李時(shí)斌，孟 林，章曉云

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000；2. 廣西骨傷醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底部的骨折，通常以髖部疼痛、腹股溝中點(diǎn)附近有明顯壓痛及縱軸叩擊痛為主要表現(xiàn)。據(jù)流行病學(xué)資料顯示，股骨頸骨折好發(fā)于老年人群。隨著我國(guó)老齡化的日益加劇，股骨頸骨折的發(fā)生率正在逐年上升，已成為一個(gè)不可忽視的公共健康問題[1-2]。目前對(duì)于老年股骨頸骨折，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者都主張?jiān)跊]有嚴(yán)重禁忌證的情況下積極采取手術(shù)治療。手術(shù)是以減輕患者病痛、促進(jìn)患肢功能最大限度恢復(fù)并降低并發(fā)癥發(fā)生率為主要目的，以此改善患者的生活質(zhì)量。基于此，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)在臨床上迅速得到推廣，已被眾多研究證實(shí)治療這類疾病效果顯著[3-4]。但也存在一定的弊端，如術(shù)中需要?jiǎng)冸x相應(yīng)的軟組織以及截骨、擴(kuò)髓等，這常導(dǎo)致圍手術(shù)期出血較多，大大提高了輸血率，使患者出現(xiàn)免疫反應(yīng)的可能性增加，同時(shí)也加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有部分報(bào)道指出THA圍手術(shù)期的出血量可達(dá)1 900 mL，其輸血率高達(dá)16%～37%[5-6]。臨床上多采用氨甲環(huán)酸來減少術(shù)中及術(shù)后出血，效果令人滿意，但對(duì)于隱性失血，其療效尚存爭(zhēng)議[7]。同時(shí)，由于THA后需要使用抗凝藥物來預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，存在加重機(jī)體失血的風(fēng)險(xiǎn)。目前西醫(yī)對(duì)于止血兼顧活血暫未有較好的解決方法，而中醫(yī)學(xué)對(duì)此有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。基于此，本研究觀察了THA圍手術(shù)期給予患者益氣活血膏方聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥65歲；②符合股骨頸骨折Garden分型中Ⅲ型或Ⅳ型診斷標(biāo)準(zhǔn)；③擬行單側(cè)THA；④術(shù)前無明顯凝血、免疫功能障礙；⑤知情并簽字同意參加此次研究。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前存在下肢DVT或明顯動(dòng)脈狹窄者；②合并嚴(yán)重心、腦、腎等器質(zhì)性疾病者；③既往對(duì)氨甲環(huán)酸、利伐沙班以及中藥嚴(yán)重過敏者；④合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者。

1.3終止標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，治療過程中無法堅(jiān)持服用中藥者；②因發(fā)生嚴(yán)重不良事件而不宜繼續(xù)進(jìn)行治療者；③治療期間主動(dòng)提出退出本研究者。

1.4一般資料 選取2019年7月—2021年4月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院骨科收治的股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，共納入71例，按照治療方式不同將患者分為治療組和對(duì)照組。治療組37例，其中男26例，女11例；年齡65～86(77.2±7.7)歲；身高(168.70±2.84)cm；體重(61.70±2.73)kg；Garden分型：Ⅲ型24例，Ⅳ型13例；致傷原因：跌倒致傷25例，車禍撞擊12例。對(duì)照組34例，其中男24例，女10例；年齡65～89(79.6±9.3)歲；身高(169.50±2.57)cm；體重(62.40±2.30)kg；Garden分型：Ⅲ型20例，Ⅳ型14例；致傷原因：跌倒致傷19例，車禍撞擊15例。2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理要求。

1.5治療方法 2組患者入院后予以患肢制動(dòng)、消腫止痛等處理，并完善相關(guān)檢查，積極控制高血壓、糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾病，排除手術(shù)絕對(duì)禁忌證。向患者說明本次研究的目的及治療方案，征得患者同意并簽字。

1.5.1對(duì)照組 手術(shù)均由骨科同一主任醫(yī)師完成。術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素、氨甲環(huán)酸100 mL預(yù)防感染及出血。采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，麻醉滿意后取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路依次切開，將闊筋膜向兩側(cè)牽開，顯露關(guān)節(jié)囊后外側(cè)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)髖關(guān)節(jié)使股骨近端暴露，取出股骨頭并測(cè)量直徑。清除髖臼內(nèi)圓韌帶等組織并進(jìn)行打磨，依次安裝髖臼底座假體及髖臼內(nèi)墊，髖臼成形后留置氨甲環(huán)酸50 mL約2～3 min。使用開槽器開槽，待髓腔鉆、髓腔銼依次擴(kuò)大股骨髓腔后注入30 mL氨甲環(huán)酸2～3 min。打入股骨柄假體，安裝標(biāo)準(zhǔn)頸式模頭，牽引復(fù)位后檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，選擇標(biāo)準(zhǔn)頸陶瓷頭打入。術(shù)閉生理鹽水沖洗切口，縫合皮下組織后于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射20 mL氨甲環(huán)酸，使用無菌輔料包扎傷口。術(shù)后予以抗感染、抗凝、消腫止痛等對(duì)癥處理，并囑患者在家屬陪同下緩慢行走，行功能鍛煉。

1.5.2治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上患者從入院第2天起開始服用益氣活血膏方(手術(shù)當(dāng)天停服)至術(shù)后第7天。中藥膏方組成：黃芪15 g、當(dāng)歸15 g、銀花藤20 g、白術(shù)15 g、川芎15 g、薏苡仁15 g、茯苓15 g、赤芍15 g、制川烏10 g、桃仁15 g、牛膝15 g、制乳香10 g、紅花10 g，由本院統(tǒng)一熬制調(diào)配，每日1劑，分早晚2次溫服。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分別于術(shù)前1 d及術(shù)后第3天、第7天清晨抽取2組患者靜脈血，送至本院檢驗(yàn)科由同一檢驗(yàn)師測(cè)定血常規(guī)[血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(HCT)]、血液流變學(xué)指標(biāo)(血漿黏度及全血高、中、低切黏度)及凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體(D-D)]水平。

1.6.2失血量 記錄2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及輸血量等，通過公式計(jì)算得出總失血量、顯性失血及隱性失血量。根據(jù)Gross方程[8]計(jì)算出總失血量。①總失血量=[患者血容量(PVB)×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)+輸血量]×1 000/HCT均值。其中男性PBV=0.336 9×身高2(m2)+0.032 19×體重(kg)+0.604 1；女性 PBV=0.356 1×身高2(m2)+0.033 08×體重(kg)+0.183 3。HCT平均值=(術(shù)前HCT+術(shù)后HCT)/2。②顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量；術(shù)中出血量=術(shù)中負(fù)壓吸引液體量-術(shù)中沖洗液體量+術(shù)中紗布含液量。③隱性失血量=總失血量-顯性失血量。

1.6.3下肢DVT發(fā)生情況 于術(shù)后第7天對(duì)2組患者行雙下肢深靜脈血管彩超檢查，統(tǒng)計(jì)2組DVT發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者Hb、HCT水平比較 術(shù)前1 d 2組患者Hb、HCT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后2組患者Hb、HCT水平均較術(shù)前明顯降低(P均<0.05)，但術(shù)后第7天時(shí)2組Hb、HCT水平均明顯高于術(shù)后第3天(P均<0.05)，且治療組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者Hb、HCT水平比較

2.22組患者凝血功能比較 術(shù)前1 d 2組患者PT、APTT及D-D水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后2組患者PT、APTT均較術(shù)前稍延長(zhǎng)，但與術(shù)前1 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組患者D-D水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者凝血功能比較

2.32組患者血液流變學(xué)比較 術(shù)前1 d 2組患者血漿黏度及全血高、中、低切黏度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)均較術(shù)前明顯降低(P均<0.05)，且治療組術(shù)后第3天、第7天各指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血液流變學(xué)比較

2.42組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及輸血量比較 2組術(shù)中出血量及輸血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但治療組術(shù)后引流量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及輸血量比較

2.52組患者失血量比較 2組患者顯性失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療組隱性失血量及總失血量均明顯少于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者失血量比較

2.62組患者下肢DVT發(fā)生率比較 術(shù)后第7天，治療組有1例患者發(fā)生下肢DVT，發(fā)生率為2.7%；對(duì)照組有5例發(fā)生下肢DVT，發(fā)生率為14.7%。2組下肢DVT發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

THA因其能夠迅速重建髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，有效減輕患者術(shù)后疼痛，促使患者早日離床，避免相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，從而迅速在臨床上受到醫(yī)師及患者的親睞。但由于手術(shù)的特殊性，往往會(huì)引起圍手術(shù)期大量失血，而這其中隱性失血對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)危害極大[9-11]。術(shù)后隱性失血不僅會(huì)加重患者貧血，無法滿足組織修復(fù)所需要的供氧，從而引發(fā)傷口延遲愈合甚至局部壞死；此外也將刺激患者機(jī)體產(chǎn)生致熱源，加大炎癥反應(yīng)發(fā)生的可能性。且根據(jù)報(bào)道，隱性失血將加劇關(guān)節(jié)腔及周圍血腫的發(fā)生，這將進(jìn)一步促使患者術(shù)后發(fā)生DVT[12]。盡管目前已經(jīng)采取術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)中盡可能微創(chuàng)化、術(shù)后氨甲環(huán)酸靜滴等措施，但是止血效果仍不理想。同時(shí)因術(shù)后抗凝藥物的使用，進(jìn)一步加重出血，因此“活血”與“止血”并重是目前THA圍手術(shù)期亟須解決的重要問題。

中醫(yī)學(xué)中并未有隱性失血的記載，而根據(jù)中醫(yī)理論，其可歸納為“血證”范疇。中老年人由于臟腑功能衰退，導(dǎo)致氣血生化無源；加之長(zhǎng)期勞倦、外邪侵襲等，將進(jìn)一步消耗氣血。又如《正體類要》“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)”，由于患者髖部損毀引起筋脈受損，氣機(jī)失調(diào)；加之術(shù)中破壞血管，血不循經(jīng)而溢于脈外，導(dǎo)致大量出血。而氣隨血脫，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。故THA圍手術(shù)期隱性失血多為本虛標(biāo)實(shí)之證。因此治療當(dāng)以補(bǔ)益氣血為主，活血化瘀為輔。本次研究中所使用的益氣活血膏方中重用黃芪、當(dāng)歸為君，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血活血之功；薏苡仁、白術(shù)、茯苓健脾益氣，紅花、桃仁、川芎、赤芍活血化瘀，佐以制川烏、制乳香、牛膝、銀花藤加強(qiáng)活血行氣。全方補(bǔ)血藥中佐以補(bǔ)氣藥，以達(dá)到補(bǔ)而不滯，共奏補(bǔ)益氣血、活血化瘀之功效，充分體現(xiàn)中醫(yī)骨傷科辨證論治和整體觀念的優(yōu)勢(shì)。

本研究中，術(shù)后2組患者Hb、HCT水平均較術(shù)前明顯降低，但在術(shù)后第7天時(shí)均呈上升趨勢(shì)，且治療組明顯高于對(duì)照組，而治療組術(shù)后引流量、總失血量及隱性失血量均明顯少于對(duì)照組，說明益氣活血膏方聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療能夠有效提升THA圍手術(shù)期Hb、HCT水平，減少術(shù)后引流量，從而顯著改善術(shù)后貧血以及失血情況。筆者分析這可能與圍手術(shù)期服用益氣活血膏方改善患者氣虛血瘀癥狀以促進(jìn)術(shù)后“瘀去、新生、骨和”以及術(shù)前術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸快速止血有關(guān)。血液流變學(xué)可反映THA圍手術(shù)期患者血液循環(huán)情況，而D-D可作為繼發(fā)性纖溶的敏感特異標(biāo)志[13]，二者在判斷血液高凝狀態(tài)及DVT方面有著重要的意義[14]。王冬梅等[15]研究報(bào)道，益氣活血膏方可以通過改善患者體內(nèi)血黏度及血漿黏度抑制紅細(xì)胞簇集，增加紅細(xì)胞的變形性，從而改善微循環(huán)，緩解血液高凝狀態(tài)，以避免DVT的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后血漿黏度，全血高、中、低切黏度及D-D水平均較術(shù)前下降，且治療組降低更明顯，DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明益氣活血膏方能夠通過改善患者血液黏度及纖溶活性以降低下肢DVT的發(fā)生率，這與王冬梅等[15]報(bào)道相似。

PT、APTT反映人體出血風(fēng)險(xiǎn)，而出血風(fēng)險(xiǎn)是制約THA圍手術(shù)期預(yù)防下肢DVT發(fā)生的重要因素。目前隨著術(shù)后抗凝藥物使用的增多，出血風(fēng)險(xiǎn)在不斷升高[16]。因此為確?；颊咴赥HA圍手術(shù)期中的安全，應(yīng)該將出血風(fēng)險(xiǎn)降到最低。而此次研究結(jié)果顯示2組患者圍手術(shù)期PT、APTT均未出現(xiàn)明顯延長(zhǎng)，且2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明益氣活血膏方未增加出血風(fēng)險(xiǎn)，安全可靠。

中醫(yī)認(rèn)為THA圍手術(shù)期隱性失血及血栓形成不僅與中老年人勞倦內(nèi)傷有關(guān)，重要的是髖部損毀及手術(shù)創(chuàng)傷造成的大量失血，加之術(shù)后抗凝藥物的使用，因此在治療時(shí)要標(biāo)本兼治。本次研究結(jié)果證實(shí)，THA圍手術(shù)期予以益氣活血膏方聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療，不僅能夠減少圍手術(shù)期失血量，改善患者貧血，而且可明顯降低血液黏滯度，降低DVT發(fā)生率，達(dá)到了“活血”與“止血”并重的目的。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。