陳春蘭 李素霞

佛山市第一人民醫(yī)院鼻咽放療一科，佛山 528000

健康中國行動（2019—2030年）提出癌癥防治行動目標：患者5年生存率、癌癥防治知識知曉率、高發(fā)地區(qū)重點癌癥早診率、癌癥高危人群定期防癌體檢等指標。目前醫(yī)院只為住院患者提供醫(yī)療服務已不能滿足患者的醫(yī)療服務要求，可依托多學科團隊的個案管理模式能對患者進行有效的全程管理，滿足患者需求［1］，個案管理在國外和中國香港、中國臺灣地區(qū)醫(yī)療服務中被廣泛應用，取得良好成效，目前國內(nèi)個案管理的實施也逐漸受到重視［2］。美國護士協(xié)會下轄的美國護士認證中心將其定義拓展為：積極參與到患者對醫(yī)療服務的選擇和確定中，提供和協(xié)調(diào)滿足患者需求的全面的醫(yī)療服務，通過縮減不必要的或重復的服務，促進高質(zhì)量的、具有成本效益的結(jié)局［3］。個案管理作為一種創(chuàng)新有效的管理模式受到大家的提倡［3］。佛山市第一人民醫(yī)院鼻咽放療一科2018年1月至2019年12月開展鼻咽癌全病程個案管理，成效顯著。

資料與方法

1、一般資料

納入標準：初次病理活檢確診鼻咽癌患者。排除標準：鼻咽癌患者治療后復發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者除外。本研究經(jīng)佛山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。所用研究對象對本研究均知情同意。

選擇佛山市第一人民醫(yī)院2018年1月至2019年12月初次病理確診的鼻咽癌患者1 019例，男661例，女358例，年齡（48.22±12.1歲），隨機數(shù)字表法分為試驗組510例和對照組509例。試驗組510例中留在佛山市第一人民醫(yī)院治療408例，留治率80%，其中男243例，女165例，年齡（49.22±12.4歲）；病情分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期103例，Ⅲ期166例，Ⅳ期136例；文化程度：文盲11例、小學56例、初中94例、高中103例、中專以上144例。對照組509例中留在佛山市第一人民醫(yī)院治療346例，留治率68%，其中男199例，女147例，年齡（49.8±12.8）歲；病情分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期96例，Ⅲ期133例，Ⅳ期113例；文化程度：文盲8例、小學文化52例、初中文化64例、高中文化106例、中專以上學歷116例。兩組患者均經(jīng)鼻咽活檢確診為鼻咽未分化非角化性癌。兩組患者性別、年齡、職業(yè)、文化、信仰、經(jīng)濟、病情分期、治療方案及對病情了解等比較，差異無統(tǒng)計學有用（均P＞0.05），具有可比性。

2、干預措施

2.1、試驗組 試驗組患者除了應用常規(guī)護理模式外，同時應用個案管理模式。將患者的介入時機應分為確診期、治療期、追蹤期3個時期［4-5］。確診期：為患者及家屬提供咨詢及心理支持，指導及時正確就醫(yī)；治療期：加強健康教育，監(jiān)測治療嚴重不良反應，監(jiān)測治療的完整性，協(xié)助多?？茍F隊會議，制定個案管理訪視計劃，協(xié)助患者轉(zhuǎn)介等。隨訪期：患者出院后定時隨訪，跟進患者復查的異常結(jié)果等。

2.2、對照組 患者入院時責任護士按鼻咽癌?？圃u估表評估，按腫瘤患者護理常規(guī)護理。兩種護理模式工作內(nèi)容對比見表1。

表1 鼻咽癌常規(guī)護理模式與全病程個案管理模式工作內(nèi)容比較

3、觀察指標

⑴患者留治率統(tǒng)計：佛山市第一人民醫(yī)院留治率=佛山市第一人民醫(yī)院初次病理確診鼻咽癌患者留治數(shù)÷佛山市第一人民醫(yī)院初次病理確診鼻咽癌患者總數(shù)×100%。⑵復查率統(tǒng)計：鼻咽癌患者全程治療結(jié)束后相應時間段復查人數(shù)÷佛山市第一人民醫(yī)院相應年份鼻咽癌患者全程治療結(jié)束總?cè)藬?shù)×100%。⑶隨訪率統(tǒng)計：鼻咽癌患者全程治療結(jié)束后相應時間段隨訪人數(shù)÷佛山市第一人民醫(yī)院相應年份鼻咽癌患者全程治療結(jié)束總?cè)藬?shù)×100%。⑷患者滿意度調(diào)查：運用佛山市第一人民醫(yī)院護理部設(shè)計的患者出院滿意度調(diào)查問卷，以問卷形式調(diào)查在院、門診、出院后患者綜合滿意度，分別對兩組患者進行問卷調(diào)查，統(tǒng)一發(fā)放和回收。兩組各發(fā)放調(diào)查表200份，調(diào)查表全部收回，回收率100%。⑸個案管理模式增加直接護理時數(shù)：個案管理師從患者入院到出院提供直接服務時間。⑹治療中斷率：患者未按期完成醫(yī)生制定的治療方案÷相應時間段佛山市第一人民醫(yī)院初次病理確診鼻咽癌患者入院總數(shù)×100%。

4、統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組取病理報告時間比較，采用秩和檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計意義。

結(jié) 果

試驗組初次確診鼻咽癌患者留治率由68%上升到80%，出院后半年復診率由原來的92%上升到98%，隨訪率由80%上升到95%，患者滿意度由95%上升到99%，治療中斷率由8%下降到2%，入案患者住院期間直接護理時數(shù)增加110 min，協(xié)助患者社會資源援助增多，試驗組成效明顯高于對照組，具體見表2、表3、表4、表5、表6、表7。

表2 試驗組和對照組初次確診鼻咽癌患者取病理報告及就診時間、確診期專人指導就診患者數(shù)、確診收治例數(shù)、單純服中藥治療例數(shù)、確診1個月后入院治療患者例數(shù)

表3 試驗組和對照組初次確診鼻咽癌患者疾病知識、飲食知識、放療知識、社會資源援助例數(shù)、心理疏導人次比較

表4 試驗組和對照組初次確診鼻咽癌患者治療方案、化療知識、放療知識、功能鍛煉達標率、與家屬溝通人次、治療中斷率比較

表5 試驗組和對照組初次確診鼻咽癌患者滿意度比較[例（%）]

表6 試驗組和對照組初次確診鼻咽癌患者隨訪率、復查率、異常報告跟進人次比較

表7 試驗組和對照組初次確診鼻咽癌患者參與三級預防宣教、鼻內(nèi)鏡篩查、EBV-DNA篩查、追蹤腫瘤家族史情況比較（例）

討 論

1、應用個案管理模式提高患者及時正確就診率及留治率

患者獲知患癌癥后承受著沉重的生理、心理、家庭、社會、經(jīng)濟等壓力，大多數(shù)患者聞癌色變，對就醫(yī)無所適從、對疾病知識缺乏、醫(yī)療信息欠缺、對治療的方法及療效認識不足等，患者常伴有焦慮、恐懼、悲傷、絕望等負面情緒，這些不良情緒影響患者的生活質(zhì)量及病情的轉(zhuǎn)歸。本著關(guān)心患者，關(guān)愛生命，為患者提供全病程服務，在患者確診期個案管理師全程跟進，指導患者及時、正確就醫(yī)，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕了思想顧慮，從而提高了患者留治率。初治鼻咽癌患者無個案管理師跟進的對照組留治率65%，而有個案管理跟進的試驗組留治率78%［6］。

2、提高患者對疾病知識的知曉率及直接護理時數(shù)

個案管理師承擔健康教育、心理疏導等多方面的職能［7］，為了達到患者健康教育的同質(zhì)化，制定病種個案管理手冊及健康教育資料提供給患者閱讀，個案管理師在每次訪視患者時有針對性提供健康教育。第1次訪視（患者入院前2 d，約30 min）：首先個案管理師自我介紹及聯(lián)系方式，方便患者聯(lián)系個案管理師；通過評估患者的心理、生理、社會、家庭、經(jīng)濟、醫(yī)療費用報銷情況、對疾病的知曉情況等，介紹疾病相關(guān)癥狀、治療方法、治療效果、飲食知識教育、心理疏導、住院流程、醫(yī)療費用報銷流程等，跟進患者的癥狀管理，必要時協(xié)助患者申請社會資源援助等。第2次訪視（患者檢查階段，約20 min）：向患者介紹檢查的項目、目的、大概費用，跟進患者的檢查結(jié)果。第3次訪視（治療前，時間約20 min）：協(xié)助患者及家屬熟悉治療方案、流程，監(jiān)督幫助患者建立良好的行為習慣，從而促進患者健康［8］。第4次訪視（治療中，時間約20 min）：了解患者的飲食、睡眠、心情情況、治療的不良反應等，鼓勵患者說出心中疑問及顧慮，與患者探討共同解決，發(fā)現(xiàn)問題及時向主管醫(yī)生及護長、護理組長匯報，個案管理師通過對患者不良反應相關(guān)知識講解，緩解了患者的擔憂情緒；通過對患者心理干預，滿足了患者的心理訴求，減輕了患者的心理負擔［9］。第5次訪視（出院前，時間約20 min）：評估患者對健康教育及功能鍛煉的掌握情況，未完全掌握的，個案管理師針對性加強指導，并做好居家指導及有關(guān)注意事項，必要時協(xié)助患者轉(zhuǎn)介上級或下級醫(yī)院。向患者家屬宣教鼻咽癌三級預防知識及指導早篩查。啟用個案管理模式，疾病全程管理的健康教育能有效促進患者的健康行為，緩解焦慮情緒，提高患者疾病知識的知曉率［10］。

3、提高患者的依從性，降低患者治療中斷率

個案管理可提高患者及其家屬對疾病的認識和治療的依從性［11］?；颊咦≡浩陂g中斷治療常見原因：患者對治療信心不足、經(jīng)濟困難、家屬不支持患者治療、選擇轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或回當?shù)蒯t(yī)院治療、選擇中醫(yī)治療、對治療流程不了解、擔心住院時間過長、嚴重不良反應、病情變化等，個案管理師在患者入院開始跟進，協(xié)助患者解決困難，監(jiān)測患者治療的完整性。試驗組：住院期間未按期返院治療或打算放棄治療的患者有20例，其中原因有：經(jīng)濟問題8例、計劃出院服中藥治療2例、對治療無信心2例、家屬不支持治療3例、要求出院到其他醫(yī)院治療2例、對檢查等候時間長1例、治療中嚴重不良反應1例、病情變化要求中斷放療1例，經(jīng)個案管理師及時及時給予干預，其中12例患者繼續(xù)完成全程治療，8例患者中斷原治療方案。對照組：患者未能按期返院治療或要求自動出院的患者共30例，全程無專人跟進追蹤，其中28例患者中斷原治療方案。個案管理模式能提高患者治療依從性、減輕癥狀困擾、改善生活質(zhì)量等［12-14］。

4、提高患者的復查率、隨訪率

惡性腫瘤患者大多數(shù)確診時病情不屬早期，加上治療過程復雜，治療時間長，治療不良反應較大，預后不太理想，治療結(jié)束后還存在腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移或治療后遺癥的發(fā)生等風險，而目前醫(yī)療手段無法預知哪些人群痊愈后會復發(fā)或轉(zhuǎn)移，最有效的可行的辦法是定時復查，萬一出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移，如果能及時發(fā)現(xiàn)及時治療，大大提高治療效果甚至挽救生命，因此，腫瘤患者出院后復查是由必要的。個案管理師在患者出院前向患者介紹復查時間、目的、注意事項及重要性，如果外地患者指導其回當?shù)剞k特殊門診報銷，在當?shù)貜筒?。個案管理師跟進患者復查的異常結(jié)果，延伸護理服務可提高患者自我效能和生活質(zhì)量［15］。鼻咽癌患者隨訪時段：出院后1個月、3個月、半年、每年隨訪。隨訪內(nèi)容：了解患者康復情況、治療后遺癥、功能鍛煉、復診及生活質(zhì)量情況等。提供服務：疾病咨詢、預約就診、功能鍛煉指導、疾病連續(xù)性照護。隨訪追蹤后統(tǒng)計每年生存率、復發(fā)轉(zhuǎn)移率、病死率、失聯(lián)率、復查率，為醫(yī)療護理評價效果提供數(shù)據(jù)。個案管理通過隨訪對患者康復結(jié)局進行科學、合理的效果評價，成為腫瘤護理管理者關(guān)注的重點問題［16］。個案管理模式應用過程中，有效提高了患者的復診率［17-18］。

5、提高患者的滿意度

患者確診期、治療期、隨訪期，由個案管理師全程跟進，為患者提供全方位服務，患者遇到困難或疑問時，除了可以找醫(yī)生、護士，還能找個案管理師幫助，必要時協(xié)助患者申請社會資源援助，個案管理師是患者的代言人，站在患者的角度為患者著想，為患者提供全程個案管理、延續(xù)護理、復診異常報告跟進、隨訪管理及連續(xù)性照護，改善患者生活質(zhì)量，改善焦慮情緒，提高患者的滿意度［19-20］，改善患者的結(jié)局，多項研究表明個案管理在臨床應用中取得良好的效果［21］，可以有效提高患者的配合度和護理質(zhì)量［22］，因此，全病程個案管理模式為患者、醫(yī)院、社會創(chuàng)造更好的效益，值得推廣。

志謝 此文章的所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)由佛山市第一人民醫(yī)院質(zhì)控科，衛(wèi)生統(tǒng)計學碩士研究生劉冬生科長統(tǒng)計，特此鳴謝！