芒蘇爾·努爾麥麥提 麥哈巴·薩迪克 范雁東 排日哈提·局麥 馮 妍 羅 坤

腰椎椎管內(nèi)腫瘤可產(chǎn)生疼痛、大小便功能障礙及下肢運(yùn)動和感覺障礙等癥狀，首選手術(shù)治療[1]。經(jīng)皮微通道入路通過逐步擴(kuò)張通道并牽拉椎旁結(jié)構(gòu)，顯露病灶，術(shù)中工作通道在固定臂上保持相對固定，可進(jìn)一步保護(hù)椎旁組織因過度牽拉導(dǎo)致的損傷，術(shù)后恢復(fù)快[2～4]。2017年1月至2020年2月采用經(jīng)皮微通道顯微鏡下手術(shù)切除腰椎椎管內(nèi)腫瘤37例，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)及臨床表現(xiàn)符合腰椎椎管內(nèi)髓外占位性病變、偏側(cè)生長、病灶小于3個節(jié)段，影像學(xué)顯示未侵入椎間孔及椎管外、脊柱穩(wěn)定性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶侵蝕椎體、側(cè)塊關(guān)節(jié)或周圍骨質(zhì)、合并嚴(yán)重腰椎失穩(wěn)，失訪。

本文納入符合標(biāo)準(zhǔn)的腰椎椎管內(nèi)腫瘤37例，其中男18 例，女19 例；年齡42～81 歲，平均（58.94±10.38）歲。腰椎MRI示硬膜外腫瘤4例，硬膜下腫瘤33例（7例為囊性占位）。病變節(jié)段：L1節(jié)段9例，L2節(jié)段14 例，L3 節(jié)段3 例，L4 節(jié)段9 例，L5～S1 節(jié)段2例。腰背部疼痛伴下肢麻木22例，下肢和臀部感覺異常合并下肢運(yùn)動障礙10例，大小便功能障礙5例。

1.2 手術(shù)方法 取俯臥位，需墊高腹外側(cè)以增大椎間隙。術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測。注射針頭穿刺，通過C 型臂X 線機(jī)確定切口位置。棘突旁開2.0～3.0 cm 處平行于后正中線切開皮膚，切口長約2.0 cm。切開皮下組織，分離肌肉，采取脊柱旁正中工作管道系統(tǒng)，將擴(kuò)張工作通道一步步鈍性分離。在工作通道的引導(dǎo)下安裝手術(shù)通道裝置，并通過固定鏈條和固定棒固定于手術(shù)臺。X線透視再次確定通道位于病灶節(jié)段的椎間隙處。顯微鏡下鈍性分離椎板表面及椎板間隙黃韌帶表面的軟組織。磨除棘突近椎管周圍和上位椎板下緣的骨質(zhì)，椎管內(nèi)的黃韌帶一并切除，以進(jìn)一步顯露椎管?？v行切開病灶節(jié)段的硬脊膜并懸吊，顯露腫瘤后先行囊內(nèi)減壓或分塊切除，將蛛網(wǎng)膜、脊髓和神經(jīng)根與腫瘤包膜界面分離開，以免操作過程中進(jìn)一步損傷神經(jīng)和血管。腫瘤完全切除后，徹底止血。使用無損傷縫合線嚴(yán)密、連續(xù)縫合硬脊膜。徹底止血后，退出手術(shù)微通道，術(shù)區(qū)留置皮下引流管。

術(shù)后5 d 內(nèi)適當(dāng)給予小劑量糖皮質(zhì)激素減輕脊髓水腫，個體化補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，指導(dǎo)病人臥床時下肢的功能鍛煉，1 個月內(nèi)佩戴腰圍外固定，3 個月內(nèi)避免劇烈活動、彎腰提重物等。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時長、術(shù)中失血量、術(shù)后下床時間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前與術(shù)后1 周、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月采用疼痛視覺模擬量表（vi?sual analogue scale，VAS）評分、日本骨科協(xié)會（Japa?nese Orthopaedic Association，JOA）評分與Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評估疼痛緩解及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0軟件分析；計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時長85～140 min，平均（102.00±18.07）min。術(shù)中失血量20～60 ml，平均（43.75±6.03）ml。術(shù)后佩戴護(hù)腰下床活動時間3～7 d，平均（4.5±1.34）d；住院時間6～10 d，平均（8.7±1.6）d。22 例術(shù)后7 d腰背部疼痛伴下肢麻木癥狀明顯緩解；10例下肢及臀部感覺異常癥狀明顯緩解，術(shù)后3個月，下肢肌力恢復(fù)正常；5 例大小便功能障礙術(shù)后6 個月恢復(fù)正常。術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)根損傷、硬脊膜損傷、腦脊液漏、脊柱穩(wěn)定性下降等并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查顯示，神經(jīng)鞘瘤20 例，脊膜瘤4 例，先天性腫瘤（表皮樣囊腫、皮樣囊腫）6例，神經(jīng)根囊腫5例，腸源性囊腫2 例。術(shù)后1 周復(fù)查腰椎MRI 示椎管內(nèi)腫瘤完全切除，脊髓和神經(jīng)根所受壓迫解除（圖1）。術(shù)后6 個月，復(fù)查MRI 未見腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后1 周、3 個月及6 個月，VAS 評分、JOA 評分及ODI 均明顯改善（P<0.05；表1）。

圖1 腰4 椎管內(nèi)腫瘤經(jīng)皮微通道入路顯微鏡下切除術(shù)前后MRI表現(xiàn)

表1 本文37例腰段椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)前后VAS評分、JOA評分及ODI的比較

3 討論

較常見的椎管內(nèi)腫瘤有神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤、脊索瘤及骨轉(zhuǎn)移瘤等[5，6]。脊髓位于狹小的椎管里面，再加上脊髓被相應(yīng)節(jié)段的齒狀韌帶和神經(jīng)根所牽連而相對固定[7]，代償和適應(yīng)能力受限，容易出現(xiàn)刺神經(jīng)激癥狀，產(chǎn)生疼痛、麻木、無力、大小便困難、大小便失禁等，嚴(yán)重影響病人的日常生活及工作。

目前，手術(shù)仍是目前治療椎管內(nèi)腫瘤最有效的方式[1，8]。常見的手術(shù)方式為半椎板入路顯微手術(shù)和經(jīng)皮微通道顯微手術(shù)，也有神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的報道[9，10]。半椎板入路是目前比較常用的脊柱脊髓手術(shù)方式[11～14]，需要咬除一側(cè)椎板、部分棘突以及棘上韌帶結(jié)構(gòu)，才能夠完全暴露腫瘤，會部分破壞椎體結(jié)構(gòu)，手術(shù)時間過長、術(shù)中出血量大，還會導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定等[2，10，15]。為了確保脊椎結(jié)構(gòu)功能的穩(wěn)定性，有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后進(jìn)一步行椎板原位再植手術(shù)可改善穩(wěn)定性[16]，但是仍然有導(dǎo)致椎管狹窄的風(fēng)險。此外，術(shù)后需長期臥床，增加下肢靜脈血栓形成、墜積性肺炎、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率[17]。

我們采用經(jīng)皮微通道顯微手術(shù)切除腰椎椎管內(nèi)腫瘤37例，未發(fā)生術(shù)后切口感染、脊柱不穩(wěn)、腦脊漏液等并發(fā)癥；另外，與文獻(xiàn)[18]報道的傳統(tǒng)開放手術(shù)，本文術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間、住院時間和下床活動時間較短。本文結(jié)果還顯示術(shù)后1 周、3 個月及6個 月VAS 評分、JOA 評分及ODI 明顯改善（P<0.05）。這表明經(jīng)皮微通道顯微手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤的療效良好。

結(jié)合本文病例，我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)如下：①經(jīng)皮微通道能夠快速提供更為清晰的術(shù)野，準(zhǔn)確暴露病灶位置，能夠快速且準(zhǔn)確地切除腫瘤。②經(jīng)皮微通道治療方式只需要鈍性剝離一側(cè)椎旁結(jié)構(gòu)，顯露一側(cè)椎板，磨除部分椎板骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，不損傷韌帶和周圍附著結(jié)構(gòu)，因此，能最大限度地保護(hù)椎體及椎旁正常的解剖結(jié)構(gòu)，有效穩(wěn)定脊柱，與此同時減輕手術(shù)創(chuàng)傷[19]。但是，由于操作空間狹小，暴露范圍有限，限制手術(shù)操作。近年來，微通道入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)逐漸取代顯微鏡下手術(shù)[9，10]。一方面，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)可提供距離更近、照明較好的全景術(shù)野觀察，另一方面解決了顯微鏡下手術(shù)產(chǎn)生的盲區(qū)，利用不同角度內(nèi)鏡，充分發(fā)揮內(nèi)鏡的靈活性和多視角觀察特性，可提供清晰的解剖結(jié)構(gòu)視野，可更好地保護(hù)周圍的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，從而保證了最大程度上切除腫瘤的同時減少術(shù)后并發(fā)癥[20]。

同時，我們認(rèn)為需注意的是：一是，為保證經(jīng)皮微通道入路手術(shù)的順利進(jìn)行，術(shù)前需進(jìn)行準(zhǔn)確定位。如定位出現(xiàn)偏差，術(shù)中難以找到病灶，需延長切口，加大創(chuàng)傷，失去微創(chuàng)的目的；更重要的是，脊柱生物力學(xué)將會被破壞。本文37例術(shù)前用C 型臂透視，準(zhǔn)確定位后畫線，再開始手術(shù)，未出現(xiàn)定位錯誤導(dǎo)致手術(shù)失敗的情況。二是，術(shù)者需經(jīng)過嚴(yán)格通道下手術(shù)訓(xùn)練，熟知相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)解剖，熟練掌握顯微外科操作技術(shù)等。

綜上所述，經(jīng)皮微通道顯微鏡下手術(shù)切除腰椎椎管內(nèi)腫瘤，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，具有良好的臨床療效。