惠培泉 乜全民 宋磊 秦時強 王增武 陳冰 龐春曉

濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，濰坊 261000

高血壓性腦出血是一種發(fā)病率、致殘率較高的疾病［1-2］。該病的預后與出血部位、血腫體積大小、血腫是否進一步擴大及其擴大的程度等密切相關。研究顯示血腫是否進一步擴大以及擴大的程度直接決定了患者病情的嚴重程度及預后［3］。出血后血腫的占位效應及腦水腫是導致患者出現(xiàn)臨床癥狀及體征的最根本原因，所以盡早清除血腫，消除占位效應，減少血腫代謝產(chǎn)物對周圍腦組織的損傷，積極預防或緩解腦水腫，是臨床工作者治療腦出血的首要任務。目前，微創(chuàng)（鉆孔引流術）治療腦出血已經(jīng)廣泛應用于臨床，術前判斷血腫是否穩(wěn)定、預防術后再出血對患者的預后至關重要。由此可見，尋找一個靈敏度、特異度高的臨床測評指標來評估早期腦內(nèi)血腫的穩(wěn)定程度，指導醫(yī)生決定手術時機及手術方式，同時評估手術臨床療效及患者預后具有重要意義。近年來，既往文獻報道的預測血腫不穩(wěn)定的影像學指標主要有島征、計算機斷層掃描（CT）血管造影（CTA）顯示的斑點征、混合征、黑洞征、漩渦征和血腫不規(guī)則性［4］。但臨床上對于預測高血壓性腦出血后血腫穩(wěn)定性的影像學指標目前尚未完全明確［5］。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)頭顱CT顯示的腦內(nèi)高密度血腫周圍逐漸出現(xiàn)的亞低密度區(qū)或低密度區(qū)，這種特殊影像學征象可有助于評估腦內(nèi)血腫是否穩(wěn)定，血腫穩(wěn)定可優(yōu)先選擇鉆孔引流術，指導臨床治療。目前多數(shù)學者認為腦內(nèi)高密度血腫周圍逐漸出現(xiàn)的亞低密度區(qū)或低密度區(qū)為腦組織水腫，出現(xiàn)腦水腫后血腫開始穩(wěn)定。我們認為腦內(nèi)高密度血腫周圍逐漸出現(xiàn)的亞低密度區(qū)或低密度區(qū)為血清成分，將其命名為“層析征”。本研究通過動態(tài)觀察高壓性腦出血患者的CT表現(xiàn)，探討預測腦出血血腫穩(wěn)定性及患者預后的影像學特征，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、研究對象

選擇濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年1月至2019年7月收治的221例高血壓性腦出血患者，其中男100例，女121例；平均年齡60歲；出血位置：基底節(jié)區(qū)174例，丘腦15例，腦葉22例，小腦10例。收集患者的年齡、飲酒史、合并高血壓病者、合并糖尿病者和入院時收縮壓等臨床資料。納入標準：年齡≥18歲的成年患者；發(fā)病后3 h內(nèi)入院并接受以OM線為基線的CT掃描；發(fā)病后1、3、24及72 h以后均復查顱腦CT。排除標準：因動靜脈畸形、腦動脈瘤、動脈炎、腦腫瘤、腦梗死及腦外傷導致的腦出血患者；因凝血功能異常發(fā)生腦出血的患者。本研究通過濰坊市人民醫(yī)院倫理委員會批準，符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》要求。

2、影像學分析

入院和復查時CT掃描均以OM線為基線進行掃描。通過圖像存檔和通信系統(tǒng)采集圖像，并保存為DICOM格式。記錄每位患者顱腦CT檢查的時間以及血腫周邊密度的改變。由不了解患者臨床資料且有主任醫(yī)師職稱的3位影像學醫(yī)生獨立評估所有的CT影像。如存在分歧的需經(jīng)協(xié)商后解決。

入院后每天復查顱腦CT，檢查時間是發(fā)病后1、3、24、72 h以后，觀察顱腦CT圖像中是否出現(xiàn)“層析征”。本研究中層析征定義：（1）CT顯示在腦內(nèi)血腫范圍內(nèi)，亞高密度區(qū)位于高密度區(qū)的周邊（圖1A、圖1B、圖1C）；（2）亞高密度區(qū)在發(fā)病后首次CT檢查時未出現(xiàn)或不明顯（圖1A），復查CT時顯示亞高密度區(qū)逐漸明顯（圖1B、圖1C），甚至有些演變?yōu)榈兔芏葏^(qū)（圖1D）。

3、治療方法

層析征陽性的患者，血腫穩(wěn)定，不論鉆孔引流術還是開顱血腫清除術，術后再出血概率低，由于穿刺引流術創(chuàng)傷小、恢復快，故優(yōu)先選擇穿刺引流術。層析征陰性的患者，血腫欠穩(wěn)定，為減少術后再出血的概率，可優(yōu)選開顱血腫清除術，但術后并發(fā)癥較多；亦可選擇創(chuàng)傷小、恢復快的穿刺引流術。

本研究中層析征陽性患者（154例），采用鉆孔引流術治療123例，開顱血腫清除術治療20例，保守治療11例。層析征陰性患者（67例），采用鉆孔引流術治療37例，開顱血腫清除術治療20例，保守治療10例。

4、患者血腫是否穩(wěn)定和預后的評估

入院后每天復查顱腦CT，檢查時間是發(fā)病后1、3、24、72 h，采用多田公式計算血腫體積，血腫擴大定義為CT圖像中血腫體積增加3%或增加6 ml以上，否則為血腫穩(wěn)定。治療后半個月，隨訪患者肢體肌力恢復情況、失語恢復情況來判斷預后。肌力3級以上、無失語者為預后良好。

5、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以［M（Q1，Q3）］表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、出現(xiàn)層析征與未出現(xiàn)層析征患者臨床資料的比較

221例患者從發(fā)病到首次CT掃描時間為［2.5（1.0，3.0）］h；首次CT掃描顯示的腦血腫體積為［25（10，35）］ml。

154例出現(xiàn)層析征患者，采用鉆孔引流術治療123例（圖1D、圖1E、圖1F），術后肢體癱瘓未恢復14例，失語未恢復9例；開顱血腫清除術治療20例，術后再出血9例，術后肢體癱瘓未恢復5例，失語未恢復1例；保守治療11例，治療后血腫擴大2例。67例未出現(xiàn)層析征陰性患者，其中采用鉆孔引流術治療37例，術后再出血6例，術后肢體癱瘓未恢復5例，失語未恢復3例；開顱血腫清除術治療20例，術后肢體癱瘓未恢復10例，失語未恢復4例；保守治療10例，其中2例發(fā)生血腫擴大，肢體癱瘓未恢復7例，失語未恢復1例。

入院后72 h內(nèi)出現(xiàn)層析征患者154例，未出現(xiàn)層析征患者67例。兩組入院時年齡、飲酒史、合并高血壓病者所占比例、收縮壓和GCS評分、首次CT掃描顯示的血腫體積比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組高血壓性腦出血患者的臨床資料比較

2、出現(xiàn)層析征與未出現(xiàn)層析征患者血腫穩(wěn)定性和預后的比較

出現(xiàn)層析征組患者中血腫穩(wěn)定143例，血腫擴大11例；未出現(xiàn)層析征組患者中血腫穩(wěn)定51例，血腫擴大16例。出現(xiàn)層析征組患者中預后良好135例，預后不良19例；未出現(xiàn)層析征組患者中預后良好45例，預后不良22例。與未出現(xiàn)層析征患者比較，出現(xiàn)層析征患者中血腫穩(wěn)定、預后良好者所占比例較高，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=12.196、12.983，均P＜0.001）。

3、典型病例

患者男，41歲，以“突發(fā)言語不利伴右側肢體活動不靈約1 h”為主訴入院。血壓：185/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），嗜睡，失語，右側上肢肌力0級，右側下肢肌力2級，病理反射陽性。輔助檢查：顱腦CT示左側基底節(jié)區(qū)腦出血，量約35 ml，左側側腦室受壓變窄，中線輕度右移。復查CT顯示血腫周圍逐漸出現(xiàn)亞高、低密度區(qū)，呈現(xiàn)層析征，考慮血腫相對穩(wěn)定，給予經(jīng)額部穿刺引流術，引流管遠端（帶有側孔）置于血腫的高密度區(qū)與低密度區(qū)之間。引流42 h后，血腫內(nèi)低密度區(qū)消失。具體內(nèi)容見圖1。

圖1 高血壓性腦出血患者手術前后的顱腦計算機斷層掃描（CT）[A為發(fā)病后1 h首次CT示高密度區(qū)周邊未出現(xiàn)明顯的亞高密度區(qū)或低密度區(qū)；B為發(fā)病后3 h復查CT示高密度區(qū)周邊開始出現(xiàn)亞高密度區(qū)或低密度區(qū)；C為發(fā)病后24 h后復查CT示高密度區(qū)周邊出現(xiàn)明顯的亞高密度區(qū)或低密度區(qū)；D為發(fā)病后10 d，鉆孔引流術后即刻復查CT示高密度區(qū)周邊出現(xiàn)明顯的低密度區(qū)（引流管處于高密度與低密度區(qū)之間）；E為鉆孔引流術后42 h復查CT示高密度區(qū)周邊明顯的低密度區(qū)消失；F為鉆孔引流術后4 d復查CT示腦內(nèi)血腫完全消失]

討 論

1、高血壓性腦出血患者血腫相對穩(wěn)定性的預測

20世紀90年代Murai等［6］就提出了血腫擴大的定義，即血腫量增多≥15 ml。隨后，該定義不斷地得到更新，直到2012年提出的血腫擴大定義得到了大家普遍認可。學者們的研究均將血腫擴大定義為血腫增多超過3%或血腫量增多大于6 ml［7-9］。很多腦出血患者在早期復查顱腦CT，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫似乎擴大，其實是由血腫成分及形態(tài)改變引起的，并非是再出血引起。目前，不少人認為低密度區(qū)為水腫的腦組織，但是一般情況下，腦組織是不會引流出來的，更何況能在引流后42 h內(nèi)消失，并且引流管內(nèi)未見腦組織，所以早期血腫周圍的低密度改變可基本排除腦水腫。筆者認為該低密度區(qū)為液體成分，其液體成分為血清的可能性大。術中通過引流管抽吸的初始段液體為淡黃色液體。顱腦CT提示高密度區(qū)血腫體積占全部血腫的50%，分離的全血中約50%為水，血液凝固后析出血清約占血液的50%。這些均能說明CT提示的亞高密度區(qū)或低密度區(qū)為液體成分。

綜合上述內(nèi)容，首次CT提示的高密度影為初期血凝塊，逐漸出現(xiàn)的亞高密度影或低密度影為血清。亞高密度區(qū)或低密度區(qū)占整體血腫約1/2，這與血清約占血液1/2基本相符。上述病例中，引流術后42 h，高密度區(qū)外周的低密度區(qū)消失，說明該低密度影不是腦組織水腫表現(xiàn)，而是游離液體。當CT檢查開始出現(xiàn)亞高密度區(qū)現(xiàn)象，說明血腫相對穩(wěn)定；若出現(xiàn)低密度區(qū)，說明血腫完全穩(wěn)定。

2、對確定出血點位置有重要指導意義

穿刺引流術治療腦出血，因其創(chuàng)傷小、安全、快捷、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點得到臨床越來越多的認可［10］。出現(xiàn)層析征的患者中，鉆顱血腫腔引流術123例，11例保守治療，20例開顱血腫清除術。開顱過程中發(fā)現(xiàn)高密度區(qū)位于出血點與亞高密度區(qū)或低密度區(qū)之間，出血點常見于高密度區(qū)的內(nèi)側。經(jīng)鉆孔引流術，亞高密度區(qū)或低密度區(qū)首先消失，引流后期發(fā)現(xiàn)殘留血腫位置往往是出血點。上述現(xiàn)象與人體皮膚出血類似，出血點出血后首先形成血塊，然后血塊收縮，其表層可見血清。

根據(jù)層析征提示的這一特點，術前術者對出血點有了初步判斷，在開顱清除血腫過程中更能做到心中有數(shù)，止血時更容易尋找到出血點，做到有的放矢，減少不必要的損傷。在鉆孔引流手術過程中，引流管盡量遠離出血點，謹慎引流管騷擾導致再出血；在術中抽吸血腫時，顱內(nèi)壓下降過快，增加血管壁內(nèi)外的壓力差，直接或間接導致再出血。在開顱血腫清除手術過程中，在吸除剩余的血凝塊時，若吸除困難或血凝塊與周圍組織黏連比較顯著時，該處極大可能是出血點，應謹慎吸除血腫，必要時可殘留部分血腫。

3、對高血壓性腦出血患者臨床預后的預測

高血壓性腦出血為常見病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率。有研究提出，早期血腫擴大是患者臨床癥狀加重、預后差的重要獨立危險因素［11］。相反，早期血腫處于穩(wěn)定的患者，其預后良好。前面已經(jīng)提到層析征與血腫穩(wěn)定性的相關性。本研究兩組病例中，出現(xiàn)層析征的患者中血腫穩(wěn)定及預后良好比例高，未出現(xiàn)層析征的患者中血腫穩(wěn)定及預后良好比例低。因此，一種簡捷、易行、準確的測評血腫穩(wěn)定性的指標有助于指導治療方案的選擇，例如盡早給予鉆孔引流術，清除血腫，減輕占位效應；若未出現(xiàn)層析征，應根據(jù)臨床表現(xiàn)，多次及時復查顱腦CT，謹慎發(fā)生腦內(nèi)遲發(fā)血腫。

4、層析征陽性患者的臨床治療及轉歸

層析征陽性即早期血腫比較穩(wěn)定的患者，目前臨床上治療方案可大體分為保守治療及手術治療兩大類，兩者有時單獨應用，有時又先后采用，互為補充。其中主要治療措施是控制血壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及止血藥物的應用。最新治療指南指出，高血壓性腦出血患者控制血壓的主要措施為靜脈應用起效快、短效的降壓藥物，并將收縮壓控制在180 mmHg以內(nèi)，以防再出血［12］。Rodriguez-Luna等［13］關于控制血壓與再出血的研究表明，較高的收縮壓、平均動脈壓以及較大、較快的血壓波動與再出血呈顯著相關性。因此，高血壓性腦出血患者需要嚴格管控血壓，同時給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理。當然，層析征陽性患者也需要管控血壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；此外，止血藥物可用于預防再出血，對于伴有血液病、糖尿病、肝病及需抗凝治療的患者，再出血可能性更大，還需積極治療原發(fā)病，必要時輸用血液制品，改善凝血功能。

綜上所述，層析征能為評估腦內(nèi)血腫穩(wěn)定程度提供一種客觀的影像學指標。層析征能有效地預測腦內(nèi)血腫的穩(wěn)定性，與血腫的穩(wěn)定性存在著顯著相關性，且與患者的預后情況存在一定相關性。臨床上，多次復查顱腦CT，能嚴密監(jiān)測腦內(nèi)血腫的變化，以指導醫(yī)生制定合理、有效的治療方案，盡早采取合適的手術方案清除腦內(nèi)血腫，消除占位效應，減輕血腫代謝形成的毒素對正常腦組織的損害，減輕或避免腦水腫，促進腦功能盡早恢復，提高患者的生活質量。層析征現(xiàn)象值得大家進一步研究及推廣，具有極高的臨床意義。