邵振興 馬 勇 王海軍 蔣艷芳 崔國慶

北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學科,北京市 100191

醫(yī)學領域中的進修醫(yī)師培訓，一直以來都是醫(yī)學繼續(xù)教育中非常重要的一環(huán)。當臨床醫(yī)生確定了自己的?？品较蛞院螅x擇本?？祁I域內(nèi)權威的醫(yī)療機構進行進一步的學習和深造，是快速提升自身臨床能力的重要途徑之一。而對于提供這種教育和培訓的醫(yī)療機構來說，優(yōu)質的進修醫(yī)師教育和培訓能夠提升本領域內(nèi)臨床醫(yī)生整體的醫(yī)學素養(yǎng)和診療水平，有利于提升整個行業(yè)的醫(yī)療水平，為全國的廣大患者提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務，而這也是處于行業(yè)領軍地位的醫(yī)療機構所應該承擔的責任和擔當。

翻轉課堂(Flipped classroom，F(xiàn)C)的概念最早于2000年由Lage等人[1]提出，具體做法是將學生學習知識的過程從課堂內(nèi)轉移至課堂外，讓學生在上課前利用自己閑暇時間對課程內(nèi)容進行自學并發(fā)現(xiàn)問題，然后在課堂上主要通過提問和討論的形式來解決問題，而老師在課堂教學過程中主要以答疑和引導學生思考、組織學生討論的方法來教學，從而最大限度地激發(fā)學生主動學習的熱情，在掌握知識的同時鍛煉邏輯思維以及學習能力。而案例教學法(Case-based learning，CBL)最早可追溯到20世紀20年代的哈佛商學院，于20世紀90年代開始在我國教育界逐漸興起。對于臨床醫(yī)學領域，是指將案例作為教學基礎，事先準備好相關臨床病例，引導學生們對問題進行探索、發(fā)現(xiàn)以及解決，提高學生的實踐能力[2]。Thistlewaite等[3]指出：CBL的目標是使用真實的病例讓醫(yī)學生做好臨床實踐的準備。使用探究式學習方法，通過將所學的知識在真實病例中的具體應用，從而達到理論聯(lián)系實踐的目的。

目前國內(nèi)外的教育工作者已經(jīng)將上述兩種教學方法初步應用到了醫(yī)學生的教育中，獲得了一定的成效[4-6]，但其在針對運動醫(yī)學進修醫(yī)生的教育教學中還未見報道。本文將這兩種教學方法應用到運動醫(yī)學進修醫(yī)生的教學中，探討其在當前時代背景下的進修醫(yī)生教育教學中的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2021年2月在我科進修學習的48名進修醫(yī)師作為觀察對象。48名進修醫(yī)師均來自全國二級甲等或以上級別醫(yī)院的運動醫(yī)學科或骨科，均已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。所有參與本研究的進修醫(yī)師對本研究均已知情同意。將入組學員隨機分為實驗組和對照組，每組24人。實驗組：男24人，女0人；平均年齡(36.3±4.4)歲；副主任醫(yī)師5人，主治醫(yī)師19人。對照組：男23人，女1人；平均年齡(36.5±4.9)歲；副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師20人。兩組進修醫(yī)師在年齡以及職稱構成上比較不存在統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 方法 兩組進修醫(yī)師的授課均由本科室具有高級職稱的醫(yī)師負責。選取運動醫(yī)學領域中相對普及的膝關節(jié)部分課程的授課進行觀察，共8個學時，授課內(nèi)容包括膝關節(jié)查體、膝關節(jié)半月板損傷的診斷和治療、膝關節(jié)前交叉韌帶斷裂的診斷和治療、髕骨脫位的診斷和治療。具體教學內(nèi)容涵蓋：膝關節(jié)周圍解剖學，膝關節(jié)體格檢查的臨床意義和應用，膝關節(jié)三種最常見運動損傷：半月板損傷、前交叉韌帶斷裂和髕骨脫位的發(fā)生機制、診斷、治療以及國內(nèi)外研究進展等。兩組學員均采取相同的教材(課件以及參考書)進行教學。對照組采用傳統(tǒng)教學方法，即授課老師在課堂上通過結合課件、相關錄像資料，結合示范對本堂課內(nèi)容進行教授。由于疫情防控要求，教學以網(wǎng)絡授課方式進行(騰訊會議軟件，騰訊計算機系統(tǒng)有限公司，中國深圳)。實驗組則采取FC結合CBL的教學方法，具體過程如下：提前一周將所要授課的課件以及相關參考書目錄分發(fā)給實驗組學員，相關學員通過自學課件內(nèi)容，遇到疑問先嘗試通過查閱相關參考書和文獻，以及互相討論的方式來尋找答案，加深理解相關知識點。而到了課堂上授課老師首先提出真實病例，讓學員們通過自學所掌握到的知識對病例進行問診、查體、影像學分析，做出診斷并提出診斷依據(jù)，最后給出自己的治療方案。授課老師在整個過程中主要充當引導、糾錯、組織討論的角色，最后做出總結，指出相關的問題，并強調(diào)重點，加深記憶。教學也同樣以網(wǎng)絡授課方式進行。

1.3 效果評價 主要分客觀效果評價和主觀滿意度調(diào)查兩部分?？陀^效果評價以階段性測試來完成，分為理論知識(10道病例分析題，滿分100分)和實踐操作(對住院的患者進行問診、查體、影像學分析，給出診斷和診斷依據(jù)以及具體治療方案，滿分100分)。主觀滿意度則是以匿名填寫調(diào)查問卷的形式進行，調(diào)查問卷主要包括：自學能力的提高、學習積極性的調(diào)動、臨床診療思維的提升、分析解決臨床問題能力的提升、溝通交流能力的提升、相關臨床疾病診治能力的提升，滿意程度從低到高賦予1～5分，讓參與研究的進修醫(yī)師結合自身感受對整個學習過程進行主觀打分，得分為5分被認為是非常滿意，得分≥4分被認為是滿意，以此來對比滿意度。

2 結果

2.1 兩組理論知識及實踐操作成績比較 兩組學員在階段考核后，都填寫了調(diào)查問卷，一共發(fā)放問卷48份，回收有效問卷48份，回收率100%。實驗組理論知識及實踐操作成績均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組客觀效果評價比較分)

2.2 兩組主觀滿意度比較 實驗組進修醫(yī)師在提高自學能力、調(diào)動學習積極性、提升臨床診療思維、提升分析解決臨床問題能力、提升溝通交流能力、提升相關臨床疾病診治能力的滿意度上均顯著高于對照組，并且非常滿意比率顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組主觀滿意度比較[n(%)]

3 討論

本文所涉及的FC以及CBL均起源于西方國家的教育界，旨在調(diào)動學生的學習積極性，鼓勵學生進行主動思考，以真實的案例來引導和促使學生把書本上的知識應用到實踐中。近些年，該教學方法在中國的醫(yī)學教育領域已經(jīng)被較為廣泛地應用，并且獲得了比較明顯的成效[7-8]。其中FC在醫(yī)學教育領域里最重要的一種表現(xiàn)形式就是基于問題的教學方法(Problem-based learning method,PBL)，是在教師的引導下“以學生為中心、以問題為基礎”，通過采用小組討論的形式，學生圍繞問題獨立收集資料，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，培養(yǎng)學生自主學習能力和創(chuàng)新能力的教學模式[9]。而作為醫(yī)學繼續(xù)教育中重要一環(huán)的進修醫(yī)師教育，也已經(jīng)開始嘗試應用這些新的教育教學方法，來進一步提升進修醫(yī)師的教育教學質量[10-11]。本文結果顯示，在當前時代背景下，F(xiàn)C結合CBL在運動醫(yī)學進修醫(yī)師的教育教學中能夠顯著提升教學效果，并且學員滿意度顯著高于傳統(tǒng)教學方法。

近年來，隨著全國人民生活水平的不斷提高，奧運會和冬奧會相繼在中國舉辦，競技體育水平突飛猛進，人民群眾對于運動的需求和熱情也在急劇增長，這也就自然而然地對從事運動醫(yī)學專業(yè)的臨床醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)和診療水平提出了更高的需求。而突如其來的疫情，也給在疫情防控常態(tài)化下如何更好地進行進修醫(yī)師專業(yè)化教育和培訓提出了新的挑戰(zhàn)。在這樣的時代背景下，如何通過改進教學方法，引入新的教學理念和手段，進一步提升進修醫(yī)師教育教學質量，從而更好地提升中國運動醫(yī)學臨床醫(yī)生整體的職業(yè)素養(yǎng)和水平，更好地服務于大眾，就顯得尤為重要，且刻不容緩。本文探索FC結合CBL教學方法在這樣時代背景下對于運動醫(yī)學進修醫(yī)師教學的促進作用。本文之所以選擇膝關節(jié)相關課程，是因為膝關節(jié)在運動醫(yī)學領域內(nèi)是相對普及的知識領域，這樣能夠消除進修醫(yī)師因本身的已有知識結構的差異，而造成的偏倚。結果顯示，不論是在客觀效果還是主觀滿意度方面，F(xiàn)C結合CBL的教學方法都要顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式。與醫(yī)學生不同，進修醫(yī)師已經(jīng)經(jīng)過了醫(yī)學生教育，并且已經(jīng)在臨床開展工作，具有一定的臨床經(jīng)驗，其進修學習的目的性非常強，其中很多人其實本身就是帶著諸多的臨床問題，到相應的臨床醫(yī)學中心進行學習，而最終的目的也是在進修學習結束回到自己的工作崗位上，能夠解決實際的臨床問題。所以從這些方面來看，F(xiàn)C結合CBL的教學方法非常適合應用到進修醫(yī)生的教育教學中，而本文的初步探索結果也完全證實了這一點。與此同時，也正是因為進修醫(yī)師已經(jīng)經(jīng)過了醫(yī)學生教育，并且有了一定的臨床經(jīng)驗，其對所學習的知識，在深度和實用性上有著更高、更具體的要求，這也是推動我們不斷進行探索和改革的動力。此外，在目前疫情防控常態(tài)化的背景下，很多課程都從原本的面對面改為了網(wǎng)絡授課的模式。如何在這樣的情況下，還能不斷提高教育教學質量，這就需要醫(yī)學教育工作者不斷地去學習、探索和改進教學方法。而FC結合CBL這樣的教學方法能夠極大地提高進修醫(yī)師的自學能力以及主動學習的積極性，這在疫情防控常態(tài)化下是非常積極和重要的。

作者所在單位作為全國運動醫(yī)學的發(fā)源地，自20世紀70年代就開始承擔來自全國的進修醫(yī)師的教育和培訓。至今培訓過的臨床醫(yī)生已經(jīng)超過2 000人(次)，涵蓋了全國所有34個省級行政區(qū)，其中有很多醫(yī)生如今已經(jīng)成長為各自所在地區(qū)的運動醫(yī)學學科帶頭人，對中國運動醫(yī)學事業(yè)整體的發(fā)展起到了巨大的推動作用。目前，作者所在科室每年接收和培訓約200人(次)的進修醫(yī)師培訓，培訓時長大多數(shù)為6個月，少部分高級訪問學者為1年。如何在當前的時代背景下進一步做好運動醫(yī)學進修醫(yī)師的培訓，為國家培養(yǎng)更多的運動醫(yī)學領域的專家學者，為國家體育事業(yè)以及全國人民的運動健康不斷做出自己的貢獻，是我們應有的責任和擔當。