陳 江，孫悅禮，馬增斌，李晉玉，白春曉，張 帆，劉楚吟，趙學(xué)千，龍水文，冉 宇，賈育松

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院脊柱病研究所，上海 200032；4. 北京醫(yī)院/國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730)

脊髓型頸椎病是由于患者脊髓受壓而出現(xiàn)脊髓損傷的相關(guān)癥狀和體征，因而需要及時(shí)手術(shù)解除脊髓的壓迫。手術(shù)解除壓迫是脊髓型頸椎病脊髓損傷恢復(fù)的基礎(chǔ)，而術(shù)后如何促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量是目前研究的重點(diǎn)問(wèn)題。益氣化瘀方根據(jù)脊髓型頸椎病術(shù)后致病特點(diǎn)為氣虛、血瘀、久病入絡(luò)而組方，周瑞娟等[1]研究證實(shí)該方可明顯減輕脊髓損傷的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)脊髓損傷修復(fù)。陳文堅(jiān)等[2]報(bào)道，神經(jīng)妥樂(lè)平可促進(jìn)脊髓型頸椎病術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)。本研究觀察了益氣化瘀方與神經(jīng)妥樂(lè)平聯(lián)用和神經(jīng)妥樂(lè)平單用對(duì)于脊髓型頸椎病患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量及機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，探討更有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的治療方案。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)(2018)》[3]中的脊髓型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床表現(xiàn)：四肢運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)及反射異常為主；②影像學(xué)檢查：MRI、CT明確脊髓受壓，并且與臨床癥狀一致；③鑒別相關(guān)疾?。鹤倒軆?nèi)占位、肌萎縮側(cè)索硬化癥、急性脊髓損傷、脊髓亞急性聯(lián)合變性、脊髓空洞癥、慢性多發(fā)性周圍神經(jīng)病等。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述脊髓型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者手術(shù)均由賈育松主任醫(yī)師醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成；③術(shù)后神經(jīng)癥狀未完全消失；④入組患者均同意參加該項(xiàng)研究并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他脊髓疾病的患者；② 合并周圍神經(jīng)損傷的患者；③既往有頸椎手術(shù)史者；④合并糖尿病、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病患者；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥者；⑥對(duì)神經(jīng)妥樂(lè)平及所用中藥過(guò)敏者。

1.4一般資料 按照上述標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年6月—2019年12月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨傷一科行頸椎前路人工間盤置換術(shù)的患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各34例。對(duì)照組男16例，女18例；年齡36～71(45.3±6.9)歲；病程(4.6±2.7)年；前路25例，后路9例；手術(shù)節(jié)段：C3～4/C4～56例，C4～5/C5～621例，C5～6/C6～77例。觀察組男19例，女15例；年齡38～72(47.8±7.6)歲；病程(4.7±2.3)年；前路22例，后路12例；手術(shù)節(jié)段：C3～4/C4～58例，C4～5/C5～618例，C5～6/C6～78例。2組患者性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(2020DZMEC-145-02)。

1.5治療方法 2組患者頸椎手術(shù)均實(shí)現(xiàn)頸脊髓徹底減壓，術(shù)后均常規(guī)給予抗感染、補(bǔ)液等治療，頸托外固定2周。對(duì)照組術(shù)后給予神經(jīng)妥樂(lè)平(日本臟器制藥生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20040071)口服，每日4片，分早晚2次服，連用1個(gè)月。觀察組術(shù)后給予神經(jīng)妥樂(lè)平和益氣化瘀方口服治療，益氣化瘀湯顆粒劑(組成：黃芪15 g、黨參12 g、丹參9 g、川芎9 g、人工麝香0.03 g)由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院提供，1劑/d，分早晚2次沖服，連用1個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo) 記錄2組患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年的頸椎日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)量表(Japanese orthopaedic association,JOA)評(píng)分和頸椎功能障礙指數(shù)評(píng)分(Neck Disability Index,NDI)，于治療前和治療1個(gè)月后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定2組患者血清丙二醛(MDA)、總抗氧化能力(T-AOC)、去甲腎上腺素(NE)及皮質(zhì)醇(Cor)水平。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用單變量重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后頸椎JOA評(píng)分比較 2組患者術(shù)后各時(shí)間段頸椎JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯增加(P均<0.05)；2組患者術(shù)前及術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月頸椎JOA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年，觀察組頸椎JOA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組脊髓型頸椎病患者手術(shù)前后不同時(shí)間段頸椎JOA評(píng)分比較分)

2.22組患者治療前后NDI評(píng)分比較 2組患者術(shù)后各時(shí)間段NDI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P均<0.05)；觀察組患者術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月的NDI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；術(shù)后6個(gè)月、1年，2組NDI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組脊髓型頸椎病患者手術(shù)前后不同時(shí)間段NDI評(píng)分比較分)

2.32組患者治療前后血清MDA、T-AOC、NE及Cor水平比較 治療前，2組患者血清MDA、T-AOC、NE及Cor水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后1個(gè)月，觀察組血清 MDA、NE及Cor水平均明顯低于對(duì)照組，T-AOC水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組脊髓型頸椎病患者治療前后血清MDA、T-AOC、NE及Cor水平比較

3 討 論

脊髓型頸椎病主要由于頸椎間盤突出和椎體后緣骨質(zhì)增生壓迫脊髓，引起脊髓損傷所致，患者主要出現(xiàn)下肢無(wú)力、胸部束帶感以及精細(xì)動(dòng)作減弱等脊髓損傷的癥狀。外科手術(shù)通過(guò)解除病理因素對(duì)脊髓的壓迫，防止脊髓神經(jīng)進(jìn)一步損傷，并且為脊髓損傷后的修復(fù)創(chuàng)造條件[4]。但是由于術(shù)前脊髓神經(jīng)受壓已經(jīng)出現(xiàn)損傷、術(shù)中解除脊髓壓迫的過(guò)程中對(duì)神經(jīng)的刺激以及脊髓的缺血再灌注損傷等原因，術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)較慢[5]，不僅影響患者對(duì)手術(shù)的滿意度，而且增加住院時(shí)間，加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因而，頸椎術(shù)后盡可能快地恢復(fù)患者脊髓神經(jīng)的功能對(duì)提高患者生活質(zhì)量意義非凡，是目前急需研究解決的臨床問(wèn)題。

神經(jīng)妥樂(lè)平是將牛痘疫苗接種于家兔皮膚，從其免疫炎癥組織中提取的去除蛋白的小分子生物活性混合物。臨床研究表明，神經(jīng)妥樂(lè)平止痛效果明顯[6]。神經(jīng)妥樂(lè)平和其他止痛藥物聯(lián)用時(shí)止痛效果更好，說(shuō)明神經(jīng)妥樂(lè)平同其他止痛藥的止痛機(jī)制不同，聯(lián)用產(chǎn)生協(xié)同作用[7]。實(shí)驗(yàn)研究表明，神經(jīng)妥樂(lè)平可能通過(guò)5-羥色胺能系統(tǒng)、腎上腺素能和GABA能系統(tǒng)調(diào)節(jié)疼痛[8]。神經(jīng)妥樂(lè)平可增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素能和血清素能神經(jīng)元通路發(fā)揮抑制疼痛功能，另外其可通過(guò)激活抑制性GABA能神經(jīng)元，促使血清素在脊髓后角釋放，從而發(fā)揮止痛作用[9]。除中樞性調(diào)節(jié)疼痛外，神經(jīng)妥樂(lè)平還可通過(guò)抑制疼痛感覺(jué)傳入感受器，抑制神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸漿傳遞，從而抑制疼痛感覺(jué)傳入，發(fā)揮周圍性止痛的作用。另外，神經(jīng)妥樂(lè)平的止痛機(jī)制和抑制K-K瀑布激活，繼而影響緩激肽形成有關(guān)[10]。除了止痛機(jī)制外，神經(jīng)妥樂(lè)平還可以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞并且促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，而神經(jīng)生長(zhǎng)因子可以刺激交感神經(jīng)元和感覺(jué)神經(jīng)元的分化和增殖。實(shí)驗(yàn)研究表明，神經(jīng)妥樂(lè)平能增加體外人成纖維細(xì)胞成活時(shí)間，尤其是老年動(dòng)物成纖維細(xì)胞的生存時(shí)間[11]。

脊髓型頸椎病手術(shù)治療解除脊髓的壓迫后，需要?dú)庋竭_(dá)損傷的部位，由于壓迫后出現(xiàn)瘀血，故而化瘀為開路先鋒，補(bǔ)氣行氣使氣血到達(dá)患處為目的。故本研究采用益氣化瘀方非常符合脊髓型頸椎病的微觀辨證。該方由上海中醫(yī)藥大學(xué)施杞教授所創(chuàng)，由川芎、丹參、黨參、黃芪、人工麝香等組成。黃芪大補(bǔ)脾胃之氣為君，黨參協(xié)助黃芪發(fā)揮益氣養(yǎng)血的功效。川芎辛溫善走為血中之氣藥，丹參微寒，味苦，調(diào)和川芎之辛燥，兩者共同發(fā)揮行氣活血、化瘀止痛的功效。方中麝香為使，辛香通絡(luò)，帶領(lǐng)諸藥直達(dá)病所。全方共奏益氣化瘀通絡(luò)之功效。單味中藥研究表明，黃芪、川芎可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化達(dá)到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用[12-13]。 丹參具有神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)[14]。而且中藥組方后可以通過(guò)多條信號(hào)通路發(fā)揮治療作用，達(dá)到提高神經(jīng)元存活、促進(jìn)軸突再生、抑制細(xì)胞凋亡和抗炎等效果[15-16]。

本研究結(jié)果表明，治療后2組患者頸椎JOA評(píng)分較術(shù)前明顯升高，NDI評(píng)分均較術(shù)前明顯下降，說(shuō)明采用手術(shù)治療頸椎病可明顯改善患者的脊髓功能及生活質(zhì)量。治療早期(術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月)2組患者JOA評(píng)分比較無(wú)差異，晚期(術(shù)后6個(gè)月、1年)則差異明顯。說(shuō)明在脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)方面，神經(jīng)的恢復(fù)多發(fā)生于后期，但是早期的藥物應(yīng)用對(duì)于后期的恢復(fù)具有重要影響，早期應(yīng)用益氣化瘀方聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平比單純應(yīng)用神經(jīng)妥樂(lè)平在后期神經(jīng)恢復(fù)方面具有優(yōu)勢(shì)。術(shù)后早期觀察組NDI評(píng)分低于對(duì)照組，在晚期2組比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明在改善因疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量影響方面，益氣化瘀方聯(lián)用神經(jīng)妥樂(lè)平可發(fā)揮明顯的優(yōu)勢(shì)，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)從客觀指標(biāo)MDA、T-AOC、NE及Cor變化發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥可明顯減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)功能。

綜上所述，益氣化瘀方聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)在早期通過(guò)消炎止痛、抑制氧化應(yīng)激損傷作用而減輕患者疼痛，保護(hù)神經(jīng)功能，改善患者生活質(zhì)量；在長(zhǎng)期療效中，二者合用能夠顯著促進(jìn)脊髓型頸椎病患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。