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新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1 骨科二病區(qū) 2 手術(shù)室，河南省衛(wèi)輝市 453100； 3 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科

距骨骨軟骨損傷是好發(fā)于青壯年的一種同時(shí)累及軟骨及軟骨下骨的損傷[1]，其主要癥狀是關(guān)節(jié)的反復(fù)腫痛、功能障礙等，發(fā)展到最后引起骨關(guān)節(jié)炎。其中Hepple V型距骨骨軟骨損傷因出現(xiàn)骨囊腫故最為嚴(yán)重，目前自體骨軟骨移植手術(shù)方式因其良好的療效被廣泛應(yīng)用[2]，玻璃酸鈉作為軟骨的組成成分，且具有潤滑關(guān)節(jié)的作用，自體骨軟骨移植術(shù)后聯(lián)合踝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉是否對移植軟骨與周圍軟骨的愈合起到促進(jìn)作用，療效是否更佳尚未見報(bào)道，本研究回顧性分析我院2014年6月—2018年6月收治的60例Hepple V型距骨骨軟骨損傷患者，按照術(shù)后是否進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉進(jìn)行分組比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2014年6月—2018年6月收治的60例HeppleV型距骨內(nèi)側(cè)骨軟骨損傷患者，均經(jīng)過踝關(guān)節(jié)MRI等檢查確診，其中男42例，女18例；年齡25～58歲，平均年齡(36.4±6.4)歲，臨床癥狀均以踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛、活動(dòng)度減小及不同程度腫脹為主。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和試驗(yàn)組，各30例。本次研究均取得了患者及其家屬的同意，且通過新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均行自體骨軟骨移植手術(shù)。采用全身麻醉，患者仰臥位，患側(cè)大腿近端常規(guī)綁止血帶[壓力300mmHg(1mmHg=0.133kPa)，時(shí)間60min]，下肢常規(guī)消毒鋪巾，關(guān)節(jié)鏡常規(guī)探查，清理剝脫及邊緣不穩(wěn)定的軟骨后，行內(nèi)踝截骨并向下翻轉(zhuǎn)，顯露距骨病變區(qū)，手術(shù)選擇Arthrex骨軟骨自體移植系統(tǒng)進(jìn)行垂直打孔，深度為10mm，勻速旋轉(zhuǎn)“T”形手柄，完整取出病灶區(qū)骨軟骨柱，并在骨槽周壁上鉆孔至有新鮮血液滲出。再取髕骨內(nèi)側(cè)縱切口，長度大約5cm，顯露出內(nèi)側(cè)股骨髁髕股關(guān)節(jié)股骨關(guān)節(jié)面非負(fù)重區(qū)域，選擇同等大小的鉆頭取帶有透明軟骨的骨軟骨柱，注意直徑、長度以及完整性，小心打入病灶區(qū)骨槽內(nèi)并壓緊，保證兩個(gè)軟骨面在同一水平，屈伸活動(dòng)踝關(guān)節(jié)排除撞擊情況，用2枚空心螺釘擰入固定內(nèi)踝。試驗(yàn)組術(shù)后每周注射1次玻璃酸鈉注射液2ml(上海昊海生物科技股份有限公司，規(guī)格2ml，國藥準(zhǔn)字H20051838)，連續(xù)用藥5周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后1周可適當(dāng)被動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)(3次/d，20min/次)，每次活動(dòng)后冰敷20min。術(shù)后6周內(nèi)不負(fù)重，7～8周部分負(fù)重，完全負(fù)重需根據(jù)復(fù)查片子情況而定，但術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月聯(lián)系患者門診隨訪，用量角器測量屈伸活動(dòng)度(The range of motion，ROM)；采用疼痛視覺模擬評分表(Visual pain scale，VAS)評估疼痛[3]，VAS評分為0～10分，0分為無痛，10分為最痛。采用踝—后足評分系統(tǒng)(The american orthopedic foot association，AOFAS)進(jìn)行功能評分[4]，滿分100分，優(yōu)(90～100分)，良(75～89分)，可(50～74分)，差(<50分)；通過調(diào)查問卷的方式調(diào)查患者的主觀滿意度，滿意度總分為50分，30分以上為滿意，30分以下為不滿意。觀察術(shù)后是否有并發(fā)癥發(fā)生，如過敏等。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后ROM、VAS 評分及AOFAS評分比較 術(shù)后試驗(yàn)組ROM、AOFOS評分均較對照組高，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，而試驗(yàn)組VAS評分低于對照組，對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后ROM、VAS評分及AOFAS比較

2.2 兩組術(shù)后滿意度比較 試驗(yàn)組術(shù)后滿意度為90%，高于對照組的80%，但對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.523，P=0.47>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后滿意度比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 所有患者術(shù)后移植物愈合良好，無注射局部疼痛、過敏反應(yīng)等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

距骨骨軟骨損傷是以距骨內(nèi)側(cè)或者外側(cè)中央為常見病變區(qū)域的一種軟骨或者軟骨下骨損傷，因受傷機(jī)制以踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻扭傷最常見，故以內(nèi)側(cè)4區(qū)多見。目前臨床較多應(yīng)用Hepple的MRl分型[5]，其中HeppleV型距骨骨軟骨損傷的典型影像學(xué)表現(xiàn)是已經(jīng)有骨囊腫形成，單純的保守治療一般無效。自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷由來已久且技術(shù)很成熟，臨床實(shí)踐證明效果良好，其主要優(yōu)勢是用透明軟骨修復(fù)距骨病灶，生物力學(xué)特性與周圍正常軟骨更接近[6-7]，僅有少數(shù)患者可能遺留取骨區(qū)疼痛等后遺癥。

玻璃酸鈉是一種由N-乙醇葡萄糖醛酸反復(fù)交替形成的高分子量多糖體材料，又稱為透明質(zhì)酸鈉，有內(nèi)源性和外源性之分。玻璃酸鈉在人體中參與了軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)滑液的組成。對于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的研究頗多[8]，且以膝關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用多見，主要是利用玻璃酸鈉的潤滑、緩沖、抗炎及鎮(zhèn)痛來保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨[9-11]，比如減少TNF-α、白介素、基質(zhì)金屬蛋白酶及自由基等的合成和分泌，使炎性細(xì)胞的釋放、彌散和軟骨細(xì)胞凋亡減少，相應(yīng)的促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖；當(dāng)身體持續(xù)性或者瞬時(shí)負(fù)重較大時(shí)，滑液又可以發(fā)揮其彈性作用，通過緩沖作用減少對軟骨的損傷；通過降低關(guān)節(jié)內(nèi)機(jī)械感受器的牽張刺激來減少神經(jīng)肽的分泌，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。另外，對軟骨細(xì)胞的損傷減輕，作為軟骨基質(zhì)的成分就可以促進(jìn)軟骨的修復(fù)，本研究的側(cè)重點(diǎn)是自體骨軟骨移植術(shù)后應(yīng)用玻璃酸鈉所能發(fā)揮的作用，術(shù)后主要是移植骨軟骨柱和距骨骨槽之間的愈合，因骨槽內(nèi)鉆孔有新鮮血液滲出，可以促進(jìn)軟骨及軟骨下骨的愈合，移植軟骨面與周邊軟骨面在玻璃酸鈉的作用下是否能獲得更快、更好的愈合，且在早期非負(fù)重情況下屈伸鍛煉活動(dòng)度及疼痛的減輕方面是否有優(yōu)勢？有研究顯示，踝關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉治療距骨骨軟骨損傷能顯著提高治療效果[12]，且在踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療中可顯著減少疼痛、腫脹癥狀，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[13]，本研究結(jié)果顯示，自體骨軟骨移植術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射在活動(dòng)度、疼痛及功能評分上改善明顯，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明玻璃酸鈉注射液對預(yù)后產(chǎn)生了積極的作用。兩組患者均獲得了良好的滿意度，其中應(yīng)用玻璃酸鈉的試驗(yàn)組滿意度更高，但是兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究認(rèn)為，玻璃酸鈉的聯(lián)合應(yīng)用對于自體骨軟骨移植治療Hepple V型距骨骨軟骨損傷的作用是積極的，主要是從潤滑及緩沖作用方面減輕對移植區(qū)及周邊軟骨的再次損傷，同時(shí)通過對細(xì)胞因子等的調(diào)節(jié)達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛效果，最重要的是作為軟骨基質(zhì)的成分之一，可以促進(jìn)軟骨細(xì)胞的合成以及移植區(qū)軟骨與距骨軟骨之間的愈合，所有這些方面的利好因素都大大提高了自體骨軟骨移植治療Hepple V型距骨骨軟骨損傷的成功率和滿意度。

綜上所述，玻璃酸鈉聯(lián)合自體骨軟骨移植治療Hepple V型距骨骨軟骨損傷療效顯著。但本組病例數(shù)量有限，隨訪時(shí)間短，仍然存在很多影響評定效果的因素，仍需進(jìn)一步長期隨訪觀察，就目前研究來看可以在臨床上推廣應(yīng)用。