周 杰，賈靈華，朱心燊，黃海鵬，王金根，陳 捷

(江西省人民醫(yī)院/南昌大學附屬人民醫(yī)院，江西 南昌 330000)

為提高軟鏡通道鞘的放置成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)前常留置雙J管[1]，但雙J管留置期間，患者發(fā)生尿路感染、血尿等的風險相應增加，術(shù)后感染發(fā)生率也增加，嚴重的可致尿膿毒血癥，危及患者生命。銀花泌炎靈為名優(yōu)中成藥，具有清熱解毒、利濕通淋、抗菌等功效，而且不良反應小及不易產(chǎn)生耐藥性[2]。為減少術(shù)后感染，同時出于減少抗生素的濫用及耐藥考慮，2018年5月—2021年5月筆者采用單中心、前瞻、隨機對照的研究方法，探討銀花泌炎靈在FURL前留置雙J管期間應用的療效。

1 資料與方法

1.1納入標準 診斷腎結(jié)石明確，并符合以下標準：①年齡18～70歲；②腹部平片陽性；③符合FURL治療指征；④術(shù)前凝血功能、肝功能、腎功能及心肺功能無明顯異常。

1.2排除標準 ①尿培養(yǎng)陽性者；②尿白細胞鏡檢每高倍鏡>10個者；③輸尿管梗阻者，如合并輸尿管結(jié)石等；④中重度腎積水者；⑤泌尿道畸形者；⑥發(fā)熱者；⑦口服免疫抑制劑者；⑧對銀花泌炎靈過敏者；⑨入院前1個月內(nèi)使用抗生素者。

1.3一般資料 據(jù)入院順序，將120例診斷為腎結(jié)石的患者按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各60例，本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.4治療方法 2組術(shù)前均留置Fr6雙J管1周，留置雙J管期間試驗組口服銀花泌炎靈片(0.5 g/片，每次4片，每日4次)，對照組未口服銀花泌炎靈片。手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成，主刀醫(yī)師不清楚分組情況，手術(shù)前30 min及術(shù)后6 h內(nèi)給予頭孢替安預防感染。全麻后取截石位，采用生理鹽水吊袋灌注，統(tǒng)一懸掛高度，F(xiàn)r 8/9.8 Wolf 輸尿管硬鏡拔除DJ管并探查患側(cè)輸尿管，直視下將斑馬導絲置入腎盂，保持導絲位置并退出輸尿管硬鏡。統(tǒng)一選擇外徑12/14 F軟鏡通道鞘(美國庫克公司)沿導絲置入患側(cè)輸尿管，前端接近腎盂輸尿管連接處。經(jīng)鞘內(nèi)置入電子輸尿管軟鏡(日本奧林巴斯公司)。探查腎盂、腎盞找到結(jié)石，從軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光光纖，連接鈥激光手術(shù)系統(tǒng)(美國科醫(yī)人公司)，直視下將結(jié)石粉碎。沿導絲逆行留置Fr 4.7雙J管(美國庫克公司)，留置導尿管后結(jié)束手術(shù)。所有患者雙J管均于術(shù)后2～4周門診拔除。

1.5觀察指標 ①術(shù)前尿白細胞是否>10個/HP：取手術(shù)日晨起第一次尿的中段尿行尿常規(guī)+沉渣鏡檢。②手術(shù)時間：定義為從置入輸尿管硬鏡至留置好雙J管的時間。③術(shù)后全身炎癥反應綜合征(SIRS)發(fā)生情況：統(tǒng)計2組患者術(shù)后2周內(nèi)的SIRS發(fā)生率。SIRS的診斷標準:a. 體溫>38 ℃或<36 ℃；b. 心率>90次/min；c. 呼吸>20次/min或p(CO2)<32 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)；d. 術(shù)后血白細胞>12×109/L或<4×109/L。上述4項標準符合≥2項者診斷成立。④血紅蛋白下降值：術(shù)前血常規(guī)血紅蛋白值減去術(shù)后24 h內(nèi)血紅蛋白值。⑤住院時間：定義為從手術(shù)當天至辦理出院的時間。⑥結(jié)石清除情況：術(shù)后3個月復查，行腹部平片或腹部CT平掃，結(jié)石清除定義為無結(jié)石碎片或碎片<2 mm。⑦其他指標：有無輸血或介入栓塞等。

2 結(jié) 果

2.1研究完成情況 試驗組中2例患者未按要求規(guī)律服用銀花泌炎靈片，2例患者軟鏡通道鞘放置失敗，1例患者于外院手術(shù)；對照組中1例患者軟鏡通道鞘放置失敗。除這6例患者外，試驗組55例和對照組59例在全麻下順利行FURL。2組的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、患側(cè)腎臟、結(jié)石類型、是否下盞結(jié)石、結(jié)石面積、糖尿病和患側(cè)手術(shù)史比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組腎結(jié)石患者一般資料比較

組別例數(shù)結(jié)石面積/(x±s,mm2)不同結(jié)石面積占比/例(%)≤200 mm2>200 mm2伴糖尿病/例(%)有患側(cè)手術(shù)史/例(%)試驗組55190.5±60.236(65.5)19(34.5)7(12.7)21(38.2)對照組59197.1±53.933(55.9)26(44.1)9(15.3)19(32.2)2/t0.6101.0800.1510.447P0.5430.2990.6980.504

2.2術(shù)前尿白細胞>10個/HP率比較 試驗組20例(36.4%)、對照組38例(64.4%)出現(xiàn)術(shù)前尿白細胞>10個/HP，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3術(shù)中手術(shù)時間比較 試驗組和對照組的手術(shù)時間分別為(59.4±15.7)min和(63.9±17.7)min，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4術(shù)后觀察指標比較 2組均手術(shù)順利，無嚴重感染，無輸血及需介入栓塞止血的患者，無失訪病例。試驗組術(shù)后出現(xiàn)2例(3.6%)SIRS，對照組出現(xiàn)9例(15.3%)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組的術(shù)后住院時間分別為(2.3±0.6)d和(2.9±1.0)d，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組和對照組術(shù)后血紅蛋白下降值分別為(8.0±3.5)g/L、(8.4±3.4)g/L，結(jié)石清除率分別為89.1%(49/55)、84.7%(50/59)，2組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

3 討 論

FURL近年來廣泛應用，術(shù)前常留置雙J管[3]，文獻報道術(shù)前留置雙J管時間一般為7～14 d[4]。雙J管留置期間，患者輸尿管蠕動減弱，輸尿管開口抗反流機制消失，發(fā)生尿路感染、血尿等的風險相應增加。而術(shù)前尿路感染或尿白細胞計數(shù)異?？稍黾有g(shù)后感染發(fā)生的概率，出現(xiàn)SIRS，嚴重者可致尿膿毒血癥[5]，危及患者生命。

預防術(shù)后感染的關(guān)鍵措施是圍手術(shù)期尿路感染的治療[1]?！盾浶暂斈蚬茜R術(shù)中國專家共識》[1]推薦結(jié)石并尿路感染者應選擇敏感抗生素治療，直到尿培養(yǎng)為陰性；尿培養(yǎng)陰性、尿常規(guī)中白細胞異常者，可進行軟鏡鈥激光碎石術(shù)。但對于無尿路感染的患者，在FURL術(shù)前留置雙J管期間是否需要應用抗生素，目前缺乏統(tǒng)一意見。有些專家建議短期口服抗生素，以期降低術(shù)后SIRS發(fā)生率。而另一些專家出于減少抗生素的濫用及耐藥考慮，認為患者無尿路感染，即便留置雙J管后尿路感染風險增加，也不應使用抗生素。如何在不增加抗生素使用的情況下，減少FURL術(shù)后SIRS的發(fā)生，是目前研究的熱點[6]。

銀花泌炎靈為中成藥制劑，用于治療急性腎盂腎炎[7]、急性膀胱炎等下焦?jié)駸嶙C，證見發(fā)熱惡寒、尿頻尿急、尿道刺痛或尿血、腰痛等。現(xiàn)代科學研究證實，銀花泌炎靈片具有抑菌、抗炎、利尿等作用，且與現(xiàn)代抗生素相比，其在長時間使用不易產(chǎn)生細菌耐藥性方面更具優(yōu)勢[2]。體外藥敏實驗證實銀花泌炎靈對大腸桿菌、葡萄球菌、奇異變形桿菌、綠膿桿菌具有抑制作用[8-9]。動物實驗表明銀花泌炎靈可降低尿道感染大鼠尿中白細胞及細菌數(shù)量，增加10 h尿量，還具有抗炎和增加巨噬細胞吞噬能力的作用。相關(guān)研究還顯示，銀花泌炎靈在體外和體內(nèi)均具有抗細菌內(nèi)毒素的活性[10]。余明主等[11]研究證實，銀花泌炎靈可降低尿中白細胞。這些研究均說明該藥在泌尿外科臨床應用中具有很大的開發(fā)潛力。

術(shù)后感染是FURL最常見的并發(fā)癥，可致患者住院時間延長、更高的再入院率和增加抗生素的使用。研究顯示近期因結(jié)石發(fā)熱病史、腎臟異常、術(shù)前未放置雙J管、導入鞘外徑較小、感染性結(jié)石、術(shù)中感染跡象、手術(shù)時間≥60 min及術(shù)前尿白細胞陽性等增加了FURL術(shù)后SIRS發(fā)生的風險[12-15]。國外文獻報道FURL術(shù)后感染發(fā)生率高達25%[16]。曾國華等[17]報道了466例行FURL的患者，其中術(shù)前尿白細胞陽性和陰性患者的術(shù)后發(fā)熱率分別為19.3%和7.1%。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)URL術(shù)前留置雙J管期間使用銀花泌炎靈，可減少尿白細胞、降低術(shù)后SIRS發(fā)生率和縮短住院時間。試驗組術(shù)后SIRS發(fā)生率為3.6%，明顯低于對照組的15.3%，說明銀花泌炎靈可預防感染的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，在患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、患側(cè)腎臟、結(jié)石類型、是否下盞、結(jié)石面積、糖尿病和患側(cè)手術(shù)史等無明顯差異的情況下，2組手術(shù)時間、血紅蛋白下降值、結(jié)石清除率比較差異均無統(tǒng)計學意義。這說明FURL術(shù)前留置雙J管期間使用銀花泌炎靈并不能縮短手術(shù)時間和提高結(jié)石清除率。研究顯示影響FURL手術(shù)時間及結(jié)石清除率的主要因素為術(shù)者水平、設備狀況、結(jié)石體積、結(jié)石硬度、結(jié)石位置和患者身體狀況等[18]。

綜上所述，銀花泌炎靈在FURL術(shù)前留置雙J管期間應用可減少尿中白細胞、降低術(shù)后感染發(fā)生率和縮短住院時間，該藥的應用能減少抗生素濫用、耐藥，為臨床用藥提供了新的選擇。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。