王 杰,嚴(yán) 立

1.北京市衛(wèi)生健康委人力資源發(fā)展中心,北京100032；2.重慶醫(yī)科大學(xué)

工作家庭沖突是指一種角色間沖突的特殊形式。在這種沖突中，來(lái)自工作和家庭領(lǐng)域的角色壓力在某些方面是不相容的[1]。護(hù)理職業(yè)工作強(qiáng)度大、工作時(shí)間長(zhǎng)、夜班數(shù)量多等特點(diǎn)導(dǎo)致護(hù)士工作家庭沖突明顯高于其他職業(yè)人群。有調(diào)查研究顯示，我國(guó)護(hù)士工作家庭沖突的總分為(50.71±9.05)分,高于其他職業(yè)女性[(45.54±8.40)分]。有研究表明，工作家庭沖突會(huì)導(dǎo)致護(hù)士工作倦怠程度增加，工作滿(mǎn)意度、職業(yè)認(rèn)同感降低,并提高護(hù)士離職意愿[2-4]。因此，護(hù)士的工作家庭沖突不僅為護(hù)士平衡工作與家庭提出了更大的挑戰(zhàn)，而且影響到了整體護(hù)理行業(yè)的發(fā)展。由于護(hù)士的工作家庭沖突影響因素復(fù)雜且目前的研究尚未取得一致性的結(jié)果，也沒(méi)有學(xué)者對(duì)護(hù)士工作家庭沖突的影響因素進(jìn)行Meta分析。因此，本研究通過(guò)Meta分析進(jìn)一步探討護(hù)士工作家庭沖突的影響因素，以期為護(hù)理管理者了解護(hù)士工作家庭沖突提供參考，為今后研究提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源及檢索方法

中文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)；英文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為Web of Science、PubMed、EMbase、OVID MedLine。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年3月29日。中文檢索式為：“護(hù)士OR護(hù)理” AND “工作家庭沖突OR工作家庭矛盾” AND “影響因素OR相關(guān)因素”，英文檢索式為：“nurse OR nursing” AND “work-family conflict” AND “influence factor OR related factor”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型：橫斷面調(diào)查研究；②研究對(duì)象：取得我國(guó)護(hù)士職業(yè)資格證書(shū)的護(hù)士；③研究變量：護(hù)士工作家庭沖突及其影響因素；④研究地區(qū)：我國(guó)；⑤研究結(jié)局：工作家庭沖突量表得分；⑥文獻(xiàn)語(yǔ)種：中、英文；⑦報(bào)告了調(diào)查表的信效度。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①缺少人口學(xué)數(shù)據(jù)；②排除質(zhì)性研究、綜述、觀(guān)點(diǎn)性文章、會(huì)議摘要、專(zhuān)利等文獻(xiàn)；③基于同一項(xiàng)研究發(fā)表的學(xué)位論文或期刊文獻(xiàn)，只保留期刊文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選和資料的提取，包括作者、發(fā)表年份、研究地點(diǎn)、樣本量、結(jié)局指標(biāo)及影響因素等，當(dāng)2名研究者意見(jiàn)不一致時(shí)，由第3方裁決爭(zhēng)議。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)對(duì)觀(guān)察性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行推薦，評(píng)價(jià)橫斷面研究的標(biāo)準(zhǔn)包括11個(gè)條目，分別用“是”“否”和“不清楚”作答，從資料來(lái)源、研究設(shè)置、參與者、數(shù)據(jù)、偏倚、樣本大小、定量變量、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、后期隨訪(fǎng)等方面來(lái)評(píng)價(jià)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量和方法學(xué)質(zhì)量[5]。如果某項(xiàng)目的回答為“否”或“不知道”，則該項(xiàng)目的得分為“0分”；如果回答“是”，則該項(xiàng)目得分為“1分”，0～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，8分及以上為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果

初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)3 367篇，經(jīng)EndNote文獻(xiàn)管理軟件去重后剩余1 544篇相關(guān)文獻(xiàn)。閱讀題目和摘要后去除不相關(guān)研究和綜述、定性文獻(xiàn)后剩余168篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)150篇，內(nèi)容重復(fù)3篇。最終納入文獻(xiàn)15篇[1-3,7-18]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見(jiàn)表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表2)

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 單位：分

2.4 Meta分析結(jié)果(見(jiàn)表3)

表3 我國(guó)護(hù)士工作家庭沖突影響因素的Meta分析

2.5 敏感性分析

對(duì)納入研究的7項(xiàng)因素采用逐個(gè)排除的方法進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示，婚姻狀況、生育情況和護(hù)齡3個(gè)影響因素差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用工性質(zhì)、學(xué)歷、職稱(chēng)和性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；橐觥⑸妥o(hù)齡因素敏感性分析圖分別見(jiàn)圖1、圖2和圖3。圖1和圖2結(jié)果顯示，逐一排除各項(xiàng)研究后的合并效應(yīng)量，可以看出每項(xiàng)研究對(duì)合并效應(yīng)量的影響都較小，說(shuō)明分析結(jié)果較穩(wěn)定。但圖3顯示朱艷梅等[3]、李克佳[9]、尹利等[11]、寧艷超[14]對(duì)總的合并效應(yīng)量有較大影響。去掉朱艷梅等[3]，總的合并效應(yīng)量由-0.23(-0.45,-0.02)變?yōu)?0.20(-0.43,0.04)；去掉李克佳[9]，總的合并效應(yīng)量由-0.23(-0.45,-0.02)變?yōu)?0.24(-0.51,0.03)；去掉尹利等[11]，總的合并效應(yīng)量由-0.23(-0.45,-0.02)變?yōu)?0.19(-0.42,0.04)；去掉寧艷超[14]，總的合并效應(yīng)量由-0.23(-0.45,-0.02)變?yōu)?0.17(-0.37,0.03)；通過(guò)重新閱讀文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，他們的研究對(duì)象不同，朱艷梅等[3]的研究對(duì)象為耳鼻喉科的護(hù)士；李克佳[9]的研究對(duì)象為社區(qū)護(hù)士，尹利等[11]的研究對(duì)象為急診科護(hù)士；寧艷超[14]的研究對(duì)象為手術(shù)室護(hù)士，提示科室可能是影響Meta分析結(jié)果的重要因素。

圖2 婚姻狀況敏感性分析圖

圖3 生育情況敏感性分析圖

圖4 護(hù)齡敏感性分析圖

2.6 亞組分析

根據(jù)表3可知，在多數(shù)人口學(xué)變量分組的條件下，I2均>50%，研究之間存在較大異質(zhì)性。因此，需要分析異質(zhì)性的來(lái)源。由于納入的研究均是橫斷面調(diào)查，因此,本Meta分析是多結(jié)局指標(biāo)連續(xù)型變量Meta分析。由于篇幅限制，只采用納入原始研究數(shù)目和樣本量最大的婚姻因素為代表，根據(jù)評(píng)分、地區(qū)、時(shí)間、調(diào)查科室數(shù)量、是否急診將納入的研究進(jìn)行亞組分析，以考察納入研究的質(zhì)量、南北文化差異、衛(wèi)生政策以及不同的科室能否解釋Meta分析異質(zhì)性的來(lái)源。結(jié)果見(jiàn)表4。亞組內(nèi)仍存在較大異質(zhì)性。因此，本研究觀(guān)察各亞組合并效應(yīng)后其效應(yīng)量之間差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即亞組合并效應(yīng)量與分組因素是否存在交互作用，由此判斷分組因素是否為各項(xiàng)研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性的重要貢獻(xiàn)因素。亞組分析結(jié)果顯示，調(diào)查科室可能是異質(zhì)性的來(lái)源之一(組間異質(zhì)性I2>50%,P<0.05)。且穆敏敏等[10-11，13]的調(diào)查結(jié)果均顯示，科室是影響護(hù)士工作家庭沖突的重要原因之一。因此，科室可能是本次Meta分析臨床異質(zhì)性的來(lái)源。

表4 婚姻因素亞組分析

2.7 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

使用漏斗圖檢查納入分析文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚情況，但在繪制漏斗圖及進(jìn)行不對(duì)稱(chēng)檢驗(yàn)時(shí)，至少要納入10項(xiàng)研究，如果納入研究少于10項(xiàng)，則檢驗(yàn)效能低不足以發(fā)現(xiàn)漏斗圖是否真實(shí)存在不對(duì)稱(chēng)情況。因此，本研究只對(duì)婚姻和學(xué)歷這2個(gè)影響因素做漏斗圖,詳見(jiàn)圖5和圖6。由于納入文獻(xiàn)不足20篇，Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)的敏感性均較差，相比而言，后者敏感性較高。因此，采用Egger檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，Egger檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，婚姻因素P=0.193，學(xué)歷因素P=0.776，同時(shí)漏斗圖也無(wú)明顯的不對(duì)稱(chēng)，均表明納入的文獻(xiàn)無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

圖5 婚姻因素漏斗圖

圖6 學(xué)歷因素漏斗圖

3 討論

工作家庭沖突是阻礙護(hù)理行業(yè)發(fā)展的主要因素之一，根據(jù)資源保存理論，工作家庭沖突的出現(xiàn)會(huì)引起護(hù)士情緒勞動(dòng)，進(jìn)而損耗情緒資源，情緒資源的長(zhǎng)期損耗會(huì)導(dǎo)致情緒耗竭，導(dǎo)致護(hù)士工作滿(mǎn)意度降低、職業(yè)態(tài)度不穩(wěn)定，離職意愿增加，影響護(hù)理行業(yè)的整體發(fā)展。本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，對(duì)護(hù)士群體工作家庭沖突的主要影響因素進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。

3.1 護(hù)齡對(duì)護(hù)士工作家庭沖突的影響

本研究納入Meta分析的7項(xiàng)研究[3，9，11，13-15，17]顯示，護(hù)齡是造成護(hù)士工作家庭沖突的影響因素之一，效應(yīng)量為-0.23，說(shuō)明工作年限<5年的護(hù)士工作家庭沖突要小于工作年限≥5年的護(hù)士。剛?cè)肼毑痪玫淖o(hù)士大部分都還未成家或剛剛成家，感受到的工作家庭沖突較少。而工作年限≥5年的護(hù)士開(kāi)始進(jìn)入了職業(yè)生涯和家庭發(fā)展的雙周期，不僅開(kāi)始承擔(dān)家庭和生育的責(zé)任，也開(kāi)始成為科室的中堅(jiān)力量，工作壓力增大。因此，感受到的工作家庭沖突明顯增大，與韓斌如等[19]的研究結(jié)果一致。

3.2 婚姻狀況對(duì)護(hù)士工作家庭沖突的影響

本研究納入的13篇文獻(xiàn)[1-3，7，9-17]闡述了婚姻狀況對(duì)護(hù)士工作家庭沖突的影響，Meta分析結(jié)果顯示，未婚護(hù)士的工作家庭沖突要小于已婚護(hù)士或離異護(hù)士。這可能是由于已婚或離異護(hù)士隨著家庭的發(fā)展，需要承擔(dān)更多的照顧家庭的責(zé)任，對(duì)護(hù)士工作的時(shí)間和精力提出了更高的要求。因此，已婚或離異護(hù)士感受到的工作家庭沖突也高于未婚護(hù)士。

3.3 生育情況對(duì)護(hù)士工作家庭沖突的影響

有研究顯示，未育護(hù)士工作家庭沖突總分為(45.22±16.48)分，小于已育護(hù)士[(54.54±11.96)分][8]。已育護(hù)士在照顧子女的過(guò)程中會(huì)花費(fèi)大量的時(shí)間和精力。因此，更容易感受到工作角色和家庭角色之間的沖突。

3.4 性別對(duì)護(hù)士工作家庭沖突的影響

本研究Meta分析結(jié)果顯示，性別不是護(hù)士工作家庭沖突的影響因素。這與既往的一些研究結(jié)果不一致，這些研究認(rèn)為女性護(hù)士的工作家庭沖突比男性護(hù)士的工作家庭沖突大，究其原因，傳統(tǒng)思想中女性在要承擔(dān)更多的照顧家庭的責(zé)任，因此會(huì)面臨更多的工作與家庭之間的沖突。但也有一些新研究發(fā)現(xiàn)男性和女性的工作家庭沖突沒(méi)有差別，這可能是因?yàn)殡S著現(xiàn)在生活壓力的增大，女性需要和男性一樣承擔(dān)工作責(zé)任，因此部分家庭責(zé)任也轉(zhuǎn)移到了男性身上，導(dǎo)致其工作家庭沖突沒(méi)有區(qū)別。但由于本次Meta分析男性的樣本量過(guò)少，因此對(duì)于性別影響因素結(jié)果的解釋需要謹(jǐn)慎對(duì)待。

3.5 異質(zhì)性來(lái)源

本研究納入研究的異質(zhì)性均I2>50%，亞組分析結(jié)果顯示，調(diào)查科室可能是異質(zhì)性的來(lái)源之一，這可能是由于各研究者選取的研究對(duì)象不一致所導(dǎo)致的，結(jié)合實(shí)際來(lái)看，不同科室的護(hù)士工作環(huán)境不同，所面對(duì)的病人病情急重輕緩不同，感受到的工作壓力也不同。例如急診科室和普通科室的護(hù)士工作壓力差別巨大。因此，研究對(duì)象的差異可能會(huì)引起臨床異質(zhì)性。

4 研究局限性與展望

本研究納入的研究均為單一時(shí)段、單一來(lái)源的橫斷面調(diào)查研究，且調(diào)查時(shí)間、調(diào)查地點(diǎn)和調(diào)查科室等相差較大，并且調(diào)查問(wèn)卷的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，可能導(dǎo)致研究結(jié)果不準(zhǔn)確。由于篇幅限制，只做了納入研究數(shù)量最多的單一因素的亞組分析，故分析結(jié)果存在偏倚。建議下一步此方面的研究要提高科學(xué)性和全面性，宜采用多階段、多中心的調(diào)查方法，對(duì)護(hù)士家庭工作沖突的影響因素與機(jī)制進(jìn)行深入的分析。此外，新型冠狀病毒疫情以來(lái)，傳染科、呼吸科等科室的護(hù)士和公共衛(wèi)生人員的工作特點(diǎn)發(fā)生了明顯改變，有必要針對(duì)不同的科室進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)查，以提高研究的精準(zhǔn)度。