張明慶，姬 琳，孟慶芳

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250002)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是指帶狀皰疹患者皮損痊愈后，所累及的神經(jīng)區(qū)域仍出現(xiàn)持續(xù)性疼痛的病變，通?？杀憩F(xiàn)為劇烈的刺痛、鈍痛、刀割樣及灼燒樣疼痛，疼痛可持續(xù)數(shù)月甚至終生[1]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病離不開正氣虛損的根本原因，老年患者臟腑功能日益衰退，易感受外邪，引起帶狀皰疹，或病程日久，耗傷氣陰，陰血不足，正氣衰微，不榮則痛，加之氣血運行不暢，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛。中醫(yī)治療當基于虛瘀的病機，采用益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、通絡(luò)止痛為主要治療原則[2]。針藥結(jié)合療法是中醫(yī)常用的治療手段，許文婷等[3]報道，針刺長于通經(jīng)止痛，中藥長于養(yǎng)陰益氣、扶正固本，二者結(jié)合可發(fā)揮協(xié)同增效作用。本研究從虛瘀角度探討了針藥結(jié)合治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的效果，以進一步明確其臨床運用價值。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①滿足《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》[4]中帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診斷標準；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中氣虛血瘀證的診斷標準，癥見瘢痕色素沉著，強烈刺痛或竄痛，綿延不休，夜晚加重，夜不能寐，神疲乏力，少氣懶言，舌暗有瘀斑，苔白，脈細弦；③年齡60～85歲，性別不限；④凝血功能基本正常；⑤患者自愿簽署知情同意書，同意并接受中醫(yī)治療。

1.2排除標準 ①其他原因引起的疼痛者；②近14 d內(nèi)進行鎮(zhèn)痛治療者；③心、腦、血液、腎、肺等器官組織嚴重病變者；④帶狀皰疹尚未完全控制，處于急性發(fā)作期者；⑤精神異常，無法正常交流者；⑥參與其他臨床研究者；⑦其他部位急慢性感染病變者。

1.3一般資料 選取山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018年1月—2021年1月診治的符合上述納入和排除標準的80例老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分為2組：研究組40例，男24例，女16例；年齡60～84(67.9±5.7)歲；病程1～7(4.82±1.36)個月；疼痛程度：輕度17例，中度23例；累及部位：頭面部13例，腰腹部18例，四肢9例。對照組40例，男22例，女18例；年齡61～85(67.1±5.9)歲；病程1～6(4.40±1.19)個月；疼痛程度：輕度19例，中度21例；累及部位：頭面部16例，腰腹部16例，四肢8例。2組性別、年齡、病程、疼痛程度、累及部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4治療方法

1.4.1對照組 口服維生素B1片(甘肅蘭藥藥業(yè)有限公司，國藥準字H20073509，規(guī)格：10 mg)，3次/d，10 mg/次；口服甲鈷胺(揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司，國藥準字H20052325，規(guī)格：0.5 mg)，3次/d，0.5 mg/次。連續(xù)治療4周。

1.4.2研究組 在對照組治療基礎(chǔ)上運用針藥結(jié)合治療。①針灸治療：選取天突部位的夾脊穴、阿是穴，病變部位腰以下選擇太沖、丘墟、陰陵泉等腧穴，腰以上選取曲池、外關(guān)、合谷等腧穴。運用一次性毫針(華佗牌)以25°～30°進行斜刺，深度為20～30 mm，得氣后運用捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30 min；使用1～1.5寸毫針點刺疼痛區(qū)域內(nèi)的夾脊穴，由外周向疼痛中心逐一斜刺，一般超過上下各1個階段，每針間隔3 mm左右，以針感循經(jīng)傳導(dǎo)。每日1次，每周治療5次，連續(xù)治療4周。②自擬扶正化瘀方組成：黨參30 g、白術(shù)20 g、茯苓15 g、山藥20 g、紅花6 g、桃仁10 g、全蝎6 g、蜈蚣1條、九香蟲10 g、黃芪30 g、絲瓜絡(luò)10 g、香附15 g、延胡索15 g、瓜蔞10 g。每日1劑，由山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎制，每劑煎煮2次后取汁300 mL，分早晚2次口服。2組患者連續(xù)治療4周后統(tǒng)計療效。

1.5觀察指標

1.5.1疼痛程度 運用視覺模擬VAS評分對患者治療前后的主觀疼痛程度進行評價[6]，運用10 cm的刻度尺，0刻度為完全無痛，10刻度為極大疼痛，患者根據(jù)自我主觀疼痛感覺在刻度尺劃線，由專業(yè)醫(yī)師進行評分記錄。

1.5.2血清指標 治療前后抽取患者空腹外周靜脈血4～6 mL，經(jīng)離心處理后采集上層血清，運用酶聯(lián)免疫法檢測腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、前列腺素E2(PGE2)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)水平，試劑盒由研啟生物公司生產(chǎn)。

1.5.3生活質(zhì)量 運用皮膚病生活質(zhì)量評估量表(DLQI)對患者的生活質(zhì)量進行評價，包括心理、日常生活、工作、鍛煉、社交等10項內(nèi)容，每個項目按輕重程度記為0～3分，分值越低生活質(zhì)量越好[7]。

1.5.4治療效果 對氣虛血瘀證主要癥狀進行分級評分，各癥狀評分總和為癥狀總評分，根據(jù)評分變化擬定療效評定標準，評估2組療效。痊愈：癥狀基本消失，癥狀總評分減少>90%；顯效：癥狀顯著好轉(zhuǎn)，癥狀總評分減少>60%～90%；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，癥狀總評分減少>30%～60%；無效：癥狀無明顯改變，癥狀總評分減少<30%。有效+顯效+痊愈為總有效。

2 結(jié) 果

2.12組疼痛程度比較 2組治療后疼痛VAS評分均明顯降低(P均<0.05)，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后疼痛VAS評分比較分)

2.22組血清BDNF、PGE2、β-EP水平比較 2組治療后BDNF、β-EP水平明顯升高(P均<0.05)，PGE2水平明顯下降(P均<0.05)；治療后研究組血清BDNF、β-EP水平高于對照組(P<0.05)，PGE2水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后血清BDNF、PGE2、β-EP水平比較

2.32組生活質(zhì)量DLQI評分比較 2組治療后DLQI評分均明顯降低(P均<0.05)，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后生活質(zhì)量DLQI評分比較分)

2.42組治療效果比較 治療4周后，研究組總有效率為90.0%，對照組為72.5%，研究組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療4周后效果比較 例(%)

3 討 論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛好發(fā)于免疫功能低下的中老年人，病程遷延，疼痛日久，患者可伴有緊張、抑郁、焦慮等不良情緒[8]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機制目前尚未完全明確，可能與化學(xué)刺激、物理刺激、代謝病變、神經(jīng)病變等因素有關(guān)[9]。目前，西醫(yī)對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛以緩解疼痛、控制病情發(fā)展為治療原則，主要治療方法包括藥物治療、物理療法、微創(chuàng)手術(shù)等[10]。營養(yǎng)神經(jīng)藥物療法是常用的治療方式，甲鈷胺、維生素B1可促進神經(jīng)細胞蛋白質(zhì)、核酸及神經(jīng)髓鞘的合成，促使神經(jīng)突觸代謝，修復(fù)周圍神經(jīng)，從而減輕疼痛程度及感覺異常[11]，但治療效果有限。

中醫(yī)認為帶狀皰疹病變消失后皮膚遺留疼痛者多屬于濕熱毒邪留滯，血絡(luò)不通。該病患者多為中老年人，素體虛弱，余毒侵襲易耗傷氣血，氣虛則血行不利，瘀阻脈絡(luò)，發(fā)于肌膚，氣血不榮，脈絡(luò)痹阻，導(dǎo)致不通則痛[12-13]。本研究選用針藥結(jié)合的方式治療，選取夾脊穴能調(diào)理督脈的陽氣，可阻滯神經(jīng)痛覺信號的傳遞，提高痛閾，還能調(diào)節(jié)神經(jīng)、體液反應(yīng)，影響神經(jīng)末梢遞質(zhì)的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。阿是穴能疏通經(jīng)脈，通經(jīng)鎮(zhèn)痛；太沖能通絡(luò)止痛，清熱利濕；丘墟能升發(fā)氣血；陰陵泉能滲濕健脾；曲池能散風止癢，調(diào)和氣血，止痛消腫，舒經(jīng)通絡(luò)；外關(guān)能助陽補氣，調(diào)和氣血；合谷能推動氣血運行，疏散水濕。自擬中藥方中重用黃芪、白術(shù)、黨參，以健脾益氣、扶正固本，促進氣血運行，以助正氣托毒外出；山藥能健脾固腎，益精補肺；茯苓能滲濕利水，寧心健脾。桃仁、紅花能活血祛瘀，通經(jīng)止痛；全蝎、蜈蚣能通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)；九香蟲能溫腎助陽，行氣止痛；絲瓜絡(luò)能通絡(luò)活血；香附、延胡索行氣止痛，瓜蔞化痰散結(jié)。全方合用發(fā)揮扶正固本、活血祛瘀、通經(jīng)止痛的作用。針藥結(jié)合內(nèi)外呼應(yīng)，各司其職，異效互補，發(fā)揮協(xié)同增效作用。本研究結(jié)果顯示，研究組治療4周的總有效率高于對照組，VAS評分、DLQI評分明顯低于對照組。表明針藥結(jié)合治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效確切，能明顯減輕患者的臨床癥狀和疼痛程度，改善生活質(zhì)量。

BDNF主要由腦組織細胞合成，能促使受損神經(jīng)元恢復(fù)，促進神經(jīng)突觸生長，阻止神經(jīng)元凋亡，改善神經(jīng)功能[14]。β-EP是內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)，能使機體產(chǎn)生嗎啡樣快感，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，針刺能提高疼痛部位β-EP的濃度，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[16]。PGE2是疼痛介質(zhì)，能促使局部血管擴張，加重炎癥刺激，引起或加重疼痛[17]。本研究結(jié)果顯示，研究組血清BDNF、β-EP水平低于對照組，PGE2水平高于對照組。提示針藥結(jié)合有助于調(diào)節(jié)老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，促使神經(jīng)功能恢復(fù)，此可能是其發(fā)揮治療作用的機制。

綜上所述，基于虛瘀理論針藥結(jié)合治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效確切，能明顯減輕疼痛程度和改善生活質(zhì)量，可能與調(diào)節(jié)BDNF、PGE2、β-EP水平有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。