錢 湛，林覲民

1.衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院,浙江324000；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

高血壓是臨床常見的慢性疾病，控制血壓的干預(yù)方案和措施包括規(guī)律的藥物治療、生活調(diào)整、心理干預(yù)等，但是多項(xiàng)研究指出,高血壓病人控制率未達(dá)到理想水平，這與病人的患病病程、飲食習(xí)慣、睡眠、接受健康管理情況、用藥情況等均存在密切關(guān)聯(lián)[1-2]。其中，飲食習(xí)慣是影響高血壓病人血壓控制水平的重要方面，長期的飲酒、高熱量飲食、高鈉飲食等不健康的飲食方式和組成對高血壓、心血管疾病以及全因死亡率均有顯著影響，甚至?xí)?dǎo)致子代的并發(fā)癥[3-5]。所以,高血壓病人的飲食管理必須引起醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬等利益相關(guān)者的重視，雖然現(xiàn)已有較為豐富和高質(zhì)量的指南、專家共識及系統(tǒng)評價，但是缺乏科學(xué)、規(guī)范的高血壓病人飲食管理的循證證據(jù)總結(jié)。本研究通過循證的方法匯集和整合有效的最佳證據(jù)，以期為高血壓病人飲食管理提供循證依據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)的檢索策略

按照“6S”金字塔證據(jù)模型從上至下檢索數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫包括BMJ最佳臨床實(shí)踐、Up to Data，澳大利亞JBI(Joanna Briggs Institute，JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國國立指南庫、the Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、醫(yī)脈通、丁香園數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞包括：diet control/diet management/diet care/dietary nursing/dietary restriction/nutrition management,high blood pressure/hypertension；中文檢索詞包括：飲食管理/飲食護(hù)理/營養(yǎng)管理/營養(yǎng)護(hù)理,高血壓。檢索時限為2000年1月—2021年5月。

1.2 證據(jù)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象為被診斷為高血壓的病人；②涉及飲食管理和營養(yǎng)指導(dǎo)在內(nèi)的各項(xiàng)干預(yù)研究；③結(jié)局指標(biāo)為血壓、并發(fā)癥、功能的預(yù)后等；④研究類型為近20年與高血壓病人飲食管理相關(guān)的指南、系統(tǒng)評價、Meta分析、專家共識及證據(jù)總結(jié)等；⑤語種為中文或英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類型為指南解說、案例報告、研究計劃書或方案等；②發(fā)表論文無法獲取全文；③質(zhì)量評價等級結(jié)果為C級的文獻(xiàn)。

1.3 證據(jù)的評價標(biāo)準(zhǔn)

采用2012年更新的臨床指南研究與評價 Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[6]評估工具評價指南；AMSTAR評估工具評價系統(tǒng)評價及Meta分析[7]；2016年JBI的專家共識評估工具評價專家共識[8]；最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)根據(jù)證據(jù)的原始文獻(xiàn)類型，選擇JBI對應(yīng)的評估工具。

1.4 證據(jù)質(zhì)量的評價過程

由2名循證護(hù)理人員獨(dú)立完成質(zhì)量評價，若存在分歧，小組內(nèi)討論進(jìn)行裁決；當(dāng)證據(jù)結(jié)論沖突時，則按證據(jù)不同來源遵循納入原則：循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 726篇，經(jīng)閱讀摘要及全文，根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除1 134篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選最終納入文獻(xiàn)14篇[9-22]，其中指南6篇[12-16，22]、專家共識4篇[9-11，21]、系統(tǒng)評價或Meta分析4篇[17-20]，納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價結(jié)果(見表2)

表2 指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識質(zhì)量評價結(jié)果(見表3)

表3 專家共識的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 系統(tǒng)評價和Meta分析質(zhì)量評價結(jié)果(見表4)

表4 系統(tǒng)評價和Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

通過對高血壓病人飲食管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，最終從飲食評估、整體飲食方案調(diào)整、供能營養(yǎng)素及膳食纖維的攝入、微量元素的攝入、日常飲品的攝入及健康教育6個方面形成了19條最佳證據(jù)，詳見表5。

表5 高血壓病人飲食管理最佳證據(jù)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量分析

本研究目的在于形成高血壓病人飲食和營養(yǎng)管理的最佳推薦證據(jù)，便于臨床內(nèi)科護(hù)士開展護(hù)理治療和健康教育。因此文獻(xiàn)的質(zhì)量至關(guān)重要，本研究納入研究基本上以國家指南和專家共識為主，并且來自多個國家的權(quán)威機(jī)構(gòu)，經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量評價發(fā)現(xiàn)總體質(zhì)量較高，能夠?yàn)榕R床內(nèi)科護(hù)士提供可靠的推薦意見，具有較好的臨床參考價值。并且本研究邀請了內(nèi)科護(hù)理、心內(nèi)科護(hù)理專家對于提取出的證據(jù)進(jìn)行了審核和修改，能夠保證符合臨床實(shí)際和考慮利益相關(guān)者的偏好。

3.2 高血壓病人飲食管理推薦意見分析

本研究共納入14篇中英文文獻(xiàn)，匯總和形成了19條可靠的證據(jù)，分析了高血壓病人飲食管理的評估、整體飲食方案、供能營養(yǎng)素、微量元素、飲品和飲食健康教育等領(lǐng)域，高血壓病人的飲食管理是涉及多方面的過程，并且需要根據(jù)病人的需求和偏好進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。高血壓病人不良的飲食習(xí)慣及生活方式是導(dǎo)致腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險因素[23]。臨床護(hù)士和?？谱o(hù)士應(yīng)樹立和提高整體護(hù)理的觀念，幫助病人建立良好的飲食管理觀念和行為，尤其是要注意整體飲食方案的調(diào)整，提倡和實(shí)施DASH飲食，有效改善病人血壓[24]。在社區(qū)和社區(qū)醫(yī)院提供可供高血壓病人食用的DASH飲食，并且結(jié)合社區(qū)醫(yī)護(hù)、營養(yǎng)師等人員進(jìn)行多學(xué)科合作，合理和均衡高血壓病人飲食，限制特定飲食(包括高熱量、高鈉食物和酒等)，適當(dāng)提高健康食物的攝入(包括水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纖維的食物)，有利于改善高血壓病人的飲食管理意識和習(xí)慣，提高其健康水平。

4 啟示及展望

隨著高血壓的年輕化和人口老齡化，高血壓病人正逐年增加，不良的生活習(xí)慣將導(dǎo)致病人產(chǎn)生嚴(yán)重的后果和并發(fā)癥[25]。有研究指出，高血壓病人的總體飲食管理水平較低，并且自我效能、年齡、文化程度、喪偶、獨(dú)居和慢性病管理是其主要影響因素[26]。因此，不僅應(yīng)推動護(hù)理研究者創(chuàng)立證據(jù)，也要積極聯(lián)合醫(yī)院護(hù)理管理者進(jìn)行理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化——即用證的過程，綜合心內(nèi)科醫(yī)學(xué)專家、護(hù)理管理者、?？谱o(hù)士、營養(yǎng)學(xué)教授、病人等參與人員的專業(yè)意見和經(jīng)驗(yàn)，分析證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性等指標(biāo)，及時將可靠的最佳護(hù)理證據(jù)應(yīng)用于高血壓病人中；推動循證證據(jù)更好、更安全地應(yīng)用于病人群體中。