李鵬濤 王西憲 王 昀 周 凱 云經(jīng)緯 王華一 張庭榮

1 病例資料

56歲男性，因垂體大腺瘤經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后6個(gè)月發(fā)生意識(shí)喪失2 次、間斷發(fā)熱2 d 入院。6 個(gè)月前，因右眼視物模糊就診于我院，確診為垂體大腺瘤（無(wú)功能型；圖1A、1B），并行經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。2 d前，突發(fā)意識(shí)喪失，持續(xù)約2 min后蘇醒，并出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫39.1℃，有小便頻率及尿量減少（具體不詳），每日飲水約2 000～2 500 ml。1 d前，再次出現(xiàn)意識(shí)喪失1次，遂急診入院。入院體格檢查：體重增加8 kg，右眼視力下降、顳側(cè)視野缺損。急查血清電解質(zhì)：Na+為108.93 mmol/L，Cl-為70.5 mmol/L，K+為3.56 mmol/L。血漿滲透壓為211 mosm/L，尿滲透壓為125 mosm/L，尿鈉35 mmol/L。復(fù)查頭顱MRI 符合垂體腺瘤術(shù)后表現(xiàn)（圖1C、1D）。綜合考慮低鈉血癥為抗利尿激素分泌異常綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）所致。給予限液（每日液體入量1 000～1 500 ml）、緩慢靜脈補(bǔ)鈉（6 g/d）治療，嚴(yán)格控制輸液速度，每4～6小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)一次。入院第二天，血Na+為115.08 mmol/L，血清激素檢查示垂體功能減退，予以氫化可的松（100 mg）靜脈滴注進(jìn)行激素替代治療，并繼續(xù)限液、補(bǔ)鈉（6 g/d）。入院第三天，血Na+為128.02 mmol/L。入院第四天，血Na+為144.33 mmol/L，停止補(bǔ)鈉，給予氫化可的松（50 mg）。病人電解質(zhì)變化情況見(jiàn)表1。入院第六天，血Na+為136.51 mmol/L，氫化可的松更改為強(qiáng)的松片口服。入院第九天，出現(xiàn)精神萎靡、言語(yǔ)不利、行動(dòng)遲緩等癥狀，頭顱MRI示雙側(cè)尾狀核及殼核對(duì)稱性異常信號(hào)，側(cè)腦室后角旁輕度腦白質(zhì)脫髓鞘，考慮腦橋外髓鞘溶解綜合征（extrapontine pontine myelinolysis，EPM；圖2）。給予高壓氧治療、降低肌張力、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、針灸康復(fù)等綜合治療，病人精神萎靡、言語(yǔ)不利、行動(dòng)遲緩等癥狀較前改善后出院。

圖1 本文垂體大腺瘤經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)前后增強(qiáng)MRI表現(xiàn)

圖2 本文垂體大腺瘤術(shù)后繼發(fā)橋腦外髓鞘溶解癥MRI表現(xiàn)

表1 垂體腺瘤手術(shù)相關(guān)腦橋外髓鞘溶解綜合征病人電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果

2 討論

滲透性脫髓鞘綜合征是一組罕見(jiàn)的以腦組織非炎性脫髓鞘為特征的疾病，發(fā)病率在0.94%～3.00%，根據(jù)發(fā)生部位分為腦橋中央髓鞘溶解綜合征（central pontine myelinolysis，CPM）和EPM。EPM 的發(fā)病率約為CPM 的10%，兩者可單獨(dú)出現(xiàn)，也可以合并出現(xiàn)。急性期如不及時(shí)治療，病死率超過(guò)50%，幸存者會(huì)遺留明顯的神經(jīng)功能缺失。

EPM 的臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動(dòng)或帕金森樣癥狀、肌張力障礙和震顫等癥狀。既往文獻(xiàn)報(bào)道了許多治療方法，如高壓氧治療、血漿置換、靜脈注射免疫球蛋白、皮質(zhì)類(lèi)固醇等，但治療效果參差不齊，因此，還是以預(yù)防為主。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，垂體腺瘤術(shù)后低鈉血癥發(fā)生率在10%～15%。低鈉血癥多因術(shù)中對(duì)神經(jīng)垂體或垂體柄的損傷，使激素異常釋放（神經(jīng)垂體釋放抗利尿激素、腺垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素）或異常的交感性下丘腦激素外流引起的。多與SIADH和腦耗鹽綜合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）有關(guān)，少數(shù)情況與垂體功能減退、甲狀腺功能減退、應(yīng)用外源性去氨加壓素有關(guān)。垂體腺瘤術(shù)后低鈉血癥的治療應(yīng)首先明確病因，根據(jù)不同的病因制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

本文病例入院時(shí)血鈉為108.93 mmol/L，血漿滲透壓為211 mosm/L，尿滲透壓為155 mosm/L，尿鈉為27 mmol/L，體重增加，尿量減少。依據(jù)SIADH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為SIADH。SIADH因抗利尿激素分泌增加，使得腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合小管對(duì)水的重吸收增加，引起水潴留，尿鈉增加，表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥。推薦限液為一線治療方案，多數(shù)病人經(jīng)限液后血鈉可恢復(fù)正常。SIADH治療時(shí)應(yīng)慎重使用激素，當(dāng)激素進(jìn)入體內(nèi)后可使大量自由水排出體外，血鈉升高。另外，應(yīng)每4～8小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)一次，嚴(yán)格控制血鈉上升速度，每24 h 不得超過(guò)8 mmol/L。本文病例的補(bǔ)鈉方法不足以引起髓鞘溶解，但當(dāng)查出垂體功能減退后，我們使用激素替代治療，致使血鈉驟升，出現(xiàn)了髓鞘溶解。

因此，臨床上垂體腺瘤術(shù)后低鈉血癥發(fā)生率高，治療時(shí)首先應(yīng)明確病因（SIADH？CSWS？或其他原因？），切勿盲目補(bǔ)鈉。當(dāng)存在SIADH時(shí)，首選限液治療，慎重使用激素，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，嚴(yán)格控制血鈉上升速度，謹(jǐn)防髓鞘溶解的發(fā)生。