夏 明 李文化 鮑 波 于效良 邵珠平

高血壓性基底節(jié)出血發(fā)病急驟，病死率及致殘率較高[1，2]。2018 年11 月～2019 年4 月應(yīng)用3D 打印技術(shù)制作手術(shù)導(dǎo)板指引穿刺引流術(shù)治療高血壓性基底節(jié)出血46例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)①高血壓性基底節(jié)出血；②麻醉評(píng)估可以耐受全麻手術(shù)；③同意穿刺引流術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等導(dǎo)致的出血；②術(shù)前腦疝致雙側(cè)瞳孔散大。

1.2 一般資料46 例中，男27 例，女19 例；平均年齡（57±14）歲。入院GCS 評(píng)分中位數(shù)6 分，平均（6.5±3.0）分；出血量（28.5±7.6）ml。

1.3 3D 打印手術(shù)導(dǎo)板制作方法 顱腦CT 薄層掃描，層厚為0.625 mm。將CT 數(shù)據(jù)以Dicom 格式導(dǎo)入3D Slicer 4.10.2 版 本，通 過(guò)Segmeng Editor 模 塊 中Threshold工具進(jìn)行頭皮軟組織及血腫三維建模。在二維切片上選擇血腫的最大層面確定前額穿刺點(diǎn)及靶點(diǎn)，穿刺點(diǎn)通常為OM 線上4.5～5.5 cm，中線旁開(kāi)1.5～2.5 cm[3]，此區(qū)域可避開(kāi)額竇。然后，靶點(diǎn)通常選擇為基底節(jié)區(qū)血腫的最大平面后2/3，穿刺路徑為經(jīng)同側(cè)額葉到達(dá)穿刺靶點(diǎn)。再通過(guò)Curve Maker 模塊進(jìn)行穿刺套筒通道的建立，此時(shí)穿刺角度已確定，深度已在套筒建立的過(guò)程中通過(guò)軟件中的標(biāo)尺工具進(jìn)行測(cè)量。通過(guò)Logical Operators 工具進(jìn)行頭皮軟組織模型和穿刺導(dǎo)管的融合，利用鼻根、眶骨等作為參照點(diǎn)通過(guò)Scissors工具進(jìn)行融合后模型的剪切，將剪切后的模型以Stl 的形式保存，導(dǎo)入3D 打印機(jī)的切片程序生成為gcode格式的文件進(jìn)行3D打?。▓D1）。

圖1 3D打印穿刺導(dǎo)板的制作

1.4 消毒、滅菌 將打印好的穿刺導(dǎo)板進(jìn)行過(guò)氧化氫低溫等離子消毒滅菌。

1.5 手術(shù)方法 全麻后取平臥位，眼貼覆蓋雙眼，并用3M 手術(shù)貼膜粘貼于面部。將打印手術(shù)導(dǎo)板與病人鼻根、眼眶等體表標(biāo)志進(jìn)行放置匹配，用穿刺套裝中的頭皮切割器穿過(guò)套筒作約0.5 cm 直切口，切開(kāi)頭皮至顱骨，手錐錐破顱骨達(dá)硬腦膜，再用刺針刺破硬腦膜。將12 號(hào)引流管帶導(dǎo)針沿穿刺套筒穿入血腫腔，穿刺深度為建模過(guò)程中已測(cè)量的深度。拔出導(dǎo)針及去除穿刺導(dǎo)板，用注射器回抽見(jiàn)暗紅色陳舊性血塊提示穿刺成功，將引流管外接引流裝置，縫線固定引流管。

1.6 術(shù)后處理 術(shù)后引流管最高點(diǎn)平雙側(cè)外耳道或略低，并保持持續(xù)引流，術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查顱腦CT 確定引流管位置良好，并向血腫腔內(nèi)注入尿激酶促進(jìn)血腫液化，5 萬(wàn)U 尿激酶溶于4 ml 生理鹽水，2 次/d，持續(xù)3～5 d。再次復(fù)查顱腦CT，一般7 d內(nèi)根據(jù)血腫引流情況拔除引流管。

2 結(jié)果

46 例手術(shù)時(shí)間（32.6±9.3）min，留管時(shí)間（5.1±1.8）d。術(shù)后24 h復(fù)查顱腦CT 顯示穿刺精準(zhǔn)到達(dá)靶點(diǎn)，血腫清除率（56%±5.2%）；術(shù)后7 d 復(fù)查CT 示血腫清除率為95.0%。術(shù)后7 d 病人GCS 評(píng)分[（11.3±2.6）]明顯提高（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月，GOS評(píng)分5分38例，4分6例，3分2例。

3 討論

臨床上，高血壓性基底節(jié)出血的手術(shù)方式有[3～5]：①傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是能夠快速清除血腫，可以對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝或壓迫止血，顱內(nèi)壓較高時(shí)，可以去除骨瓣減壓；缺點(diǎn)是切口相對(duì)較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)較慢。②小骨窗開(kāi)顱神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫，優(yōu)點(diǎn)是骨瓣相比要小，在神經(jīng)內(nèi)鏡下止血更確切，手術(shù)時(shí)間相比要短，并發(fā)癥少；缺點(diǎn)是骨瓣小，當(dāng)顱內(nèi)壓高時(shí)，減壓效果差。③穿刺引流術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是切口小，甚至局麻醉就可以完成手術(shù)，更適合老年病人，手術(shù)時(shí)間短；缺點(diǎn)是根據(jù)CT進(jìn)行定位，術(shù)前在病人頭部進(jìn)行體表劃線規(guī)劃穿刺路徑，部分為虛擬線，穿刺時(shí)很難按照虛擬線進(jìn)行操作，穿刺偏差可能性大。3D打印技術(shù)以原始數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)計(jì)算機(jī)重建并設(shè)計(jì)、打印模型指導(dǎo)手術(shù)，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越多[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用3D打印技術(shù)輔助手術(shù)治療腦出血，取得很好的效果[7]。

本文將病人顱腦CT 的DICOM 薄層原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D Slicer 4.10.2 軟件進(jìn)行重建及設(shè)計(jì)穿刺套筒導(dǎo)板，模具的形狀能夠和病人面部體表很好的吻合，通過(guò)穿刺套筒一次性準(zhǔn)確地到達(dá)血腫腔，按照測(cè)量的穿刺深度能夠提高到達(dá)靶點(diǎn)準(zhǔn)確率。本文46 例術(shù)后7 d 血腫清除率達(dá)95%；術(shù)后7 d 病人GCS 評(píng)分明顯提高。當(dāng)然，3D打印輔助穿刺引流術(shù)治療高血壓性基底節(jié)出血也存在缺點(diǎn)，比如打印穿刺導(dǎo)板需要一定的時(shí)間，并不適合急癥病人。另外，需保證導(dǎo)板能夠消毒、滅菌才能在臨床上使用，對(duì)于急癥特別是夜間急診病人部分醫(yī)院可能無(wú)法滿足。

總之，3D打印輔助穿刺引流術(shù)治療高血壓性基底節(jié)出血是可行的、有效的術(shù)式，能達(dá)到個(gè)體化、精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化的治療目的。