楊 濤，王景靚，徐曉峰

(大連市第二人民醫(yī)院，遼寧 大連 116011)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是指由膝關(guān)節(jié)局部損傷、炎癥反應(yīng)及慢性勞損引起的以膝關(guān)節(jié)軟骨退變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要特征的慢性骨關(guān)節(jié)疾病。本病好發(fā)于老年人群，女性患病人數(shù)多于男性，患者主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能受限，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[1]。目前，臨床對KOA的治療目標(biāo)是緩解疼痛，阻止病情進展，矯正關(guān)節(jié)畸形，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，治療原則主要依據(jù)患者實際病情給予個性化和梯度化的治療。藥物治療是KOA發(fā)病早期最常見的治療方式之一，雖能夠起到一定的鎮(zhèn)痛消炎作用，緩解患者局部癥狀，但長期使用存在胃腸道反應(yīng)和肝腎損傷等不良反應(yīng)[2]。在藥物治療無效的情況下可選擇膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療，但手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，且不能有效糾正關(guān)節(jié)應(yīng)力不均衡的問題[3]。近年來，中醫(yī)藥在骨傷科疾病治療中的作用日漸凸顯，其治療KOA能夠通過辨病和辨證相結(jié)合，改善軟骨基質(zhì)代謝能力，促進膝關(guān)節(jié)生理功能恢復(fù)，延緩疾病進展[4]。筆者根據(jù)該病患者的特點，觀察了活血通絡(luò)方熏洗結(jié)合主動運動療法治療KOA對患者功能活動、癥狀及X射線下生物力學(xué)指標(biāo)的影響，旨在為該病的治療提供更有效的方法，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007 年版)》[5]中對KOA的規(guī)定：近1個月經(jīng)常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；晨僵時間在半小時內(nèi)；有骨摩擦聲音；骨性膨大；X射線顯示骨質(zhì)增生，軟骨下骨質(zhì)致密，關(guān)節(jié)間隙狹窄。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，辨證為膝痹-瘀血阻絡(luò)證：膝關(guān)節(jié)畸形，活動受限，局部疼痛腫脹，痛處固定，面色晦暗，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀或沉。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述KOA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和瘀血阻絡(luò)證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，年齡40～75周歲，Kellgren-Lawrence分級Ⅱ～Ⅲ級，能夠獨立行走，抗“O”和血沉檢查結(jié)果無異常，近2周未使用激素類藥物治療，均簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者，合并痛風(fēng)、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核、骨腫瘤疾病者，X射線片顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄嚴(yán)重者，患肢合并血管損傷或神經(jīng)損傷者，合并嚴(yán)重的膝內(nèi)外翻畸形者，合并凝血功能障礙及有明顯出血傾向者，符合手術(shù)治療指征者，合并皮膚病、高血壓病等不宜采用熏蒸治療者，妊娠期女性，對本研究藥物有變態(tài)反應(yīng)者。

1.4一般資料 選擇2018年1月—2019年12月在大連市第二人民醫(yī)院診治的120例KOA作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組60例，男23例，女37例；年齡43～73(53.5±4.5)歲；病程(2.7±0.8)年(4個月～6年)；Kellgren-Lawrence分級：Ⅱ級42例，Ⅲ級18例。對照組60例，男22例，女38例；年齡42～74(53.7±4.4)歲；病程(2.9±0.9)年(5個月～7年)；Kellgren-Lawrence分級：Ⅱ級43例，Ⅲ級17例。2組患者性別、年齡、病程、Kellgren-Lawrence分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)大連市第二人民醫(yī)院倫理委員會審核通過(2021.0492)。

1.5治療方法 2組患者均口服布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10900089，規(guī)格：0.3 g/粒)，每次0.6 g，每日2次，服用3周。對照組聯(lián)合主動運動訓(xùn)練，包括4項：①股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。直腿抬高鍛煉：患者采取仰臥位，最大限度伸展患膝，在可承受能力下在踝關(guān)節(jié)處放置重物，抬高腿部，距離地面15 cm作用，維持5 s放下，連續(xù)20次為一組，每日4～6組；繃緊放松股四頭肌訓(xùn)練：最大限度地伸展患膝，繃緊股四頭肌，肌肉產(chǎn)生酸脹感后緩慢放松，連續(xù)15～25次為一組，每日4～6組。②股四頭肌等張收縮訓(xùn)練：患者坐在凳子上，雙腳不接觸地面，伸直膝關(guān)節(jié)后再彎曲，以15～20次為一組，每日4～6組。③臀部肌肉訓(xùn)練：取俯臥位，最大限度伸直患膝，向上抬高患肢，維持5 s，以15～25次為一組，每日4～6組。④使用等速CPM儀器鍛煉股四頭肌等速收縮運動。⑤靜蹲練習(xí)：背部貼墻，兩腳分開與肩同寬，在無痛覺前提下，患肢以能夠控制自身姿勢的最大角度進行下蹲訓(xùn)練，每次維持5 s，以10次為一組，每日4～6組。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合活血通絡(luò)方熏洗治療，藥物組成：五加皮、海桐皮、艾葉、紅花、防風(fēng)、苦參、透骨草、地丁、桃仁、川椒、蒲公英、延胡索、白芷、威靈仙各15 g。將中藥熏蒸方倒入中藥熏蒸器的儲藥槽中，煮沸至藥槽的4/5，對準(zhǔn)膝蓋部位熏蒸，每次30 min，每日1次，以15 d為1個療程，共治療2個療程。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分 采用WOMAC評分量表對患者治療前后病情進行評估，主要包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)功能三方面，共計24個子條目，分值越高，表示病情越嚴(yán)重。

1.6.2疼痛評分 用一條長10 cm的游動標(biāo)尺，上面標(biāo)有10個刻度，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，讓患者根據(jù)自己疼痛程度標(biāo)出相應(yīng)分?jǐn)?shù)。

1.6.3膝關(guān)節(jié)功能 采用膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎評分系統(tǒng)Lequesne-Mery對患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能進行評分，主要包括膝關(guān)節(jié)運動痛、休息痛、脹痛、壓痛一級行走能力、晨僵等方面，滿分23分，分?jǐn)?shù)越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.6.4X射線下生物力學(xué)指標(biāo) 治療前后使用美國GE數(shù)字X線機對患者行膝關(guān)節(jié)X射線檢查，測量X射線片的股骨脛骨角和脛骨關(guān)節(jié)間隙角。

1.6.5臨床療效 參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018 版)》[7]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：治療后，患者膝關(guān)節(jié)屈伸恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛完全消除，癥狀緩解程度90%以上；顯效：治療后，患者膝關(guān)節(jié)屈伸無明顯障礙，關(guān)節(jié)腫脹消除，疼痛有所緩解，癥狀緩解程度70%～90%；有效：治療后，患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動得到一定改善，關(guān)節(jié)腫脹消除、疼痛得到一定緩解，癥狀緩解程度30%～70%；無效：治療后，患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹未得到任何改善，甚至出現(xiàn)加重，癥狀緩解程度不足30%。治愈率+顯效率+有效率=總有效率。

1.6.6治療安全性 統(tǒng)計2組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較 與治療前比較，2組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)功能評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后上述各評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較分)

2.22組治療前后VAS評分和Lequesne-Mery評分比較 與治療前比較，治療后2組VAS評分和Lequesne-Mery評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評分和Lequesne-Mery評分比較分)

2.32組治療前后X射線下生物力學(xué)指標(biāo)比較與治療前比較，治療后2組股骨脛骨角和脛骨關(guān)節(jié)間隙角均明顯縮小(P均<0.05)，且觀察組均明顯小于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后X射線下生物力學(xué)指標(biāo)比較

2.42組治療后臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療30 d后臨床療效比較 例(%)

2.52組治療安全性比較 2組治療過程中均未出現(xiàn)明顯的藥物相關(guān)不良反應(yīng)，觀察組在熏蒸過程中也未出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑等現(xiàn)象。

3 討 論

KOA是一種因膝關(guān)節(jié)軟骨退變和骨質(zhì)增生等引起的慢性骨性疾病，患者臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動不利、活動伴有骨摩擦音等，部分患者甚至出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形、走路跛行等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常活動和工作能力[8]。本病病因十分復(fù)雜，一般認(rèn)為與年齡、體重、性別、環(huán)境、營養(yǎng)不良、關(guān)節(jié)勞損、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等有關(guān)，其發(fā)病機制尚未明確，發(fā)病進程具有不可逆性，臨床致殘率較高[9]。目前，西醫(yī)臨床多給予止痛藥或激素藥緩解KOA患者的疼痛癥狀，但長期用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等新的醫(yī)療技術(shù)雖能解決部分膝關(guān)節(jié)退行性問題，但遠(yuǎn)期療效又不十分理想。近年來，主動運動訓(xùn)練被廣泛應(yīng)用到骨科治療中，其取得的療效日益引起臨床重視[10]。本研究所用的主動運動療法是以股四頭肌的鍛煉為核心，股四頭肌在膝關(guān)節(jié)肌群中屬伸肌，對膝關(guān)節(jié)肌群具有緩沖作用。通過全方位訓(xùn)練股四頭肌，能夠充分調(diào)動肌纖維力量，再輔以靜蹲訓(xùn)練和臀部肌肉訓(xùn)練，能夠起到改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉和神經(jīng)功能的作用，有助于促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。但單純應(yīng)用運動康復(fù)治療需要花費較長時間，患者常因依從性不良而中斷康復(fù)進程，進而導(dǎo)致疾病進展。

KOA歸屬中醫(yī)“膝痹”“骨痹”等疾病范疇?！端貑枴け哉撈分杏涊d，風(fēng)寒濕合而為痹，痹在骨而重，在筋而屈伸不利，在脈血而凝滯不流。可見風(fēng)寒濕等外邪侵犯，阻滯脈絡(luò)是導(dǎo)致痹癥發(fā)生的重要原因。同時，隨著患者年齡增加，肝腎逐漸虧虛，營衛(wèi)不固，氣血不足，筋脈失于濡養(yǎng)，又遇風(fēng)寒濕外邪侵犯關(guān)節(jié)局部，使得瘀血停滯于骨節(jié)、筋脈之間，氣血運行不通，不通則痛。治宜祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，并兼顧補益肝腎?；钛ńj(luò)方中海桐皮用作君藥，有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)舒筋之功。防風(fēng)、透骨草、威靈仙用作臣藥，防風(fēng)祛風(fēng)除濕、活血止痛；透骨草、威靈仙祛風(fēng)勝濕、活絡(luò)止痛；三藥合用，能輔助君藥增強祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功。五加皮、艾葉、紅花、苦參、桃仁、地丁、川椒、蒲公英、延胡索、白芷合用作佐使。五加皮補肝益腎、強筋健骨，能夠治本病之虛；艾葉、川椒溫經(jīng)散寒、祛濕止痛；紅花、桃仁活血祛瘀、行滯止痛；苦參、地丁清熱燥濕；蒲公英散結(jié)消腫、清熱解毒；延胡索、白芷活血祛瘀、通絡(luò)止痛。全方以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛為主，兼顧補肝益腎、活血化瘀、散結(jié)消腫，攻補合宜，標(biāo)本共治。將本方放于中藥熏蒸器中，以溫?zé)嵴羝麨檩d體，藥物作用直接到達(dá)患膝病灶，能夠促使患膝氣血流通，加速血液循環(huán)，改善膝骨內(nèi)部微循環(huán)，促進炎癥介質(zhì)吸收，從而緩解甚至消除KOA臨床癥狀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，防風(fēng)具有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗過敏、抗血栓、抗凝血及增強免疫力的作用[12]；威靈仙具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌、保護軟骨及解痙的作用[13]；艾葉有效成分具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化及調(diào)節(jié)免疫力等多種作用[14]；桃仁-紅花藥對能夠通過參與多個信號通絡(luò)對膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)揮抗氧化作用，抑制細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng)，對KOA具有良好的防治作用[15]；苦參具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗病毒及增強機體免疫力的作用[16]；延胡索有效成分能夠阻滯脊髓上的D2受體，從而發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛效能，被廣泛用于持續(xù)性疼痛和慢性鈍痛的治療中，同時，延胡索還具有抗血小板凝聚、抗氧化、延緩衰老的作用[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的關(guān)節(jié)疼痛評分、關(guān)節(jié)僵硬評分、關(guān)節(jié)功能評分、VAS評分、Lequesne-Mery評分均明顯低于對照組，股骨脛骨角及和脛骨關(guān)節(jié)間隙角均明顯小于對照組，治療的總有效率明顯高于對照組，2組治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。提示活血通絡(luò)方熏蒸配合主動運動能夠緩解關(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀，改善KOA患者X射線下生物力學(xué)指標(biāo)，有利于改善膝關(guān)節(jié)功能，且安全，是治療KOA的一種有效方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。