對照組的51.6%(16/31)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組膿毒癥機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)胃腸道癥狀發(fā)生率比較 例(%)

2.32組患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 與治療前比較，治療后2組總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均明顯增高(P均<0.05)，且治療后觀察組上述指標(biāo)均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組膿毒癥機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.42組患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)前后免疫指標(biāo)比較 與治療前比較，治療后2組IgA、IgG、IgM水平和CD4+/CD8+均明顯增高(P均<0.05)，且治療后觀察組各指標(biāo)均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組膿毒癥機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)前后免疫指標(biāo)比較

2.52組患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)前后炎癥指標(biāo)比較 與治療前比較，治療后2組CRP、PCT水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療后觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組膿毒癥機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)前后炎癥指標(biāo)比較

3 討 論

膿毒癥患者由于自身感染過度消耗，短期禁食、分解代謝的增強(qiáng)，加之大量內(nèi)毒素及炎性因子釋放對胃腸道功能與結(jié)構(gòu)的影響等，可出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)表現(xiàn)最為明顯的是總蛋白、白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平急劇下降[9]。為降低病死率，改善患者預(yù)后，實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)已成為ICU首要的營養(yǎng)支持方式。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可有效保護(hù)患者胃腸道黏膜屏障，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，還可改善患者的免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)，從而縮短住ICU時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間[10-11]。肖勇等[12]報(bào)道早期腸道內(nèi)營養(yǎng)能夠改善膿毒血癥患者代謝功能障礙，降低腸道感染發(fā)生率，有效減輕全身炎性反應(yīng)。然而在實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，喂養(yǎng)不耐受的出現(xiàn)則成了影響營養(yǎng)支持效能的棘手問題之一。此外，膿毒癥機(jī)械通氣患者胃腸道功能受損嚴(yán)重，腸道蠕動(dòng)緩慢、消化和吸收功能不良常導(dǎo)致患者無法耐受腸內(nèi)能量供應(yīng)，使得機(jī)體蛋白質(zhì)供給不足，這在一定程度上抑制免疫功能，宿主免疫調(diào)節(jié)失衡導(dǎo)致IgA、IgG和IgM免疫球蛋白表達(dá)明顯降低，CD4+/CD8+比值異常[13]。故防治早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受對改善膿毒癥患者預(yù)后非常重要。

中醫(yī)學(xué)依據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的臨床表現(xiàn)通常將其歸屬為“胃脘痛”“痞滿”“泄瀉”的范疇，脾胃功能失調(diào)是導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的關(guān)鍵[14]。脾胃同屬于中焦，前者主升清，后者主降濁，兩者相輔相成共同完成生化氣血之功。膿毒癥患者正氣耗傷、臟腑失調(diào)，毒邪侵襲，最終導(dǎo)致脾胃虛弱，無法升清降濁，引起氣機(jī)不暢、食滯胃腸，大腸傳導(dǎo)失司而發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。本病乃為本虛標(biāo)實(shí)之證，脾胃虛弱為本虛，在疾病早期應(yīng)顧及正氣，故本研究采用足三里穴位注射黃芪注射液治療。穴位注射療法是將“針刺、藥物和穴位”三者結(jié)合的治療措施。針頭刺激穴位可產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)效應(yīng)，而將藥物注射入特定穴位后，藥物可沿著經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所，從而發(fā)揮“針?biāo)幗Y(jié)合”的功效，既能提高臨床療效，還能減少毒副反應(yīng)。本研究所取的足三里穴為足陽明胃經(jīng)合穴，位居四大總穴之首，具有升降氣機(jī)、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活脈、培氣扶正、健脾和胃之功效。刺激該腧穴可取得雙重效應(yīng)，瀉則能夠通調(diào)腸腑、降逆化濁；補(bǔ)則能夠益氣生津、健脾和胃。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三里能夠通過調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌、改善胃腸黏膜的血循環(huán)、清除氧自由基等炎性介質(zhì)等多個(gè)環(huán)節(jié)來改善胃腸道黏膜屏障[15]。張?jiān)僦氐萚16]報(bào)道足三里穴位注射能明顯促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，改善重癥急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。黃芪注射液具有健脾利濕、養(yǎng)心通脈、扶正祛邪、益氣養(yǎng)元等作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪含有蛋氨酸、蘇氨酸和纈氨酸等多種人體必需氨基酸，可提升肝臟白蛋白合成能力，從而增加血液內(nèi)白蛋白含量，改善患者營養(yǎng)狀況[17]。黃芪甲苷能夠調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)，提升腸道雙歧桿菌、乳桿菌等有益菌的數(shù)量，還能保護(hù)腸黏膜屏障功能，抑制炎性因子釋放，提高機(jī)體免疫力[18]。黃芪多糖可作為免疫促進(jìn)劑或調(diào)節(jié)劑，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能[19]。杜雪洋等[20]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)黃芪多糖對鎘所致大鼠的炎性損傷和免疫損傷具有保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組喂養(yǎng)不耐受和胃腸道癥狀發(fā)生率均低于對照組，治療后營養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組，血清CRP、PCT水平均低于對照組。提示足三里穴位注射黃芪注射液不僅可有效預(yù)防膿毒癥機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，改善營養(yǎng)狀況，還可顯著減輕炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，明顯改善患者預(yù)后。但本研究樣本量少，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。