李金嶺，郭鵬程，宋 偉，王帝元，趙海金,張貴山

(張家口市第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

糖尿病足為糖尿病的主要并發(fā)癥之一，我國(guó)50歲以上的糖尿病患者中，糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)8.1%[1]。糖尿病足是一種與長(zhǎng)期糖尿病相關(guān)的神經(jīng)病變，是在血管缺血、神經(jīng)末梢損傷、感染等多種因素綜合作用下，下肢血管病變合并足部創(chuàng)傷、足部潰瘍和足趾局部細(xì)菌感染引起的壞疽，潰瘍往往長(zhǎng)時(shí)間不能自行愈合，最終導(dǎo)致截肢。該病治療的重點(diǎn)是恢復(fù)患肢的血流，改善潰瘍及其附近組織的微循環(huán)和氧代謝[2]。Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)是一種基于張力-應(yīng)力法則的治療糖尿病足的方法，該技術(shù)能夠刺激患肢微血管循環(huán)，為糖尿病足傷口愈合提供必要的血液營(yíng)養(yǎng)，從而加速潰瘍愈合[3-4]。雖然Ilizarov技術(shù)治療效果顯著，但是患者術(shù)后輔助治療的用藥方案卻研究甚少。隨著中醫(yī)藥研究的逐漸深入，中醫(yī)藥療法在糖尿病足治療中的應(yīng)用也越來越廣泛[5]。復(fù)方黃柏涂劑由連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣等組成，以往臨床研究表明其可通過提高生長(zhǎng)因子水平促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合[6]。本研究探究了復(fù)方黃柏液涂劑聯(lián)合Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足患者療效及對(duì)血清炎癥因子的影響，以期進(jìn)一步提高該病治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《中國(guó)糖尿病足診治指南》[7]中糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且下肢CT血管造影(CTA)檢查有明確的腘動(dòng)脈以下缺血表現(xiàn)。②中醫(yī)診斷參照《糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[8]，辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)型。主癥為身熱不揚(yáng)，肢端壞疽，肢體腫脹，氣味劇臭，疼痛劇烈，口渴不欲多飲；次癥為皮膚發(fā)紅，精神憂郁，煩躁不安，小便黃赤；舌脈: 舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)(Wagner分級(jí)2～4級(jí))；②符合中醫(yī)濕熱蘊(yùn)結(jié)型診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡54～75歲(包括54歲及75歲)；④下肢血管CTA檢查顯示腘動(dòng)脈以下閉塞或部分閉塞；⑤糖化血紅蛋白(HbA1c)為4%～8%；⑥患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，知情并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及惡性腫瘤者；②手術(shù)部位皮膚缺損者；③合并有精神障礙者；④實(shí)驗(yàn)期間不能按要求隨訪者；⑤對(duì)治療藥物過敏者；⑥近30 d內(nèi)使用其他臨床試驗(yàn)藥物或裝置，或正在參加另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)者。

1.4一般資料 選取2019年6月—2021年2月張家口市第一醫(yī)院收治的且符合上述標(biāo)準(zhǔn)糖尿病足患者66例。隨機(jī)分為2組：對(duì)照組33例，男18例，女15例；年齡47～72(58.6±7.2)歲；Wagner分級(jí)：2級(jí)6例，3級(jí)21例，4級(jí)6例。研究組33例，男20例，女13例；年齡45～74(60.4±6.3)歲；Wagner分級(jí)：2級(jí)5例，3級(jí)23例，4級(jí)5例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求并經(jīng)張家口市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(LW2021014)。

1.5治療方法

1.5.2研究組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，將紗布浸泡于復(fù)方黃柏涂劑(山東漢方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950097，規(guī)格：120 mL，主要成分為連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣)中，用紗布每日早中晚各1次擦洗患處，治療3個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1中醫(yī)癥狀積分 治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]對(duì)主癥和次癥積分進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)癥狀輕重，分別記0～3分，總積分越高癥狀越重。

1.6.2VAS評(píng)分 分別于治療前后采用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度。VAS評(píng)分0分為無痛，≤4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛，10分為劇痛。

1.6.3踝肱指數(shù)(ABI) 在患者靜息、平臥時(shí)測(cè)量ABI。ABI指腳踝處(足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈)測(cè)量的收縮壓與肱動(dòng)脈測(cè)量收縮壓比值，ABI<0.9或>1.4被認(rèn)為異常。

1.6.4雙下肢CTA 分別于治療前后進(jìn)行雙下肢CTA 檢查，記錄足背動(dòng)脈管腔內(nèi)徑、平均血流速、血流量。

1.6.5血清炎癥因子水平 分別于治療前后靜脈采血5 mL，離心分離血清，嚴(yán)格按照操作說明，采用ELISA法檢測(cè)血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

焊接前須對(duì)焊接面進(jìn)行預(yù)處理，去除焊接基材和母材表面的油、銹和氧化物，采用不同牌號(hào)的銀釬焊料，焊劑為銀釬焊溶劑，脫水劑為無水乙醇，采用火焰焊接方式?；脑嚇映叽鐬?0 mm×10 mm×10 mm，母材尺寸為10 mm×10 mm×30 mm。

1.6.6臨床療效 治療12周后，根據(jù)中醫(yī)癥狀積分、臨床癥狀變化情況評(píng)定臨床療效。顯效：中醫(yī)癥狀積分下降90%以上，患足癥狀消失；有效：中醫(yī)癥狀積分下降>30%但<90%，患足癥狀部分改善；無效：中醫(yī)癥狀積分下降<30%，患足癥狀未見明顯改善甚至加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.7安全性 治療期間監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝、腎功能，統(tǒng)計(jì)2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療后2組患者中醫(yī)癥狀積分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組中醫(yī)癥狀積分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組糖尿病足患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組治療前后VAS評(píng)分比較 治療后，2組患者VAS評(píng)分均較治療前顯著降低(P均<0.05),且研究組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組糖尿病足患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.32組治療前后ABI比較 治療后，2組患者ABI均較治療前顯著升高(P均<0.05),且研究組ABI顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組糖尿病足患者治療前后ABI比較

2.42組治療前后雙下肢CTA比較 治療后，2組患者足背動(dòng)脈內(nèi)徑、平均血流速、血流量均較治療前顯著改善(P均<0.05)，且研究組上述指標(biāo)改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組糖尿病足患者治療前后雙下肢CTA比較

2.52組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療后，2組CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前均顯著降低(P均<0.05),且研究組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組糖尿病足患者治療前后血清炎癥因子水平比較

2.62組患者臨床療效比較 治療后，研究組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組糖尿病足患者治療3個(gè)月后臨床療效比較

2.72組患者安全性評(píng)價(jià) 2組患者在治療期間均未報(bào)告嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。

3 討 論

糖尿病足是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病患者下肢截肢和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的主要因素。臨床研究表明，約1/4的糖尿病患者會(huì)發(fā)生糖尿病足，由糖尿病足引起的截肢比例為19.03%～27.3%[10]。糖尿病足通常由多種因素共同導(dǎo)致，如神經(jīng)病變、缺血、感染、足部畸形與足部壓力分布異常、外傷以及鞋襪不合腳等，這其中最重要的三個(gè)因素是神經(jīng)病變、缺血和感染[11]。由于糖尿病足的病理過程非常復(fù)雜，通常涉及受損的皮膚、肌肉、肌腱、骨骼、神經(jīng)和血管等多方面，因此糖尿病足治療的目的是再生多個(gè)組織[12]?！敖M織牽拉再生”是伊利扎羅夫(Ilizarov)教授經(jīng)長(zhǎng)期試驗(yàn)與臨床研究發(fā)現(xiàn)，于20世紀(jì)60年代提出的一種生物學(xué)理論；根據(jù)這一理論，當(dāng)生物組織緩慢而連續(xù)地被拉伸，產(chǎn)生一定的張力時(shí)，就可以刺激組織再生和主動(dòng)生長(zhǎng)[13]。隨后Ilizarov教授運(yùn)用這一理論設(shè)計(jì)了相應(yīng)的外固定設(shè)備，并應(yīng)用于脛骨橫向骨搬移術(shù)。研究表明，Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)可以通過促進(jìn)骨痂和周圍軟組織的血管生成來重新分配血流，從而增加功能性毛細(xì)血管的數(shù)量，并促進(jìn)局部血液供應(yīng)的增加，并相應(yīng)地增加靜脈回流[14]。目前，Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)已被廣泛用于治療糖尿病足和下肢缺血性疾病，具有創(chuàng)傷小、療效好、手術(shù)時(shí)間短、成本低等優(yōu)點(diǎn)[4，15]。

糖尿病足可歸屬于中醫(yī)“脫疽”或“筋疽”等范疇，病機(jī)特點(diǎn)為濕熱互結(jié)、熱不得越、濕不得泄，導(dǎo)致濕熱毒蘊(yùn)、筋腐肉爛證[16]。復(fù)方黃柏涂劑方中黃柏清熱燥濕，療瘡解毒；連翹、金銀花二藥配伍，既能透熱達(dá)表，又能清里熱而解毒；蒲公英善清解火熱毒邪，為清熱解毒、消癰散結(jié)之佳品；蜈蚣攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛；諸藥合用，共奏清熱解毒、消腫祛腐、通絡(luò)止痛之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，連翹、黃柏、金銀花、蒲公英均具有抗炎、抗菌作用；黃柏可促進(jìn)血管新生以及有效改善局部微循環(huán)；金銀花、連翹還可顯著減輕黏膜水腫；蜈蚣可降低血黏度，促進(jìn)血液流動(dòng)，有效改善局部微循環(huán)[17-18]。李友山等[19]報(bào)道，復(fù)方黃柏液可通過抑制炎癥反應(yīng)，升高生長(zhǎng)因子水平，促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合，可作為糖尿病足輔助治療的有效、安全藥物。

VAS評(píng)分是一種簡(jiǎn)單有效、認(rèn)可度高的疼痛評(píng)估工具，相對(duì)比較客觀且敏感，可對(duì)疼痛治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。ABI是一項(xiàng)在臨床上可用來診斷下肢動(dòng)脈病變的重要指標(biāo)，研究證實(shí)其與糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后緊密相關(guān)，該指標(biāo)檢測(cè)具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、無創(chuàng)等諸多優(yōu)勢(shì)[20]。CTA 在臨床上廣泛用于血管狹窄和閉塞程度的評(píng)估，具有無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，可作為糖尿病足臨床診斷的重要參考[21]。臨床研究表明，與正常人相比，糖尿病足患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平顯著升高，其原因可能與患肢局部炎癥反應(yīng)對(duì)組織有一定破壞作用有關(guān)，故抑制糖尿病足患者患肢局部炎癥反應(yīng)有助于術(shù)后恢復(fù)[22]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者中醫(yī)癥狀積分、VAS評(píng)分、ABI、足背動(dòng)脈管腔內(nèi)徑、血流速、血流量、CRP、IL-6、TNF-α改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且治療后研究組總有效率顯著高于對(duì)照組。提示復(fù)方黃柏液涂劑聯(lián)合Ilizarov脛骨橫向骨搬移術(shù)治療能有效改善糖尿病足患者臨床癥狀，改善患者足背動(dòng)脈血液循環(huán)，降低血清CRP、IL-6、TNF-α水平，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。