王濤杰 朱 炎 葉 明 宋 剛

顱前窩底硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，DAVF）較為少見，以中老年男性多見[1]。目前，DAVF的治療方式包括顯微手術(shù)[2]和血管內(nèi)治療（包括經(jīng)動脈入路[2]、靜脈入路[3～5]），其中顯微手術(shù)曾被認(rèn)為是最佳的治療方式[6]，但隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的日趨成熟，及臨床醫(yī)師對于顱前窩底動脈供血解剖和靜脈引流的熟悉，血管內(nèi)治療逐漸成為DAVF的主要治療方式[7]。2010年4月至2017年6月經(jīng)眼動脈入路栓塞治療顱前窩底DAVF 共13 例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①DSA 確診為顱前窩底DAVF；②接受經(jīng)眼動脈入路栓塞治療；③首次栓塞治療；④病人或其家屬簽署知情同意書；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用經(jīng)眼動脈入路栓塞以外的治療方式；②存在嚴(yán)重肝腎功能障礙；③存在嚴(yán)重精神疾病；④患有其他腦部疾病；⑤依從性差；⑥隨訪資料不全。

本文共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的顱前窩底DAVF 共13例，其中男12 例，女1 例；年齡38～62 歲，平均（51±12）歲；腦內(nèi)出血5 例，頭疼、頭暈8 例；Cognard 分型Ⅳ型7例，Ⅲ型6例。

1.2 影像學(xué)檢查CT檢查發(fā)現(xiàn)額葉內(nèi)側(cè)出血、腦室內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血5 例。MRI 檢查，13 例均可見前額葉迂曲的血管流空影，同時伴或不伴有不同程度的動脈瘤樣擴(kuò)張。DSA 顯示，13 例瘺口主要位于顱前窩底處的篩板處，供血動脈主要為眼動脈分支篩前動脈、篩后動脈等；靜脈引流方向主要有以下三個途徑：①額極靜脈向上矢狀竇前部引流；②額底靜脈向側(cè)裂靜脈引流；③額底靜脈向海綿竇引流。

1.3 治療方法 采用Seldinger 技術(shù)穿刺股動脈，置入6F動脈鞘，全身肝素化。將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸外動脈，在路圖引導(dǎo)下采用微導(dǎo)絲和Marathon 微導(dǎo)管進(jìn)入眼動脈篩動脈。需注意的是，盡量使微導(dǎo)管頭端靠近瘺口后使用Onyx18膠栓塞。在路圖引導(dǎo)下，需持續(xù)觀察膠的彌散方向，評估栓塞情況，防止膠逆流至眼動脈或視網(wǎng)膜中央動脈。當(dāng)膠在瘺口處充分彌散進(jìn)入引流靜脈后，停止注射，立刻復(fù)查造影。如果瘺口和引流靜脈不顯影，則結(jié)束治療。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后即刻、術(shù)后6 個月造影評估栓塞結(jié)果[1]：瘺口和引流靜脈不顯影為完全栓塞，瘺口和引流靜脈存在較大的殘存分流且而流量和流速僅輕微減少或無變化為部分栓塞。

2 結(jié)果

2.1 栓塞結(jié)果13 例均采用眼動脈入路，其中4 例通過腦膜中動脈或者鼻中隔動脈栓塞，1例應(yīng)用球囊輔助通過鼻中隔動脈栓塞。術(shù)后即刻造影顯示，完全栓塞9 例，部分栓塞4 例。術(shù)后2 例發(fā)生視物模糊。術(shù)后6個月隨訪造影顯示，13例均完全栓塞。

2.2 典型病例 31 歲男性，因意外發(fā)現(xiàn)顱前窩底DVAF 入院。MRI T2像顯示前額葉異常迂曲血管流空影（圖1A）。DSA 檢查示顱前窩底DAVF，主要供血動脈為雙側(cè)眼動脈（圖1B）和左側(cè)腦膜中動脈（圖1C）、左側(cè)鼻中隔動脈（圖1D），通過額極靜脈引流至上矢狀竇，通過額底靜脈引流至側(cè)裂靜脈。選擇左側(cè)眼動脈注射Onyx18 膠進(jìn)行栓塞治療（圖1E）。栓塞后造影見瘺口及引流靜脈全部消失（圖1F、1G）。術(shù)后半年后隨訪造影，未見瘺口復(fù)發(fā)，完全治愈（圖1H、1I）。

圖1 顱前窩底硬腦膜動靜脈瘺經(jīng)眼動脈入路栓塞前后影像表現(xiàn)

3 討論

顱前窩底DAVF 臨床表現(xiàn)主要是顱內(nèi)出血、頭痛、耳鳴等[8]。以往，顱前窩底DAVF 的治療常選用開顱手術(shù)，通過電凝瘺口，阻斷引流靜脈起點(diǎn)[10]，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，開顱手術(shù)可能會損傷額竇和篩竇，導(dǎo)致顱內(nèi)感染和腦脊液漏，造成靜脈竇血栓、橋靜脈破裂[1]。近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)已被認(rèn)為是最適合治療顱前窩底DAVF方式之一。血管內(nèi)栓塞術(shù)可通過動脈入路進(jìn)行栓塞，臨床上較常采用經(jīng)眼動脈入路栓塞[9]。本文13例均經(jīng)眼動脈入路栓塞，術(shù)后即刻造影顯示，完全栓塞9 例，部分栓塞4例，此4例術(shù)中經(jīng)腦膜中動脈或者鼻中隔動脈栓塞，可能與腦膜中動脈血管走行相對長，治療時Onyx18膠有較長的返流空間有關(guān)[1]。本文13例術(shù)后6個月隨訪造影顯示，術(shù)后即刻部分栓塞的4例瘺口均不顯影，已治愈，說明腦膜中動脈或者鼻中隔動脈入路栓塞也是安全有效的治療方式之一。

本文病例術(shù)后出現(xiàn)視物模糊2 例，這可能與引流靜脈有關(guān)。通常情況下，微導(dǎo)管難以進(jìn)入或者接近靜脈起點(diǎn)，一旦強(qiáng)行進(jìn)入或者接近，常導(dǎo)致并發(fā)癥。臨床上，經(jīng)眼動脈入路進(jìn)行栓塞時，可通過臨時阻斷遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈以輔助微導(dǎo)管使其盡可能靠近瘺口，充分暴露視網(wǎng)膜中央動脈的側(cè)角，密切關(guān)注返流，拔除微導(dǎo)管前需回抽微導(dǎo)管，以避免其因Onyx18膠帶出而誤栓視網(wǎng)膜中央動脈。

總之，經(jīng)眼動脈入路使用Onyx18膠栓塞顱前窩底DAVF是一種有效的治療方法。