張東臣，鮑虎豹，陸 莎，吳劍簫，馮 奇

(石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

肛瘺是指直腸或者肛管與周圍皮膚相通所形成的異常管道，屬于肛腸科常見病。本病多由肛管直腸周圍膿腫自行破潰或手術切開后引起的慢性感染所致，其發(fā)病率占肛腸疾病的1.67%～3.60%[1]。肛瘺不能自愈，常采用手術治療。切開引流術是一種能徹底治愈肛瘺的方法，但手術切口屬于三類感染開放性切口，加上肛門狹窄、大便干結、換藥不仔細、肛門濕疹、全身性疾病或特異感染等因素，導致創(chuàng)面容易受到污染和炎癥刺激，出現反復持續(xù)的創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面滲液和肛緣水腫等癥狀，創(chuàng)面愈合緩慢[2]。近年來研發(fā)的一些抗菌敷料雖然可以在一定程度上預防創(chuàng)面感染，但消腫和促進創(chuàng)面愈合作用效果一般，因而探索促進術后創(chuàng)面愈合的方法仍是目前臨床研究的熱點。中醫(yī)學對肛瘺病因認識眾多，但多數醫(yī)家認為肛瘺外感“濕、熱、毒”邪是疾病發(fā)病的主要病理基礎，其治療多以“清熱解毒，利濕排膿”為原則；而肛瘺術后余毒未盡，濕熱蘊結，氣滯血瘀，肛周肌肉無以為養(yǎng)，創(chuàng)面難愈。致康膠囊是純中藥制劑，具有祛腐生肌之效，既往將其用于粉瘤感染傷口可以縮短創(chuàng)面愈合時間[3]。筆者根據致康膠囊的組方用藥特點，將其外用于肛瘺術后創(chuàng)面，觀察其對創(chuàng)面愈合的影響，旨在為促進肛瘺術后創(chuàng)面愈合提供更有效方法，減輕患者痛苦。

1 資料與方法

1.1診斷標準 西醫(yī)診斷符合《肛瘺臨床診治指南(2006版征求意見稿)》[4]中低位單純性肛瘺的診斷標準：反復發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱；探針檢查、肛門直腸鏡檢查、瘺管造影等明確診斷，內口在肛隱窩，僅有1個瘺管通過外括約肌皮下部或淺部，與皮膚相通。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]肛漏的診斷標準：肛旁潰口，反復流膿水，局部紅腫疼痛或可觸及條索狀硬結通向肛內，常因外感濕熱之邪、飲食醇酒厚味、勞傷憂思、便秘等因素誘發(fā)。

1.2納入標準 符合上述低位單純性肛瘺診斷標準；首次行切開引流術；年齡18～65歲，性別不限；創(chuàng)面面積2.0～5.5 cm2；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3排除標準 伴有嚴重的心腦血管疾病、糖尿病等內科疾病者；有嚴重的過敏、濕疹、皮炎、炎性腸病者；惡性腫瘤者；伴有肛裂及其他肛周疾病者；妊娠及哺乳期婦女；近3個月內參加其他肛瘺的臨床研究者。

1.4脫落標準 未滿規(guī)定觀察期而中斷治療者；無法判斷療效或資料不全者。

1.5一般資料 入選2018年10月—2019年6月在石家莊市中醫(yī)院肛腸科住院手術的120例肛瘺患者，將所有患者隨機分為2組：觀察組60例，男43例，女17例；年齡18～63(33.8±5.9)歲；創(chuàng)面面積2.0～3.5 cm2者20例，3.6～4.5 cm2者30例，4.6～5.5 cm2者10例。對照組60例，男48例，女12例；年齡20～64(34.6±6.3)歲；創(chuàng)面面積2.0～3.5 cm2者22例，3.6～4.5 cm2者29例，4.6～5.5 cm2者9例。2組性別、年齡、創(chuàng)面面積比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.6治療方法 2組患者術后均進行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)實驗，并根據藥敏試驗結果選擇敏感抗生素進行常規(guī)抗感染治療，同時術后控制大便24 h，次日正常飲食，大便后再進行外洗。對照組給予常規(guī)處理，首先采用聚維酮碘處理傷口，并對創(chuàng)面進行常規(guī)清創(chuàng)，然后將大于創(chuàng)面面積的凡士林膏覆蓋于創(chuàng)面上，并用2塊厚約3 mm無菌油條紗布包扎固定。觀察組在常規(guī)清創(chuàng)后給予致康膠囊(西安千禾藥業(yè)有限責任公司，國藥準字Z20025043)去殼粉劑外敷，然后用凡士林膏進行創(chuàng)面覆蓋并用無菌紗布包扎。致康膠囊使用方法為創(chuàng)面面積2.0～3.5 cm2，1粒/次；創(chuàng)面面積3.6～4.5 cm2，2粒/次；創(chuàng)面面積4.6～5.5 cm2，3粒/次。 2組患者均從術后第2天開始用藥，2次/d，直至創(chuàng)面完全愈合。

1.7觀察指標

1.7.1創(chuàng)面疼痛程度 術后2 d、術后5 d、術后10 d采用視覺模擬評分法(VAS)評估創(chuàng)面疼痛程度，方法用一條10 cm長的標尺，正面兩端標明分數，0分表示完全無痛，10分代表疼痛最劇烈，背面有0～10數字的視覺模擬評分尺，由患者移動標尺，并在尺正面標出自己的疼痛的相應位置，研究員記錄標尺背面數字，作為VAS評分值，分值越高提示疼痛越重。

1.7.2創(chuàng)面滲液評分 術后2d、術后5d、術后10 d根據創(chuàng)面滲出液量進行評分，創(chuàng)面滲液濕透紗布<4層為0分，濕透紗布4～7層為1分，濕透紗布8～12層為2分，濕透紗布>12層為3分，分值越低說明創(chuàng)面滲液越少。

1.7.3紅活創(chuàng)面比例 術后7 d和術后14 d統(tǒng)計2組紅活創(chuàng)面所占的比例。紅活肉芽組織特征為色鮮紅，質地堅硬，組織致密，無水腫，表面有小顆粒樣凸起，無特別凸起或凹陷；非紅活肉芽組織則呈淡白色、淡紅或暗紅色，表面顆粒不明顯或表面光滑，觸之有波動感，常高出創(chuàng)面。

1.7.4臨床療效 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中相關標準評估2組術后14 d的臨床療效。痊愈：患者創(chuàng)面滲液和肛周腫痛完全消失，創(chuàng)面完全愈合；顯效：患者創(chuàng)面滲液和肛周腫痛明顯減輕，創(chuàng)面愈合面積>75%；有效：患者創(chuàng)面滲液和肛周腫痛有所改善，創(chuàng)面愈合面積在25%～74%；無效：患者創(chuàng)面滲液和肛周腫痛與治療前比較無變化，創(chuàng)面愈合面積<25%，總有效率 =痊愈率+顯效率+有效率。

1.7.5創(chuàng)面愈合時間 創(chuàng)面愈合時間即創(chuàng)面完全上皮化所需時間，愈合時間以實際天數計算，因患者住院時間較短，采取出院后定期復查換藥、隨訪方式統(tǒng)計。

2 結 果

2.12組患者VAS評分比較 與術后2 d比較，2組患者術后5 d和術后10d VAS評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組低位單純性肛瘺術后患者不同時間VAS評分比較分)

2.22組患者創(chuàng)面滲液評分比較 與術后2 d比較，2組患者術后5 d和術后10 d滲出液評分均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組低位單純性肛瘺術后患者不同時間滲液評分比較分)

2.32組患者紅活創(chuàng)面比例比較 術后7 d和術后14 d，觀察組紅活創(chuàng)面比例分別為71.7%(43/60)，91.7%(55/60)，對照組分別為51.7%(31/60)，73.3%(44/60)，觀察組術后7 d和術后14 d紅活創(chuàng)面比例均明顯高于對照組(P<0.05)。

2.42組臨床療效比較 觀察組和對照組的總有效率分別為91.7%(55/60)和76.7%(46/60)，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組低位單純性肛瘺術后患者治療14 d臨床療效比較 例(%)

2.52組患者創(chuàng)面愈合時間比較 觀察組和對照組創(chuàng)面愈合時間分別為(14.5±4.0)d、(20.2±3.6)d，觀察組明顯短于對照組(P<0.05)。

3 討 論

肛瘺是由肛腺感染引起的，肛周皮膚有外口，肛管齒狀線附近有內口，內外口之間是一條纖維組織形成的肉芽組織管腔。本病多發(fā)于20～40歲青壯年，男性多于女性，嬰幼兒亦有發(fā)生[7]。傷口的愈合分為炎性期、纖維增生期、瘢痕形成修復期，其中前兩個階段是傷口愈合的關鍵時期。肛瘺術后進入炎性期，在低位單純性肛瘺中，由于創(chuàng)面位置較低又為開放性創(chuàng)口，破損的血管暴露于外，患者術后創(chuàng)面易發(fā)生出血；同時還伴有局部紅、腫、熱、痛、炎性滲出等一系列炎性癥狀，影響創(chuàng)面愈合。纖維增生期的主要特征是肉芽組織形成，而肉芽組織的生成需要新生血管的血氧供應、營養(yǎng)支持和成纖維細胞的增殖、分化、合成，以及膠原蛋白的支撐。故肛瘺術后需要止血、抗炎、促進血管形成和改善纖維細胞的功能等以促進創(chuàng)面愈合。

肛瘺屬于中醫(yī)學“瘺瘡”“痔瘺”范疇?！逗娱g六書》中記載：“蓋以風、熱、燥、火、濕邪所致，故令肛門腫滿，結如梅核，甚至乃變而為瘺也。”指出肛瘺多因外感“風、熱、燥、火、濕”邪而致。風濕外感導致氣血搏結，瘀熱內生，而肌肉成瘡，久病不瘥，導致多生腐肉，新肉不生。肛瘺術后只去其有形之腐肉而未去其無形之病因，濕熱之邪未盡，進而氣滯血瘀，氣血運行不暢則引起肛門疼痛，術后皮膚、肌肉、脈絡破損，血不循經溢出脈外則出血，日久氣血虧耗，肌肉得不到濡養(yǎng)，致創(chuàng)面難以愈合，新肉難生，故仍應針對主要病因治以清熱化瘀、活血止血，以祛腐生肌，縮短創(chuàng)面愈合時間。致康膠囊由大黃、黃連、制沒藥、乳香、龍血竭、茜草、三七、白芷、白及、海螵蛸、阿膠、煅龍骨、珍珠粉、冰片等 14 味中藥材組成。方中大黃、黃連清熱涼血，解毒逐瘀；制沒藥、乳香、血竭活血散瘀，消腫生??；茜草涼血活血，祛瘀通經；白芷、三七祛風燥濕，活血止血，消腫定痛；海螵蛸、白及、阿膠、煅龍骨斂瘡止血；珍珠粉、冰片清熱解毒，防腐生肌?，F代藥理研究表明，茜草可降低全血黏度，提高血漿纖維蛋白原的含量，縮短凝血酶原時間，有止血作用，又能作用于機體纖溶系統(tǒng)發(fā)揮化瘀功能[8]。白及非多糖組分不僅可以促進血小板的聚集、凝血酶的生成，抑制纖溶酶原的轉化而發(fā)揮止血作用，還能很好地促進角質形成細胞游走，以促進皮膚創(chuàng)傷的愈合[9]。海螵蛸中的甲殼素以及殼聚糖具有止血作用[10]。大黃對大腸桿菌、沙門菌和金黃色葡萄球菌等常見的致病菌均有明顯的抑制效果[11]，黃連中的小檗堿等成分可能通過作用于STAT1等關鍵靶標參與Toll樣受體信號通路、TNF-α信號通路發(fā)揮抗炎作用[12]，大黃與黃連相配，增強藥效，可抑制炎性反應[13]。乳香具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制補體系統(tǒng)等作用，能明顯緩解潰瘍面充血和水腫[14]。沒藥具有抗炎、抗菌、抗?jié)?、抗氧化等作用，沒藥的各種劑型外敷對外傷引起的小鼠足腫脹均有明顯的消腫作用，并能通過調節(jié)腦中阿片受體發(fā)揮強烈的鎮(zhèn)痛作用[15]。乳香和沒藥均為傳統(tǒng)生肌方劑的重要藥對，外敷可促進成纖維細胞的增生，促進組織的修復和愈合[16]。白芷中的香豆素成分對葡萄球菌、大腸桿菌、結核分枝桿菌等均有良好的抑制作用[17]。阿膠和三七不僅可以調節(jié)大鼠的凝血系統(tǒng)發(fā)揮止血功能，還能促進造血細胞的分裂、生長和增殖，促進毛細血管的生成，改善創(chuàng)面血供，以促進創(chuàng)面愈合[18-19]。血竭中血竭素和珍珠粉中含有多種氨基酸和微量元素，對傷口起刺激和營養(yǎng)作用，促進成纖維細胞和上皮細胞增生，促進上皮擴展和肉芽成熟，以起到長肉生肌、斂瘡收口的作用[20-21]。

本研究結果顯示，觀察組術后5 d及術后10 d VAS評分和創(chuàng)面滲液評分均低于對照組，術后7 d及術后14 d紅活創(chuàng)面比例和治療總有效率高于對照組，創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組。表明致康膠囊外用可明顯改善肛瘺術后患者創(chuàng)面疼痛和滲出癥狀，可促進創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間，療效確切。但本研究未探討致康膠囊促進創(chuàng)面愈合的作用機制，有待今后進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。