趙文芳，郭珍琳，郭 靜，王 斌，弓玉紅

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院,山西030001

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出，以循證醫(yī)學為依據(jù)，旨在通過多學科合作來優(yōu)化圍術期照護，從而加速病人術后康復[1-3]。有學者將快速康復外科理念應用于胃腸外科、心胸外科、婦科等領域，其實用性和優(yōu)越性均已得到論證[4-7]。標準化作業(yè)流程(standard operation procedure,SOP)是對某一流程的標準操作步驟、要求、目的以書面的形式統(tǒng)一描述，以便精細化作業(yè)指導，目前已廣泛應用于臨床管理領域[8-9]，均取得了良好的效果。肝移植(liver transplantation，LT)是目前治療終末期肝臟疾病最有效的手段[10]，其手術復雜、創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥發(fā)生率高，但隨著移植成功率的提高，術后診療護理技術逐漸受到關注，病人在重癥監(jiān)護室(ICU)期間的管理是護理的重點和難點環(huán)節(jié)。為了進一步提高肝移植術后病人ICU期間的康復進程和就醫(yī)體驗，本研究將快速康復外科理念與標準化作業(yè)流程結合，旨在為病人提供更好、更有效的醫(yī)療、護理服務。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2021年3月在我院行同種異體原位肝移植術后入住ICU的28例病人。納入標準：①年齡≥18歲；②具有肝切除指證。排除標準：①術后生命體征不平穩(wěn)；②術后伴有活動性出血(引流液>200 mL/h，顏色鮮紅);③存在嚴重器質性疾病、肢體癱瘓等運動功能障礙的手術病人。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為對照組和觀察組，各14例。對照組男10例，女4例；年齡(55.43±9.76)歲；觀察組男11例，女3例；年齡(51.12±8.93)歲。疾病類型包括重癥肝炎7例，酒精性肝硬化4例，終末期肝硬化12例，原發(fā)性肝癌5例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理

1.2.1 對照組

接受術后常規(guī)護理。①臥位：術后當天要求病人臥床，盡量少搬動病人，第2天給予病人半臥位，在床上做被動運動，第3天病人取坐位；②飲食護理：病人肛門排氣后開始進食，從流食過渡到普食；③疼痛護理：有疼痛者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛治療；④安全管理：做好病人的安全管理，如防脫管、防跌倒、防壓瘡等；⑤管理護理：根據(jù)病人恢復情況遵醫(yī)囑及時拔除各管路，減少并發(fā)癥的發(fā)生；⑥心理護理：注意病人心理變化，及時給予心理支持，待病情穩(wěn)定后轉入普通病房。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎上行加速康復外科理念下標準化作業(yè)流程指導下的護理措施：成立肝移植小組，由護士長任組長，專科大組長及小組組長任副組長，與護理小組成員形成三級質量控制架構，明確各自職責，根據(jù)病人的意識狀態(tài)、肌力等級、配合能力制定個性化的分級活動計劃及每日活動目標。小組組長每天檢查早期活動方案的執(zhí)行情況和每天活動目標的達成率。?？拼蠼M長隨時審核流程的依從性及病人的臨床效果，及時發(fā)現(xiàn)實踐過程中產(chǎn)生的變異。護士長定期組織科內人員對變異原因進行分析和總結，通過培訓、再教育、流程優(yōu)化等多種措施并行，提高了醫(yī)護人員的依從性，確保方案落實的規(guī)范性和持續(xù)性。肝移植術后病人加速康復護理標準化作業(yè)流程詳見表1。

(續(xù)表)

1.3 觀察指標

1.3.1 病人術后早期康復情況

記錄病人術后氣管插管留置時間、胃管留置時間、導尿管留置時間、首次肛門排氣時間及ICU停留時間。

1.3.2 焦慮情況

使用Zung編制的焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)評價病人治療階段的焦慮傾向的主觀感受。由肝移植小組成員于病人術前1 d，術后第1日、第2日、第3日及轉出ICU時分別協(xié)助病人完成。

1.3.3 病人滿意度

在病人轉出ICU時由肝移植小組成員評價病人滿意度，采用滿意度調查表評價，該調查表由研究者在臨床實踐文獻研究及小組成員討論的基礎上自行編制，包括健康教育及指導、個人特質與服務態(tài)度、服務質量、出科指導等20個條目，每個條目采用1～5級評分法，得分越高表示病人對護理工作滿意度越高，滿分100分，得分≥85分為滿意。

1.3.4 術后并發(fā)癥發(fā)生率

術后并發(fā)癥包括發(fā)熱、腹水、胸腔積液、肺部感染、血栓等，術后并發(fā)癥發(fā)生率=術后出現(xiàn)任一并發(fā)癥例數(shù)/肝移植病人總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 術后早期康復情況比較(見表2)

表2 兩組病人術后早期康復情況比較 單位：h

2.2 焦慮(見表3)

表3 兩組病人術前、術后SAS得分比較 單位：分

2.3 病人滿意度及術后并發(fā)癥發(fā)生率(見表4)

表4 兩組病人滿意率及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：%

3 討論

肝移植手術創(chuàng)傷大、術后護理復雜、難度大，為了提高病人的護理質量，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床正在摸索科學的術后管理模式，使病人心理及生理平穩(wěn)過渡，加速康復，縮短病人ICU停留時間[11-14]。本研究運用加速康復外科理念，以循證護理為依據(jù)，結合病人需求，制定肝移植術后快速康復標準化作業(yè)流程，使護士工作更加規(guī)范，護理流程化。本研究結果顯示，觀察組術后胃管留置時間、尿管留置時間、首次肛門排氣時間、術后ICU停留時間以及術后并發(fā)癥發(fā)生率方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與盧芳燕[10]的研究結果一致，但在氣管插管留置時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？赡苡捎诒狙芯渴中g量限制，樣本量較少。本研究結果顯示，觀察組病人焦慮情緒及病人滿意度均優(yōu)于對照組，與韋歡歡[15]的研究結果一致。有研究表明，心理因素是病人術后住院時間延長的獨立危險因素之一[16]。焦慮狀態(tài)不僅會引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，同時還會引起內分泌功能紊亂，且長期處于焦慮狀態(tài)會增加術后應激反應，從而影響病人術后康復[17]。本研究中觀察組病人在術前已接受來自肝移植小組成員對產(chǎn)生焦慮原因的針對性指導，提高了病人及家屬對于治療配合的參與度和積極性，降低了其對手術中未知領域的恐懼，進而緩解了病人的焦慮，為術后治療、護理、康復提供支持。護士作為病人術后ICU期間最密切的接觸對象，其在病人術后加速康復管理中的作用不言而喻。目前，我國在肝移植圍術期加速康復管理方面的研究已開始重視護士在其中所扮演的關鍵角色作用。在新一輪公立醫(yī)院改革的浪潮中，以疾病診斷相關分組付費(DRGs)為主的預付制將會成為醫(yī)保支付的主要方式，加速康復外科理念下標準化作業(yè)流程的應用有效縮短了肝移植術后病人ICU住院時間，通過提高醫(yī)療效率，主動控制成本，節(jié)約醫(yī)療費用，對于應對DRGs付費方式的順利實施具有重要意義，但在流程制定的科學性、嚴謹性、循證依據(jù)以及與病人實際需求的匹配度方面仍存在一些缺陷，期待相關領域的專家在今后的臨床實踐中進一步探討。